压疮相关的护理新进展PPT.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,主要内容,压疮的新定义,压疮的新分期,压疮的局部评估与记录,了解预防压疮的三步骤,2007NPUAP,压疮的新定义,美国全国压力溃疡顾问小组（,National Pressure ulcer Advisory Panel,）,1989NPUAP,压疮的定义：由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死,。,2007NPUAP,压疮的新定义：指皮肤或深部组织由于,压力,，,或者,压力混合剪切力,或,/,和,摩擦力,作用而发生在,骨隆突处,的,局限性,损伤。名称的演变,1950,年,“,褥疮,”,（,bedsores,）,“,压疮,”,或,“,压力性溃疡,”,Pressure ulcer,9.3kpa,压力下持续受压,2h,以上,组织永久性损伤,压疮概况,有文献报道,一般医院压疮的发生率为,2.5%,8.8%,高达,11.6%,。脊髓损伤患者的发生率在,25%,85%,且,8%,与死亡有关。,老年住院患者,发生率为,10%-25%,.,一直是基础护理工作中的重中之重，它是评价护理工作质量的重要指标，同时也是护理学领域中的难题。,压疮的分期,NPUAP1989,压疮分期,NPUAP2007,压疮分期,NPUAP1989,压疮分期,期：皮肤完整且出现发红区，在受压发红区以手指下压，颜色不会变白。,期：皮肤损伤在表皮或真皮，溃疡呈浅表性。,临床上可见表皮擦伤、水泡、浅的火山口状伤口。,期：伤口侵入皮下组织，但尚未侵犯筋膜。,临床上可见深的火山口状伤口，且已侵蚀周围邻近组织。,期：组织完全被破坏或坏死至肌肉层、骨骼及支持性结构（如肌腱、关节囊等）,可疑的深部组织损,皮下软组织受到压力或剪切力的损害，,局部皮肤完整,但可出现,颜色改变,如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。,与周围组织比较,，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。,在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测。,厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。,足跟部是常见的部位。,这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露。,可疑的深部组织损伤患者照片,期,(Stage),在骨隆突处的,皮肤完整,伴有,压之不褪色,的,局限性红斑。,受损部位与周围相邻组织比较，有,疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉,期,(Stage),患者照片,期,(Stage),表皮及部分真皮组织缺失,表现为一个浅的开放性溃疡伴有粉红色的伤口创面无腐肉,也可能是一个完整的或破裂的水疱,期压疮组织剖面图和患者照片,期,(Stage),全层皮肤组织缺失,可见,皮下脂肪暴露,，但骨头、肌腱、肌肉未外露,有腐肉,存在,期压疮的组织剖面图和患者照片,期Stage),全层组织缺失,伴有,骨、肌腱或肌肉外露,伤口创面的某些部位有腐肉,压疮可能需要,一年,以上才能痊愈，痊愈后该处仍是压疮高危部位,期压疮的组织剖面图和患者照片,不明确分期,(Unstageable),全层组织缺失,溃疡底部,有腐肉覆盖,（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）,不明确分期的患者照片,伤口的评估,整体评估：年龄、潜在性疾病、血液循环系统功能营养状况、肥胖、感觉性或运动性障碍性疾病、心理状态、全身用药情况,局部评估,:,伤口所在的位置、组织损伤程度、所处阶段、大小、有无潜行、窦道、伤口基底组织、渗液、气味、边缘及周围皮肤、感染情况及疼痛。,伤口的局部评估,1.,解剖部位,2.,分期,3.,伤口的大小,4.,伤口基底颜色,5.,渗出液的量及性状,6.,伤口周围皮肤状况,7.,伤口边缘,8.,气味,9.,感染？,10.,疼痛？,伤口的大小,长：伤口长度的测量应 与身体的,长轴平行,。,(cm),头,脚,长,伤口的大小,宽：伤口宽度的测量应与身体的,长轴垂直,。,(cm),头,脚,宽,伤口的局部评估,潜行：在评估伤口时，需要探测有无肉眼看不到的深组织被破坏后形成的伤口的潜行。