喉Ca查房演稿.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,查房时间：201,4,年,6,月,4,日,查房对象：,高峰 40床 男 45岁,诊 断：,喉鳞状细胞癌术后放化疗后复发,入院患者护理评估单,姓名：,高峰,性别：,男,年龄：,45岁,科别：耳 床号：,40床,住院号：,1172694,入院日期：,201,4,年,5,月,12,日 1,0,时,10,分,入院方式：步行 扶入 轮椅 平车 抱入,入院诊断：,喉鳞状细胞癌术后放化疗后复发,过 敏 史：无 有,意 识:清醒 嗜睡 意识模糊 昏迷,语言能力：正常 沟通障碍 失语,视 力：正常 异常 听 力：正常 异常,嗜 好：吸烟 饮酒 管 路：无 有 名称,疼 痛：无 有 部位,自理能力：完全自理 部分依赖 完全依赖,心理状态：稳定焦虑 紧张 恐惧 其它,营养状况：良好 一般 差,既 往 史：高血压 心脏病 糖尿病 脑血管病 手术史 精神病 其它,皮 肤：完好 水肿,2014年5月12日 10：10分,病员因“喉鳞状细胞癌术后8+月”入院，步入病房，气导管在位通畅，痰液稀薄，能自行咳出。病员8+月前，患者因“声带息肉术后5天病检提示喉Ca于2013年8月16日入院，于2013年8月19日局麻气管切开+全麻喉裂开+声带扩大切除+口腔修复膜修复术，手术顺利，于2013年8月30日出院。2013年10月15日再次入院放化疗，放化疗后骨髓抑制，白细胞低，于2013年12月25日出院。,专科查体：生命体征正常，一般状况可，心肺腹未见明显异常，残喉腔直径约0.9cm，表面粘膜充血肿胀不平，左侧室带及会厌喉面根部可见溃疡样新生物生长，表面坏死，边界不清，质脆，易出血。,T:3,7,C P:,88,次/分 R:20次/分,BP:,123/78,mmHg SPO2:,98,%,跌倒/坠床评分：,0,分,压疮评分：2,3,分,MEWS评分：1分,导管评分:2分,自理能力评分：100分,护理诊断 焦虑 与多次手术及术后复发有关,护理目标 采取有效的方法应对焦虑，焦虑感减轻或消失。,护理措施 1.针对病人对疾病和手术的焦虑，耐心做好病人的心理护,理，鼓励病人战胜疾病的信心。,2.介绍同种病例术后恢复期的病人情况，使其减轻焦虑感。,3.充分做好术前准备，使手术能顺利进行。,护理评价 病员能正确对待自己的病情，焦虑感有所减轻。,2014年5月13日 9：30分,病员定于5月14日在全麻下行左侧颈部淋巴结清扫+喉部鳞状细胞癌切除+环舌固定术。,术前准备：查尿常规、肝肾功、凝血全套、血常规、输血全套、心电图、胸片未见明显异常。,2014年5月14日 17：00分,病员在全麻下行左侧颈部淋巴结清扫+右侧颈部探查+全喉切除术+咽成形术，全麻清醒，伤口敷料少许血染，无明显皮下气肿，气管导管、尿管、血浆引流管、胃管在位通畅，受压皮肤完好，行胃肠减压。吸痰，量多易吸，有少量血性分泌物。,T:,37,C P:,95,次/分 R:,20,次/分,BP:,156,/,83,mmHg SPO2:,93,%,跌倒/坠床评分：,35,分,压疮评分：,15,分,MEWS评分：1分,导管风险评分：,8,分,自理能力评分：45分,护理诊断 语言沟通障碍 与喉切除有关。,护理目标 能够用其他方法有效交流。,护理措施 1、术后可使用写字板、笔或纸。,2、主动关心病人，满足其需要。,3、鼓励病人与医护人员及家属交流，给予病人足够的交流时间，表示耐心和理解。,护理评价 2014年5月21日 病员能够有效交流。,护理诊断 有感染的危险 与皮肤完整性受损，切口经常被痰液污染，机体 抵抗力下降有关。,护理目标 病员切口愈合好，无感染发生。,护理措施 1、注意观察体温变化。,2、换药或吸痰注意无菌操作。,3、每日消毒气管导管。,4、开纱潮湿或污染后及时更换。,5、负压引流管保持有效通畅，防止死腔形成。,6、一周内不做吞咽动作，嘱病人有唾液及口腔分泌物及时吐出。,7、遵医嘱使用抗生素。,护理评价 2014年5月21日 病员切口感染。,2014年5月15日 9：00分,病员呼吸道通畅，诉咽喉部疼痛，面颊部肿胀明显，伤口敷料陈旧性血染，气管导管、血浆引流管、胃管在位通畅在位通畅，引流出血性分泌物约20ml，遵医嘱拔除尿管，予以鼻饲流质饮食。,T:36 C P:,112,次/分 R:,18,次/分,BP:,161/91,mmHg SPO2:,98,%,压疮评分：,20,分,MEWS评分：,2,分,导管风险评分：,6,分,自理能力评分：70分,护理诊断 疼痛 与手术引起局部组织机械性损伤及伤口加压包扎有关,护理目标 自诉疼痛减轻或消失,护理措施 1、保持头颈前倾前屈位休息，减轻颈部切口张力。,2、教会病员起床时保护头部的方法。,3、遵医嘱使用止痛药。