心电图基本知识3.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,一、束支传导阻滞的心电图,束支传导阻滞，是指在房室束支或束支以下的传导组织中，激动不能正常传导，使心室除极程序改变，则心电图发生相应的图形变化，若QRS 时限超过0.12秒，称完全性传导阻滞；若时限在0.110.12秒，则称不完全性束支传导阻滞，根据束支传导受损的部位，可分为左束支、右束支、双侧束支、左前半、左后半及小束支传导阻滞。,（一）左束支传导阻（如图6-7）,1.R,V5,顶峰圆钝、平顶切迹或呈M型。,2.QRS波0.12秒。,3.VATV,5,0.060.08秒。,4.、V,5,无q 波，少有S波V,1,呈rS或Q S型。,（二）左前分支传导阻滞（如图6-8）,1.电轴左偏，等于或负值大于一30,。,2.、avL、呈qR波，也可显Q波，较深但不增宽。,3.、aVF呈rS 波，S,S,。,(四)右束支传导阻滞(如图6-10）,1.V,1,呈SR型(R有切迹)V,5,呈RS型。,2.QRS 波时限大于0.1 0.12 秒。,3.VATV,1,0.0 60.0 8 秒。,4.S,、V,5,、V,6,宽阔、纯粗。,5.在完全右束支传导阻滞时，ORS 波时限大于或等于0.12 秒。,6.在不完全右束支传导阻滞时，QRS波时限为0.101.2秒。,7.合并有右心室肥厚时，完全性右束支传导阻滞需Rv,1,电压大于1.5 毫伏，并有显著顺钟向转位，电轴明显右偏；不完全右束支传导阻滞需Rv,1,电压大于1.0毫伏。,（五）双侧束支传导阻滞（如图6-11A）,1.右束支传导阻滞合并左前半支传导阻滞，其心电图表现为典型的右束支传导阻滞图型合并有明显电轴左偏。,2.右束支传导阻滞合并左后半束支传导阻滞，其心电图表现为典型的右束支传导阻滞图型伴电轴明显右偏，I 呈rS型，,呈qR型。,（六）室内传导阻滞,凡QRS波群时限超过0.11秒，而胸导难以确定左或右束支传导阻滞时，统称室内传导阻滞。,（七）小束支传导阻滞,凡QRS波群的时限正常，而在个别导联上出现明显的错折、波形畸形，可诊断为小束支传导阻滞二、冠心病（缺血性心脏病）的心电图,（一）慢性冠状动脉供血不足,慢性冠状动脉供血不足时，由于心肌长期缺血、可引起心室肥厚，各种传导阻滞和异位心律（室性期前收缩和心房颤动最多见），心电图表现为ST段压低，T 波平坦或倒置。缺血型S-T、T 改变有三种(如图6-12）,（1）ST段呈水平行下降，T波趋于双相。,（2）ST段呈下斜行下降，T波倒置。,（3）ST段呈弓形下降，T波呈对称性倒置，底端尖削，呈“冠状T波”。,（二）心绞痛,1.原发性S-T、T 改变，与慢性冠状动脉供血不足相似，但在心绞痛时出现为一过性改变,2.变异性心绞痛则S-T上移，易伴心律失常。,（三）急性冠状动脉供血不足,1.临床上有心绞痛持续状态，心电图未见坏死型q 波或QS型，易发展为心肌梗塞。,2.S-T 显著下降或升高，T 波双向或倒置可伴有心律失常。,3.相应导联S-T 段常出现非一致性移位，如S-T、T 呈缺血性下移，S-T,则上升。,（四）心内膜下心肌梗塞(如图6一13),1.S-T段、I、V,4,V,6,、aVL或aVF明显而持久的下降，T波负正双向或倒置。,2.S-T,aVR,上移，T,aVR,直立。,3.未见坏死型Q波或QR波型。,4.结合临床情况及一系列心电图观察才能作肯定的诊断。,（五）典型的心肌梗塞与心电图,1.特征型改变（如图6-14）,（1）坏死型的Q波（时间0.04秒，深度1/4R）。2）损伤型S-T上升，弓背向上。,（3）缺血型T波，常与S-T连合成单向曲线。,2.心肌梗塞的定位诊断（见表6-2）,3.心肌梗塞国内常用分期（见表6-3）,根据利奥、沙姆罗思（Leo Schamroth）分类，从心肌梗塞的发展过程可以分为三个主要时期（见表6-4）,必须强调，虽然每时期的典型特征易于识别，但各期之间相互移行，几乎无法认清，因此难以截然加以区分。,典型心肌梗塞发展过程见模式图6-15。,（六）心肌炎、心肌病、心包炎、肺心病及二尖瓣狭窄与心电图,1.心肌炎,（1）最常见的有P-R间期延长，其次为束支传导阻滞、期前收缩、阵发性心动过速，严重者可有度房室传导阻滞。,（2）S-T段下降，T波扁平，倒置等原发性S-T段、T波异常变化。,（3）Q-T间期延长。,（4）其病因多为风湿病、病毒及细菌感染等。,2.心肌病,（1）主要为左心室肥厚的心电图改变。,（2）原发性非特异性的S-T段、T波变化。,（3）各种类型的传导障碍或节律发生失常。,（4）可有出现类似心肌梗塞的坏死型Q波。,（5）必须结合临床进行心电图诊断。,（6）部分病因不明，部分也可在妊娠及产后发生，有心肌肥厚或心室扩大时心电图有相应的改变。,3.心包炎,（1）急性心包炎，常可见到多个导联呈现凹面向上的S-T段抬高，aVR、S-T下降。