在指南变更过程中-CCB的地位不断巩固.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,在指南变更过程中,CCB的地位不断巩固,CCB与其他降压药比较能显著降低卒中风险,M R Law,et al.BMJ 2009;338:b1665,对,147,项随机临床试验进行荟萃分析，评估不同降压药物的心血管事件风险,卒中事件,试验数,事件数,相对风险,（,95%CI,）,相对风险,（,95%CI,）,利尿剂,vs.,其他,阻滞剂,vs.,其他,ACEI vs.,其他,ARB vs.,其他,CCB vs.,其他,1513,17,7,25,2255,2004,2951,1643,4981,0.94,（,0.82-1.09,）,1.18,（,1.03-1.36,）,1.06,（,0.94-1.20,）,0.90,（,0.71-1.13,）,0.91,（,0.84-0.98,）,特定的药物更好,0.7 1 1.4,特定的药物不好,Journal of Hypertension 2009,27:11361151,长效CCB在预防卒中方面优于ACEI与ARB,11/235,377/9048,6/663,16/828,207/2196,617/12970,ABCD,ALLHAT ace,CAMELOT ace,JMIC-B,STOP-2 ace,小计,(l-squared=0.0%,P=0.479),比较,P=0.016,CASE-J,MOSES,VALUE,小计,(l-squared=54.1.0%,P=0.113),比较,P=0.48,总体,(l-squared=25.4%,P=0.123),比较,P=0.0001,CCBs,较好,试验,0.2,0.5,2,危险比,(,95%,可信区间,),ACEI,事件,CCBs,事件,非,CCBs,1,5,ACEI,或安慰剂好,0.82(0.71,0.94),0.76(0.27,2.18),0.99(0.49,2.00),0.96(0.79,1.18),0.870.78,0.97),1.59(0.62,4.06),7/235,457/9054,8/673,16/822,215/2205,703/12989,1.29(088,1.89),1.20(0.76,1.89),0.87(0.74,1.03),0.95(0.82,1.10),0.86(0.82,0.9),47/2354,36/681,322/7649,405/10684,3505/94559,60/2349,42/671,281/7596,383/10616,278/88126,ARB,CCB与安慰剂相比可显著降低冠心病事件风险,对,147,项随机临床试验进行荟萃分析，评估不同降压药物的心血管事件风险,M R Law,et al.BMJ 2009;338:b1665,冠心病事件,试验数,事件数,相对风险,（,95%CI,）,相对风险,（,95%CI,）,利尿剂,阻滞剂,ACEI,ARB,CCB,开放药物选择,所有药物类别,11,6,21,4,22,5,64,1710,851,4083,378,2009,871,9417,0.86,（,0.75-0.98,）,0.89,（,0.78-1.02,）,0.83,（,0.78-0.89,）,0.86,（,0.53-1.40,）,0.85,（,0.78-0.92,）,0.89,（,0.78-1.01,）,0.85,（,0.81-0.89,）,药物更好,0.5 0.7 1 1.4 2,安慰剂更好,CCB,显著降低冠脉血运重建风险,Journal of Hypertension 2009,27:11361151,研究,ID OR,（,95%,）事件 事件,CCBs NCCBs,小计,安慰剂,比较,小计,利尿剂,/,阻滞剂,比较,小计,比较,总体,比较,倾向,CCBs,倾向,NCCBs,CCB,显著降低心力衰竭风险,Journal of Hypertension 2009,27:11361151,研究,ID OR,（,95%CI,）事件 事件,CCBs NCCBs,与安慰剂比,倾向,CCBs,倾向,NCCBs,小计,(,l-squared=0.0%,P=0.775,),比较,P=0.001,ACTION,CAMELOT placebo,FEVER,PREVENT,SYST-EUR,0.74(0.58,0.94)117/3825 158/3840,0.60(0.15,2.40)3/663 5/665,0.67(0.37,1.21)18/4841 27/4870,0.26(0.05,1.27)1/417 