围手术期评估-苏州幻灯片.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,具体目标,理解在非心脏手术的“心脏间隙”,.,对术前应用指南评价,.,这仅适用于非心脏手术术前评估和管理,.,它并不是诊断,/,检查某种疾病,.,建议分级,ESC guideline 2009,建议分级,定义,一类,证据和,/,或共同协议：一个给定的治疗或手术是有利的、有效的,二类,与之相冲突的证据和,/,或共同协议关于一个给定的治疗或手术是有利的有用的、有效的,二类（,a,）,有力的证据支持,/,意见是有用的、有效的,二类（,b,）,有用性有效性没有被证据,/,意见所确定,三类,一个给定的治疗或手术在有些病例情况没有效果甚至有害,证据级别,ESC guideline 2009,证据等级,A,数据来源于多个临床随机实验或是统计分析。,证据等级,B,数据来源于单个临床随机实验或是大量非随机研究。,证据等级,C,专家们的意见结果和,/,或少量研究，以往的研究，挂号者。,为什么要对患者进行术前评估,?,确定在围术期有心脏并发症危险的患者,:,心肌梗死,心律失常,慢性心力衰竭,干预并降低心脏疾病风险,在美国,术前的评价估计耗资,37,亿美元,/,年,现状和数据,在美国每年有,3300,万名患者接受外科手术，其中有,800,万的患者已知有心律失常疾病或者是其他的危险因素。这其中将会有,100,万的病人在围术期发生心脏并发症，,而这些将造成,200,亿美元,/,年的额外医院或长期护理成本。,在围术期发生心肌梗死总体风险,50,000(0.15%),然而,如果有心肌梗死病史将会升高至大约,6%,危险高峰通常在围术期,72,小时内,大多数心肌梗死病人被检测是在,24,小时内,1977,戈德曼,标准,分值,病史,年龄,70,5,过去,6,个月内发生心肌梗死,10,体检,第三心音或颈静脉怒张,11,主动脉狭窄,3,心电图检查,非窦性心律或房早,7,室性期前收缩每分钟,5,任何时候,7,总体情况,低氧,肾衰,肝功能异常,3,手术,腹腔，主动脉瓣，胸腔,3,急诊,4,总计,53,手术风险,高,(5%),中,(5%),低,(100mmHg,。,他汀类药物的建议,ESC guideline 2009,他汀类药物的建议,高风险手术建议手术前,30,天或至少,1,周开始他汀类药物的治疗,建议他汀类药物围术期继续使用,ACEI,类药物的建议,ESC guideline 2009,左室收缩功能障碍的病人接受非心脏手术推荐继续使用,ACEI,类药物,左室收缩功能障碍的病人接受高风险手术推荐继续使用,ACEI,类药物,左室收缩功能障碍的病人接受低中风险手术可以考虑使用,ACEI,类药物,高血压病人接受非心脏手术应该考虑暂时停用,ACEI,类药物,硝酸甘油药物的建议,ESC guideline 2009,围术期应该考虑用硝酸甘油避免心肌缺血,钙通道阻滞剂药物的建议,ESC guideline 2009,变异型心绞痛的病人在接受非心脏手术建议继续使用钙通道阻滞剂,接受非心脏手术并有,-,受体阻滞剂禁忌的病人可考虑使用钙通道阻滞剂降低心率如地尔硫卓,不建议常规使用钙通道阻滞剂来减少围术期心血管风险,2,受体激动剂药物的建议,ESC guideline 2009,2,受体激动剂可以考虑用来减少心血管手术病人围术期的风险,利尿剂药物的建议,ESC guideline 2009,术前建议纠正电解质紊乱,建议高血压病人手术当日停用少剂量的利尿剂药物必要的时候可恢复口服,建议心衰病人继续使用利尿剂直至手术当日，围术期继续静脉给药，必要时可以继续口服,让我们一起来看看一些临床病例的情况,案例,1,74,岁男性,既往有跛行和接受胰岛素治疗的,2,型糖尿病病史患者,慢性肾功能不全,(Cr=2.1,毫克,/,分升,),接受髂股静脉取栓。他告诉你他最近感到胸痛,上楼到他的卧室去就感觉呼吸短促。,最合适的建议,(,案例,1),1.,在接受外科手术之前病人应该有一个血管抗张压力测试,(,多巴酚丁胺,运动,或血管造影）,2.,病人需要一个心血管导管植入才能对其完整的评价,3.,如果手术当日的心电图,(ECG),与六个月来无改变则可进行手术,4.,开始用阻滞剂并计划手术,5.,进行,手术,案例,260,岁中国籍男子，有吸烟史，糖尿病控制不佳合并高胆固醇血症准备行切口疝修补。