S-T段的抬高一般出现于24小时以内，而于23天内恢复至基线。如出现心包积液可见到QRS波群低电压。T波早期直立，待S-T段恢复正常时始逐渐倒置。常伴有窦性心动过速（如图6-16）。,（2）慢性心包炎，在慢性心包炎时，可见到QRS波群低电压，T波普遍低平，平坦或倒置（在aVR及V,1,可相反）。P波多增高，增宽及双峰。,4.慢性肺心病,（1）心电图诊断依据的主要条件QRS额面平均电轴90。V,1,V,3,呈QS、Qr、qr型（除外心肌梗塞）。V,1,导联R/S1，V,6,导联R/S1（有重度顺钟转）。R,V1,+S,V5,1.05毫伏。aVR导联R/S1或R/q 1。肺型P波：P波电压0.22毫伏或0.2毫伏。,（2）心电图诊断次要条件明显顺钟向转位（V,1,V,5,呈rS型）。右束支传导阻滞（完全性或不完全性）。肢体导联低电压。注：主要条件一项以上，可以认为符合肺心病，次要条件应结合其他条件综合判断。,5.二尖瓣狭窄,（1）二尖瓣型P波，特点为P,1,、aVL、V,4,、V,5,明显切迹成双峰，P0.12秒，PV,1,正负双向，P波的负向深宽。,（2）右心室肥厚或右束支传导阻滞的心电图形。,（3）晚期二尖瓣狭窄，可引起右心房肥厚，出现类似肺型P波图形。,（4）有心肌炎心电图征象。,（七）电解质紊乱及药物作用与心电图,1.低血钾症 低血钾症心电图可出现以下改变,（1）血清钾低于3.5mmol/L可出现以下心电图改变：u波增大，T波减低扁平而宽或倒置，有时可见到T波与u波融合难分辨，或u波大于T波（如图6-17）S-T段下降，但无特异性形态改变，Q-T间期延长，由于主要体现u波变化，实为Q-u间期延长。,（2）血清钾低于1.5mmol/L时，T波倒置P-R间期延长，可出现各种心律失常，如期前收缩、阵发性心动过速、房室传导阻滞、房颤或室颤。,2.低血钙症,（1）Q-T间期延长。,（2）T波直立。,3.高血钾症（如图6-18）。,（1）血清钾5.57.5mmol/L，可出现以下心电图改变：T波高耸：两侧对称，呈帐篷状，如图6-18（1）。可出现阵发性心动过速和心房纤颤。,（2）血清钾7.510mmol/L，可出现以下心电图改变：P-R间期延长。P波增宽，低平或消失。QRS增宽。R振幅降低，S波增深，S-T段压低。形成类似室性自主节律心率减慢。,（3）血清钾11mmol/L，可出现以下心电图改变：QRS波显著增宽畸形，易产生室内传导阻滞，如图6-18（2）。QRS波与T波融合，两者难以分辨，形成心室蠕动波。心室停搏或心室颤动，如图6-18（3）。,4.低血钾合并低血钙，临床常见于急性胰腺炎，硷中毒，心电图上兼有两者之特点。S-T段下降，T波低平，Q-T间期延长较单纯低血钾明显。u波变化不明显。,5.高血钾合并低血钙，常见于肾功能不全心电图上亦可出现两者之特点。S-T段平坦延长及T波高耸。,6.洋地黄类药物,（1）洋地黄作用，此种改变仅表示患者用过洋,地黄类药物，并不表示中毒，其变化程度也不与药量成正比。主要表现有以下改变：S-T段呈下垂型下移，T波低平、负正双向或倒置，称为鱼钩样改变。Q-T间期缩短。u波可较明显。,（2）洋地黄中毒，在洋地黄应用中，观察有否过量常靠心电图协助诊断，这时心电图可出现各种心律失常。常见为室性期前收缩，可呈二联律、三联律或多源性。不同程度的房室传导阻滞及阵发性心动过速，最严重时发生房颤、室颤及心脏停搏。,洋地黄药物影响S-T段、T波的演变过程（如图6-19）。,洋地黄中毒多发多源性期收缩的心电图表现（见图6-20）。,7.奎尼丁,（1）奎尼丁作用S-T下垂，T波平坦或倒置。Q-T间期延长。,（2）奎尼丁大剂量或中毒剂量P波及QRS波增宽。当奎尼丁血浓度高达7毫克/千克以上时，QRS波可增宽25%50%，此时必须停药。各种不同程度房室传导阻滞及心室停搏。交界性心律。室性异位心律。奎尼丁引起的室性异位心律。奎尼丁引起的室性异位心律有两种情况，一类与剂量无关，可能为过敏所致；一类与剂量有关，当每日剂量超过3克时，可产生Q-T间期延长，并可使原有的异位激动容易落在易激期上，产生室性心动过度，心室颤动或心室停搏。,8.普鲁卡因酰胺,（1）普鲁卡因酰胺作用：P波增宽。P-R间期延长。R-T间期延长。T波平坦或倒置。,（2）普鲁卡因中毒，可引起各种程度的房室传导阻滞，心室停搏，室性心动过速，心室颤动等。,9.苯妥英钠,苯妥英钠能减慢房传导，大剂量时可有抑制窦房结作用，其心电图改变为：T波由直立变为低平；中毒时可引起房室传导阻滞及窦性停搏。,10.心得安,心得安为肾上腺素能受体阻滞剂。它具有类似奎尼丁作用，引起心电图改变如下。,（1）减慢窦房结所发放频率，使心率减慢或窦性心动过缓，甚至窦性停搏。,（2）Q-T间期缩短（偶可延长）。,（3）P波增宽。,11.吐根硷,（1）P-R间期延长，T波平坦或倒置。,（2）R-T间期延长。,（3）中毒时可引起房室传导阻滞、期前收缩心动过速等异位心律。,