,4、防止剧烈咳嗽加剧切口疼痛。,5、心理安慰，告知病员疼痛的原因及持续时间。,护理评价 2014年5月18日 病员诉咽喉部稍有疼痛，较前明显减轻。,2014年5月17日 17：44分,病员呼吸道通畅，诉咽喉部疼痛减轻，面颊部肿胀明显，触之较硬，有疼痛感，下颌红肿，上眼睫、下眼睫肿胀明显，伤口敷料陈旧性血染，气管导管下方有血性分泌物渗出，予以颈部换药，气管导管、血浆引流管、胃管在位通畅。,5月16日血常规：白细胞数11.87*109/L,中性粒细胞数9.01*109/L，L：0.026；pct：0.49。K:3.44mmol/L.降钙素原：0.49Ng/ml。予以补钾治疗。,T:3,7.6,C P:,107,次/分 R:,20,次/分,BP:,130/75,mmHg SPO2:,98,%,护理诊断 切口感染 与切口经常被痰液污染，机体抵抗力下降有关。,护理目标 病员感染得到控制护理措施 1、注意观察体温变化。,2、换药或吸痰注意无菌操作。,3、每日消毒气管导管。,4、开纱潮湿或污染后及时更换。,5、负压引流管保持有效通畅，防止死腔形成。,6、根据药敏试验，遵医嘱使用抗生素。,护理评价 2014年5月21日 病员感染得到控制。,2014年5月21日 15：00分,病员呼吸道通畅，诉咽喉部疼痛减轻，面颊部肿胀明显，伤口敷料少许血染，气管导管、胃管、血浆引流管在位畅，切口稍红肿，右侧颈部切口可见少许脓液流出，予以拆除流脓处缝线，彻底消毒清洗。,血常规：WBC:7.75*109/L（正常）,NEU-R 0.849，HGB 124g/L、PLT 239*109/L。肝肾功Urea 3.96mmol/L，AST:18U/L,ALT 23U/L,TBIL 18.4 umol/L,K:4.04mmol/L，降钙素原 0.11Ng/ml.前白蛋白：90mg/L。停用拉氧头孢，根据脓液送细菌培养及药物敏感试验，改用倍能抗炎。,护理诊断 营养失调：低于机体需要量 与术后机体消耗过大及不能经口进食 有关。,护理目标 营养状态得到改善,护理措施 1、鼻饲给予高热量、高营养的要素饮食进行管胃。,2、遵医嘱静脉给予营养液输入。,3、做好口腔护理，增加病人食欲。,护理评价：5月28日 病员营养状态较前有所改善,2014年5月23日 9：53分,病员呼吸道通畅，诉咽喉部稍有疼痛，气导管切口周围皮肤红肿消退，右侧颈部切口未见脓液流出，气导管、胃管在位通畅，予以拔除血浆引流管。解黄色稀大便2次，予以金双歧对症治疗。,T:,36.8,C P:,96,次/分 R:,20,次/分,BP:,115,/,68,mmHg,跌倒/坠床评分：,15,分,压疮评分：,20,分,MEWS评分：1分,导管风险评分：,4,分,自理能力评分：80分,护理诊断 腹泻 与调整抗生素用药引起肠道菌群失调有关。,护理目标 病人的腹泻及其引起的不适消失。,护理措施 1、观察病员排便情况。,2、鼻饲饮食以半流质及流质为主，避免生冷及刺激性食物。,3、遵医嘱用药。,4、保持肛周皮肤清洁干燥。,5、予以心理安慰。,护理评价 2014年5月26日 病员腹泻消失。,护理诊断 有体液不足的危险 与肠道菌群失调引起的腹泻有关。,护理目标 保证机体所需水分、电解质、营养素的摄入。,护理措施 1、严密监测病员生命体征、神志、尿量的变化，有无脱水表现。,2、定期复查电解质。,3、遵医嘱补充液体量。,4、加强营养的摄入。,护理评价 2014年5月27日 机体获得大部分的热量、水、电解质和各种营养 物质。,2014年5月28日 15：30分,病员呼吸道通畅，未诉咽喉部疼痛，气导管切口周围皮肤红肿消退，颈部切口未见脓液流出，气导管、胃管在位通畅，大便正常，未解黄色稀大便。,血常规：WBC:5.680*109/L（正常）,NEU-R（中性粒细胞率）0.818，HGB 101g/L、PLT 326*109/L。肝肾功：Urea 2.93mmol/L，AST:22U/L,ALT14U/L,TBIL 8umol/L,K:4.26mmol/L，前白蛋白：170mg/L。,2014年5月30日 9:00分,病员神清合作，气管导管、胃管在位通畅，敷料清洁干燥，切口红肿消退，颈部伤口无明显疼痛，颈部稍有肿胀，定于今日出院。,出院指导：1.教会病人家属清洗、消毒气管内导管的方法。,2.外出或沐浴时保护造瘘口，外出用纱布遮住气管造口处，防止异物吸入。,3.洗澡时注意勿将气导管内进水。,4.注意锻炼身体，增强抵抗力，避免去人多的地方，预防感冒，避免剧烈运动，不可进行水上运动。,5.加强营养，多进食高蛋白、高热量、富含维生素和纤维素的食物，禁烟酒和刺激性食物，保持大便通畅。,6.定期门诊随访，一月内每两周一次，三月内每月一次，一年内每三月一次，一年后每半年一次。,O(_)O谢谢,