,病人主诉能爬,2,层楼梯。血糖水平在,130,至,290 mg/dL,范围,.,心率,82,次,/,分,血压,138/90 mm Hg.,最合适的建议,(,案例,2),1.,计划手术,2.,做一个血管抗张压力测试,(,多巴酚丁胺,运动,或血管造影）,3.,开始干预性使用降压药物并且使用适当的阻滞剂控制心率之后才能手术,4.,检查血红糖化蛋白评估血糖的控制,5.,病人需做,ECG,检查才能完整评估,案例,3,74,岁的白人男性,且有,50,年吸烟史和长期憩室炎。,.,2,个月前有心肌梗死病史,现在开始康复。如今能每天走至少,15,分钟，跑步机能跑平均,4,英里每小时。,你现在需要给这个病人术前评估,行肠切除手术,最合适的建议,(,案例,3),1.,计划手术,2.,在手术之前做一个血管抗张压力测试,(,多巴酚丁胺,运动,或血管造影）,3.,心肌梗死发生后，手术必须延迟至少三个月,4.,延长手术至少,6,个月,直到心肌梗死病人恢复,5.,需要,ECG,检查和肺功能检查才能完整评估,案例,4,72,岁的老人长期,2,型糖尿病病史合并有视网膜病变和糖尿病型肾病,.,他能自己穿衣服,自己刷牙齿但是平时很少活动,.,术前肌酐水平是,2.3,毫克每分升,.,他最近被诊断为结肠癌并行肠切除术,.,现在需要对其术前评估,心率,82,次,/,分,.,最合适的建议,(,案例,4),1.,进行手术,同时需要一个血管抗张测试，不改变原围手术期计划,2.,使用适当的阻滞剂来控制心率,3.,病人还应该做一个二维超声心动图,4.,需要,ECG,检查完整评估,5.,进手术室之前血管抗张试验室绝对必要的,案例,5,78,岁的男子有高血压病史,2,型糖尿病病史,跛行。周围血管疾病，表现为腹部肿块。腹部断层现象显示出,5.6,厘米腹主动脉瘤,.,病人血压为,158/80mmHg.,最合适的建议,(,案例,5),1.,进行手术,同时需要一个血管抗张测试，不改变原围手术期计划,2.,需要,ECG,检查完整评估,3.,控制血压至,BP 140/70 mm Hg,4.,心内科会诊,5.,进手术室之前血管抗张试验室绝对必要的,案例,6,78,岁的男子有高血压病史和吸烟史准备行胆囊切除术。一年前,ECG,显示非特异性,ST,段改变,但没有心肌梗死病史,.,病人的血压为,165/94 mm Hg.,最合适的建议,(,案例,6),1.,进行计划手术,2.,在手术之前做一个血管抗张压力测试,(,多巴酚丁胺,运动,或血管造影）,3.,需要,ECG,检查完整评估,4.,控制血压,70,5,过去,6,个月内发生心肌梗死,10,体检,第三心音或颈静脉怒张,11,主动脉狭窄,3,心电图检查,非窦性心律或房早,7,室性期前收缩每分钟,5,任何时候,7,总体情况,低氧,肾衰,肝功能异常,3,手术,腹腔，主动脉瓣，胸腔,3,急诊,4,总计,53,Lee,s,心脏风险指数,Lee TH,et al.Circulation 1999;100:10431049.,局部缺血性心脏病,充血性心衰病史,脑血管病史,胰岛素依赖型糖尿病,肌酐,2.0mg/dl,修正后的心脏风险指数,高风险手术类型,ASA,分级,1974,美国麻醉师协会（,ASA,）于麻醉前根据病人体质状况和对手术危险性进行分类，共将病人分为五级。,ASA,分级标准是：,第一级：体格健康，发育营养良好，各器官功能正常。,第二级：除外科疾病外，有轻度并存病，功能代偿健全。,第三级：并存病情严重，体力活动受限，但尚能应付日常活动。,第四级：并存病严重，丧失日常活动能力，经常面临生命威胁。,第五级：无论手术与否，生命难以维持,24,小时的濒死病人。,急诊手术：需在手术分级后加（,E,）即可,Dripps RD et al.JAMA,178;261-66,1961,ESC guideline 2009,建议临床风险指标被用于术后危险分层,建议使用李氏,6,种指数模型应用不同的变量评估围手术期心脏危险,心脏风险的分层建议,/,陈述,ACC/AHA,指南,对于,非心脏手术围手术期心血管评价,的指南,出版与,1996,更新于,2002,2007,2009,欧洲指南,:2009,过去的,25,年里研究小组做过很多次研究,没有前瞻性验证,网址,:,www.acc.org,代谢,(Mets),活动,Mets,生活自理,.,吃,穿和上厕所,?,1,在屋里或户外走动,?,2,走一个街区或能走,每小时,2-3,英里数？