5/408,0.75(0.49,1.13)40/2398 51/2297,0.72(0.59,0.87)179/12144 246/12070,0.2,0.5,2,1,5,二氢吡啶类CCB可显著降低全因死亡风险,Journal of Hypertension 2009,27:11361151,倾向,CCBs,倾向,NCCBs,研究,ID OR,（,95%CI,）事件 事件,CCBs NCCBs,二氢吡啶类,非二氢吡啶类,小计,总体,比较,比较,比较,小计,兼顾心血管获益的长效CCB，指南和循证支持的最优选择,新指南再次肯定了,CCB,在联合治疗中的地位,新荟萃分析表明：,CCB,降低卒中、心衰和冠脉重建事件，优于其他降压药,二氢吡啶类,CCB,能显著降低全因死亡率，优于非二氢吡啶类,CCB,长效二氢吡啶类,CCB,：,更高血管选择性，更佳心血管保护,显著降低患者卒中、心梗和主要心血管事件风险，优于同类二氢吡啶,CCB心血管保护的获益公式,心血管风险的下降,=(,血压的下降,+,心血管的保护,)X,患者的依从性,患者如果不能坚持服药，整个公式等于零,提高降压治疗中患者对医嘱的依从性,依从性：指病人执行医嘱的程度。依从性不良包括三种形式：拒绝执行医嘱、部分执行医嘱、在诊疗过程中擅自中断医嘱执行,来自病人的原因：,-,患者个人对所患疾病的认知程度,-,医嘱过于复杂，病人难以理解和记忆,-,医疗措施或药物治疗的疼痛或副作用,-,以往不良的就医经历,-,经济、地理位置、社会文化环境等,-,其他：如工作受影响等因素,不遵医嘱的原因,来自医务人员的原因：,-,医患关系不良，病人对医务人员显著缺少信任,-,医生对医嘱的指导不充分,-,医务人员与病人就疾病与治疗缺乏沟通,-,操作技术不熟练，医疗措施不适当,不遵医嘱的原因,补充医务人员的行为医学知识结构,改善医患关系水平，增强病人的信任程度,提高医疗操作技术，完善治疗方案：,尽量方便易行，注意监测药物副作用等的不良影响,简化医嘱，并且指导充分：,如：图表细说，让患者复述医嘱,调整患者对疾病的不恰当认知,充分考虑患者的经济、工作、社会等干扰因素,提高患者依从性的方法,主要内容,高血压的流行病学特点,高血压的诊断与临床评估,高血压的治疗策略,提高高血压控制的最有效手段,优化降压药物的联合方案,加强高血压的社区管理,典型病例分析与点评,基层是我国高血压防治的主战场,基层医生是高血压防治的主力军,高血压人群数目庞大，三级医院难以承受,80%,的高血压患者分布在基层,基层医院，方便、快捷、易行,我国未来高血压防治，重点放在基层社区,中国高血压防治指南,2009,年基层版,高血压社区管理的内容,高血压的社区预防,高血压的社区健康教育,高血压的社区分级管理,高血压患者的自我管理,社区高血压患者的双向转诊,中国高血压防治指南,2009,年基层版,高血压的社区预防,高血压是可以预防的，“三个面对”,:,面对公众,面对高血压的危险人群，早发现、早诊断、早治疗,面对高血压患者,中国高血压防治指南,2009,年基层版,高血压的社区健康教育,目的：倡导健康的生活方式，广泛宣传高血压防治知识，提高社区人群的自我保健知识，引导社会对此的关注,多种形式：讲座、健康教育画廊、专栏、板报、广播、录像、张贴和发放健康教育材料,对易患人群（血压高值、超重、肥胖、腹型肥胖、高血压家族史、长期过量饮酒、,55,岁，长期高盐饮食）的指导和干预,宣传并积极干预危险因素，改变不良生活方式,每,6,月至少测量血压,1,次,对高血压患者的教育,坚持改善生活方式,坚持规范化药物治疗，降压达标,定期在家或去诊室测量血压,中国高血压防治指南,2009,年基层版,社区医院的,定期健康讲座,患者定期前来社区医院测量血压,高血压的社区分级管理,将低危、中危、高危患者，分为一、二、三级管理,定期随访监测随访主要指标，血压、心血管危险因素,根据不同级别，确定实验室检查的频次,中国高血压防治指南,2009,年基层版,高血压的分级管理管理级别的确定与调整,患者因高血压首诊时，进行临床评估，确定管理级别，进行相应管理,如定级有困难，请专科医师会诊，协助确定管理级别,对管理的患者进行年度评估，并确定新的管理级别,伴心脑肾疾病、糖尿病的高危患者，管理级别长期不变,伴有靶器官损害，管理级别一般不变,仅根据血压水平和,(,或,)1-2,个可改变的危险因素而定的中危及少数高危患者，管理,1,年后可按实际调整管理级别,血压长期控制好（连续,6,月），可谨慎降低管理级别,新发心脑血管病、肾病、糖尿病，及时升高管理级别,中国高血压防治指南,2009,年基层版,高血压患者的自我管