,通常外表可见边缘有内卷、周围组织有炎症反应。,9h,3h,6h,潜行,直径,12h,顺时针方向,根据伤口基底颜色,将压疮的愈合过程分为,3,种,R,（Red,）,-,红色伤口（,%,）,Y,（,Yellow,）,-,黄色伤口（,%,）,B,（,Black,）,-,黑色伤口（,%,）,渗出液的量及性状,伤口渗出液量：无渗出、少量、中量及大量渗出。无渗出指：,24,小时更换的纱布干燥。少量渗出指：渗出量少于,5ml/24h,每天更换,1,块纱布。中量渗出指：渗出量在,5-10ml/24h,每天至少需要,1,块纱布但不超过,3,块纱布。大量渗出指：渗出量超过,10ml/24h,每天需要,3,块或更多纱布。,渗出液的性状及气味,性状：分为血清性、血性、浆液性及脓性渗液四种。,血清性渗液清亮透明，主要成分为血清。,血性渗液通常为红色，主要成分为红细胞。,浆液性渗液为淡红色清亮液体，主要成分为红细胞。,脓性渗出液为黄绿色粘稠液体，主要成分是白细胞吞噬后的残留物及微生物。,气味：,只有脓性渗出液因伤口感染而产生臭味,。,记录,压疮的部位，大小，分度，组织形态，气味，渗出液量，潜行，有无存在感染。周围皮肤情况，病人一般情况及基础疾病都需要做记录。,发生压疮的危险人群,老年人,神经系统疾病者,身体衰弱者、营养不佳,肥胖,水肿病人,疼痛病人,石膏固定病人,大小便失禁病人,发热病人,使用镇静剂的病人,压疮的影响因素,内在因素,外在因素,诱发因素,年龄、营养、疾病,压力、剪切力和摩擦力、潮湿等,坐、卧的姿势，移动病人的技术，,大小便失禁，个体的社会状态和吸烟等,压疮的三力作用,垂直,压力,剪切力,摩擦力,垂直,压力,剪切力,摩擦力,造成皮肤缺血性损害,损伤深层的皮肤,损伤表皮,压疮危险因素的评估,如果事先做一个压疮发生危险因素评估，如果存在危险因素而不采取措施的病人,100%,会发生,PU,；采取措施的只有,38.2%,会发生,PU,。,已发生的,PU,中,95%,是可以预防的，而,5%,则属于不可避免的。,研究表明，应用压疮危险因素评估量表（,RAS,）,RAS,是简便的最具预测能力的方法。,压疮危险因素评估量表（,RAS,）的应用,Braden Scale,评分表,Norton Scale,评分表,Waterlow Scale,评分表Braden,（布雷登）压疮危险因素评估表,Norton Scale,评分表（,1962,年）,项目,4,分,3,分,2,分,1,分,身体状况,良好,尚好,虚弱,非常差,精神状况,灵活的,冷漠的,混乱的,麻木的,活动力,自由活动,需协助,约束在轮椅上,卧床不起,移动力,完全自主,有些限制,非常限制,难以移动,失禁,无,偶尔,经常（尿）,双重失禁,分数：,5-20,分，中度危险：,12-14,分；高度危险：,12,分以下,Norton(,诺顿,),压疮危险因素评估表,Waterlow Scale,评分表（,1988,年）,类别,内容,分数,类别,内容,分数,恶液质,8,中等,0,心衰,5,体型体重,超过中等,1,组织营养不良,外周血管病,5,与身高,肥胖,2,贫血,2,低于中等,3,抽烟,1,健康,0,男,1,皮薄,1,女,2,皮肤类型,干燥,1,性别和年龄,14-49,1,和可见面积,水肿,1,50-64,2,潮湿,1,65-74,3,颜色差,2,75-80,4,裂开,/,红斑,3,81,5,完全,0,中等,0,烦躁不安,1,差,1,冷漠的,2,鼻饲,2,运动性,限制的,3,食欲,流质,2,迟钝,4,禁食,3,固定,5,厌食,3,完全控制,0,控便能力,偶失禁,1,大手术,/,创伤,腰以下,/,脊椎,5,尿,/,大便失禁,2,手术时间,2h,5,大小便失禁,3,营养缺乏,糖尿病截瘫,4,6,药物治疗,类固醇细胞毒性药,大剂量消炎药,4,评价值,危险：,10,分,高度危险：,15,分,非常危险：,20,分,七勤,勤观察,勤翻身,勤按摩,勤擦洗,勤更换,勤整理,勤交班,如何预防压疮,减轻压力：解除压迫是预防压疮的主要原则，又是治疗压疮的先决条件。尽管各种坐垫、床垫及支具不断改进，各种翻身床、气垫床的应用取得较好的效果。,减少摩擦力和剪力：翻身或移动患者时忌拖，拉，拽，扯，可先放低床头，保持床面平整。,缓解压力,应用各种减压方法及设备。,各种敷料应用技巧,各种敷料应用技巧,足跟压红的治疗,足跟保护法,现代护理的发展方向,防治结合,“,预防压疮发生”被认为是最经济的压疮护理的手段,预防胜于治疗,4,请多指导！,