,3,在家里做轻活儿像除尘或洗盘子吗,?,4,爬一陡峭的楼梯或走上坡,?,5,走在平坦的地面在,4-6,英里,(6.4-9.6,公里,)?,6,能走一个短的距离吗,?,7,在家里干重活像擦洗地板或提升,/,移动家具吗,?,8,参与适度的运动如高尔夫球、保龄球、跳舞或双打或者投掷棒球或是美式足球。,9,参加剧烈运动如游泳,单打网球、篮球、足球或滑雪。,10,PCI/CABG,冠状动脉重建术治疗前选择血管外科,McFalls et al.,N Engl J Med,2004;351:2795-2804,目标,:,有益于心血管,(CABG=41%,PCI=59%,）,主要目的,:,长期死亡率,Revasc,258,No Revasc,252,血管手术,225(87%),10,例死亡,18,拒绝手术,5,体征严重,237(94%),1,死亡,(S/P Urgent CABG),9,拒绝,5,体征一般,手术时机,(,中等,),54,天,48,天后,-CABG,41,天 后,-PCI,18,天,CARP,结果,Revasc,(n=225),No revasc,(n=237)术前死亡,10,1,术后,30,天,7(3%),8(3.4%),心肌梗死,:,心肌酶谱和,ECG,26(12%),19(8%),34(14%),20(8.4%),长期生存率,(2.7,年后,),70(22%),67(23%),No difference when comparing assigned vs received treatment.,手术前心血管准备,?,建议等级,1,稳定性心绞痛患者合并左主冠状动脉狭窄,非心脏手术前推荐,行,冠状动脉重建术,。,(,证据级别,A),稳定性心绞痛患者合并,3支血管病变,，射血分数小于,0.50,或行无创性检查出心肌缺血,非心脏手术前推荐,行,冠状动脉重建术,。,(,左心室射血分数小于,0.50,。）,(,证据级别,A),冠状动脉血管重建术对稳定性心绞痛患者合并,左前降,支,显著狭窄近端非心脏手术前推荐,行,冠状动脉重建术,。,(,证据级别,A),高危患者伴不稳定型心绞痛和非,-St,段改变心肌梗死,(MI),非心脏手术前推荐,行,冠状动脉重建术,。,(,证据级别,A),急性,st,段抬高性心肌梗死,非心脏手术前推荐,行,冠状动脉重建术,。,(,证据级别,A),。,2007/2009 ACCF/AHA,原则,需要非心脏,手术的急诊,步骤,1,是,进行并计划,围术期监测,&,危险分层,&,因素管理,不,步骤,2,心脏疾病,是,评估并治疗,ACCF/AHA,指南,考虑手术室,步骤,3,不,低风险手术,是,进行并计划手术,不,功能正常,(,代谢水平,4),无症状,步骤,4,不,步骤,5,3,以上,危险因素,1-2,危险因素,心血管手术,考虑检查,中等风险手术,进行计划手术 心率控制,(Class IIa,LOE B),考虑行无创检查,(Class IIb,LOE B),心血管手术,中等风险手术,没有危险因素,功能正常,(,代谢水平,4),无症状,No,3,个以上危险因素,心血管手术,考虑检查,中等风险手术,进行计划手术 心率控制,(Class IIa,LOE B),考虑行无创检查,(Class IIb,LOE B),1-2,危险因素,心血管手术,中等风险手术,没有危险因素,进行计划手术,2009,更新,紧急手术,-,进行,低风险手术,-,进行,功能良好,-,进行,临床危险因素,0=,进行,1-2=,进行,+/-,心率控制,3+,中等风险,=,进行,+/-,心率,3+,心血管,=,考虑检查,手术风险,高风险,:5%,主动脉和其他主要血管手术,周围血管手术,紧急手术,特别是在老年人,长期的伴随体液流失和失血,中风险,:5%,颈动脉手术,头部和颈部手术,胸外科手术,骨科、前列腺癌手术,低风险,:1%,乳腺癌、白内障手术,内视镜、乳腺癌和体表手术,活跃心脏疾病的病人在非心脏手术前应进行评估和治疗,(I,级,证据水平,:B),ACCF/AHA 2009,不稳定冠状动脉综合征,不稳定或严重的心绞痛,最近发生的心肌梗死,失代偿性心衰（,NYHA IV;,新发的心衰）,重要的心律失常,严重血管疾病,高度房室传导阻滞,莫氏,II,型房室传导阻滞,III,度房室传导阻滞,室性心律失常,室上行心律失常,房颤,室性心动过速,严重主动脉狭窄（,1.0cm,2,）,二尖瓣狭窄,心肌梗死（,recent MI,）,心肌梗死发生在,30,天内,根据一般的定义为心肌梗死。