理,专业人员指导下：,组织管理小组，学习防治知识,互相交流经验，提高管理效果,坚持定期测量血压,中国高血压防治指南,2009,年基层版,社区高血压患者的双向转诊,双向转诊的原则,确保患者的安全和有效治疗,减轻患者经济负担,最大限度地发挥基层医生、专科医生各自的优势,使基层、专科医院协同合作,中国高血压防治指南,2009,年基层版,社区高血压患者的双向转诊,社区,初诊,高血压转出条件：,合并严重的临床情况或靶器官损害,年轻患者且血压水平达,3,级,怀疑继发性高血压,妊娠和哺乳期妇女,可能有白大衣高血压，需要明确诊断,因诊断需要到上级医院进一步检查,中国高血压防治指南,2009,年基层版,社区高血压患者的双向转诊,社区,随诊,高血压转出条件：,按治疗方案用药,2-3,月，血压不达标,血压控制平稳者，再度血压升高并难以控制,血压波动较大，临床处理困难,随访中出现新的严重临床疾病,服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反应,高血压伴多重危险因素或靶器官损害而处理困难者,中国高血压防治指南,2009,年基层版,社区高血压患者的双向转诊,上级医院转回社区条件,高血压诊断明确,治疗方案已确定,血压及伴随的临床情况已控制稳定,中国高血压防治指南,2009,年基层版,主要内容,高血压的流行病学特点,高血压的诊断与临床评估,高血压的治疗策略,提高高血压控制的最有效手段,优化降压药物的联合方案,加强高血压的社区管理,典型病例分析与点评,28,病史,患者徐XX，男，65岁,高血压11年，不规则服用降压0号。此次因头晕而来就诊,2年前心超提示左心室肥厚，此后没有再进行过心脏检查,有高血压家族史，父亲死于心肌梗死,吸烟，高盐饮食，缺乏体力活动,29,体征,血压,156/86mmHg,，心率,70,次,/,分钟,体重,76Kg,，体重指数（,BMI,）,26,第一心音低钝，各瓣膜区未闻及病理性杂音,双肺呼吸音清晰，未及干湿罗音,腹软，无压痛或反跳痛，未及血管杂音,双下肢无浮肿,30,实验室及辅助检查,血常规、肝肾功能、血糖正常,血脂：LDL-C,：,160mg/dL HDL-C,：,45mg/dL TC:220mg/dL TG:180mg/dL,心电图检查：窦性心律，,70,次,/,分钟，,T,波改变，左室高电压,31,讨论1,患者的初步诊断是什么？（多选）,原发性高血压,继发性高血压,左心室肥厚,血脂异常,32,参考答案,患者的初步诊断是什么？（多选）,原发性高血压,继发性高血压,左心室肥厚,血脂异常,33,讨论2,该患者的高血压水平分级与危险分层为：（单选）,1,级，低危,1,级，中危,1,级，高危,2,级，高危,3,级，高危,34,参考答案,该患者的高血压水平分级与危险分层为：（单选）,1,级，低危,1,级，中危,1,级，高危,2,级，高危,3,级，高危,35,参考答案：C（1级，高危）,1,级高血压：,156/86mmHg,3,个危险因素：年龄（,55,岁）、吸烟、血脂异常（,LDL-C130mg/dL,）,糖尿病：无,靶器官损害：左心室肥厚,并存的相关疾病：无,3,个危险因素及靶器官损害，属于高危,36,讨论3,对该患者应采取的分级管理的级别为？（多选）,一级管理,二级管理,三级管理,37,参考答案,对该患者应采取的分级管理的级别为？（多选）,一级管理,二级管理,三级管理,高血压的社区分级管理,将低危、中危、,高危,患者，分为一、二、,三级管理,定期随访监测,随访主要指标，血压、心血管危险因素,根据不同级别，确定实验室检查的频次,39,讨论4,该患者应采取的改善生活方式的具体措施包括？,（多选）,低盐饮食,控制脂肪摄入,戒烟,加强锻炼，如：快走,减轻体重,40,参考答案,该患者应采取的改善生活方式的具体措施包括？,（多选）,低盐饮食,控制脂肪摄入,戒烟,加强锻炼，如：快走,减轻体重,41,讨论5,针对该患者的药物治疗方案为？（多选）,非洛地平,5mg,，一日一次,赖诺普利,5mg,，一日一次,瑞舒伐他汀,5mg,，一日一次,阿司匹林,100mg,一日一次,42,参考答案,针对该患者的药物治疗方案为？（多选）,非洛地平,5mg,，一日一次,赖诺普利,5mg,，一日一次,瑞舒伐他汀,5mg,，一日一次,阿司匹林,100mg,一日一次,43,医嘱,非洛地平5mg，一日一次,赖诺普利5mg，一日一次,瑞舒伐他汀5mg，一日一次,阿司匹林100mg,一日一次,嘱每天坚持服用药物,改善生活方式：低盐、控制脂肪摄入、减轻体重、戒烟、增强锻炼,两周后随访,定期参加社区医院的健康教育，并监测血压,谢 谢 大 家,