,2007/2009 ACCF/AHA Preop PCI Update,先前的,PCI,后来的,PCI,气囊扩张血管,成形术,金属支架,药物洗脱支架,选择或延迟,非紧急外科手术,进入手术室,进入手术室,选择或延迟,非紧急外科手术,14,30-45,30,365,冠状动脉旁路移植术,3,个月后是非心脏手术的最佳时间。,ESC guideline 2009,过去,5,年里做过冠状动脉旁路移植术病人接受非心脏手术不建议推迟手术,建议非心脏手术的时机是在心脏稳定,/,无症状并在血管成形术之前,建议进行非心脏手术患者的时机应在裸金属支架置入后最少六周,最佳是预后,3,个月后,建议进行药物洗脱支架植入术后患者行非心脏手术应该,12,个月之后,行非心脏手术的患者应当考虑推迟直到最近的气囊扩张血管成形术至少,2,周后,案例分析,案例,1,74,岁男性,既往有跛行和接受胰岛素治疗的,2,型糖尿病病史患者,慢性肾功能不全,(Cr=2.1,毫克,/,分升,),接受髂股静脉取栓。他告诉你他最近感到胸痛,上楼到他的卧室去就感觉呼吸短促。,案例分析,案例,1.,心功能条件,(,相当于,ACC/AHA,原则的第二步骤,),。,2007/2009 ACCF/AHA,原则,需要非心脏,手术的急诊,步骤,1,是,进行并计划,围术期监测,&,危险分层,&,因素管理,不,步骤,2,心脏疾病,是,评估并治疗,ACCF/AHA,指南,考虑手术室,步骤,3,不,低风险手术,是,进行并计划手术,不,功能正常,(,代谢水平,4),无症状,步骤,4,不,步骤,5,3,以上,危险因素,1-2,危险因素心血管手术,考虑检查,中等风险手术,进行计划手术 心率控制,(Class IIa,LOE B),考虑行无创检查,(Class IIb,LOE B),心血管手术,中等风险手术,没有危险因素,案例,2,60,岁中国籍男子，有吸烟史，糖尿病控制不佳合并高胆固醇血症准备行切口疝修补。,病人主诉能爬,2,层楼梯。血糖水平在,130,至,290 mg/dL,范围,.,心率,82,次,/,分,血压,138/90 mm Hg.,案例分析,案例,2.,没有明显的心脏病、低风险的手术,(,相当于,ACC/AHA,原则的第三步骤,),。,2007/2009 ACCF/AHA,原则,需要非心脏,手术的急诊,步骤,1是,进行并计划,围术期监测,&,危险分层,&,因素管理,不,步骤,2,心脏疾病,是,评估并治疗,ACCF/AHA,指南,考虑手术室,步骤,3,不,低风险手术,是,进行并计划手术,不,功能正常,(,代谢水平,4),无症状,步骤,4,不,步骤,5,3,以上,危险因素,1-2,危险因素,心血管手术,考虑检查,中等风险手术,进行计划手术 心率控制,(Class IIa,LOE B),考虑行无创检查,(Class IIb,LOE B),心血管手术,中等风险手术,没有危险因素,案例,3,74,岁的白人男性,且有,50,年吸烟史和长期憩室炎。,.,2,个月前有心肌梗死病史,现在开始康复。如今能每天走至少,15,分钟，跑步机能跑平均,4,英里每小时。,你现在需要给这个病人术前评估,行肠切除手术,案例分析,案例,3.,没有明显的心脏病、,intermediate-risk,手术,良好的功能能力,有,1,个临床风险因素,(,相当于,ACC/AHA,原则第四步骤,),。,2007/2009 ACCF/AHA,原则,需要非心脏,手术的急诊,步骤,1,是,进行并计划,围术期监测,&,危险分层,&,因素管理,不,步骤,2,心脏疾病,是,评估并治疗,ACCF/AHA,指南,考虑手术室,步骤,3,不,低风险手术,是,进行并计划手术,不,功能正常,(,代谢水平,4),无症状,步骤,4,不,步骤,5,3,以上,危险因素,1-2,危险因素,心血管手术,考虑检查,中等风险手术,进行计划手术 心率控制,(Class IIa,LOE B),考虑行无创检查,(Class IIb,LOE B),心血管手术,中等风险手术,没有危险因素,案例,4,72,岁的老人长期,2,型糖尿病病史合并有视网膜病变和糖尿病型肾病,.,他能自己穿衣服,自己刷牙齿但是平时很少活动,.,术前肌酐水平是,2.3,毫克每分升,.,他最近被诊断为结肠癌并行肠切除术,.,现在需要对其术前评估,.,心率,82,次,/,分,.,案例分析,案例,4.,没有明显的心脏病、,intermediate-risk,手术,未知功能能力,有,2,个临床危险因素,(,相当于,ACC/AHA,原则第五步骤,),。,2007/2009 ACCF/AHA,原则,需要非心脏,手术的急诊,步骤,1,是,进行并计划,围术期监测,&,危险分层,&,因素管理,不,步骤,2,心脏疾病,是,评估并治疗,ACCF/AHA,指南,考虑手术室,步骤,3,不,低风险手术,是,进行并计划手术,不,功能正常,(,代谢水平,4),无症状,步骤,4,不,步骤,5,3,以上,危险因素,1-2,危险因素,心血管手术,考虑检查,中等风险手术,进行计划手术 心率控制,(Class IIa,LOE B),考虑行无创检查,(Class IIb,LOE B),心血管手术,中等风险手术,没有危险因素,案例,5,78,岁的男子有高血压病史,2,型糖尿病病史,跛行。周围血管疾病，表现为腹部肿块。腹部断层现象显示出,5.6,厘米腹主动脉瘤,.,病人血压为,158/80mmHg.,案例分析,案例,5.,没有明显的心脏病、心血管外科手术,(,有,1,或,2,个危险因素,)(,相当于,ACC/AHA,原则第五步骤,),。,2007/2009 ACCF/AHA,原则,需要非心脏,手术的急诊,步骤,1,是,进行并计划,围术期监测,&,危险分层,&,因素管理,不,步骤,2,心脏疾病,是,评估并治疗,ACCF/AHA,指南,考虑手术室,步骤,3,不,低风险手术,是,进行并计划手术,不,功能正常,(,代谢水平,4),无症状,步骤,4,不,步骤,5,3,以上,危险因素,1-2,危险因素,心血管手术,考虑检查,中等风险手术,进行计划手术 心率控制,(Class IIa,LOE B),考虑行无创检查,(Class IIb,LOE B),心血管手术,中等风险手术,没有危险因素,案例,6,78,岁的男子有高血压病史和吸烟史准备行胆囊切除术。一年前,ECG,显示非特异性,ST,段改变,但没有心肌梗死病史,.,病人的血压为,165/94 mm Hg.,案例分析,没有明显的心脏病、,intermediate-risk,手术,没有临床危险因素,(,相当于,ACC/AHA,原则的第五步骤,),。,2007/2009 ACCF/AHA,原则,需要非心脏,手术的急诊,步骤,1,是,进行并计划,围术期监测,&,危险分层,&,因素管理,不,步骤,2,心脏疾病,是,评估并治疗,ACCF/AHA,指南,考虑手术室,步骤,3,不,低风险手术,是,进行并计划手术,不,功能正常,(,代谢水平,4),无症状,步骤,4,不,步骤,5,3,以上,危险因素,1-2,危险因素,心血管手术,考虑检查,中等风险手术,进行计划手术 心率控制,(Class IIa,LOE B),考虑行无创检查,(Class IIb,LOE B),心血管手术,中等风险手术,没有危险因素,ESC guideline 2009,用哪种麻醉方法（局部性或普遍性）和用什么类型的麻醉剂都没有区别,应当考虑到胸硬膜外麻醉进行手术治疗高危心脏病患者,不推荐有肾脏和心力衰竭、心肌缺血患者及老年患者在术后使用非甾体抗炎药物和,COX-2,抑制剂用做疼痛控制,同样在病人服用利尿剂会对血液动力学不稳定,总结,ACCF/AHA:,“,最重要的主题是对于只是简单地降低手术的风险来说干预几乎是不必要的，除非这种干预对围术期无关紧要,”,慎重考虑对心率进行控制。,手术风险与检查和干预的意义都是特定的重要的。,谢谢,!,Questions?,