心肺复苏(2015)新指南幻灯片.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,概念,心肺复苏（,CPR,）,是对各种原因引起心脏、呼吸骤停患者所采取的急救措施,以挽救其生命。通过胸外按压形成暂时的人工循环，电击除颤转复心室颤动，促使心脏恢复自主搏动,;,人工呼吸纠正缺氧，并努力恢复自主呼吸,促进脑功能恢复。,CPR,技术是一个连贯、系统的急救技术，各个环节均应紧密连接且不间断。,包括,基本生命支持、高级生命支持、心跳骤停后处理,3,个阶段。,基础知识,心脏骤停,概念：,各种原因所致的心脏突然停止有效搏动，泵血功能突然终止，造成全身循环中断、呼吸停止和意识丧失，引起全身严重缺血缺氧，是最严重的心血管病急症，是危及人类健康、构成死亡的主要因素。,基础知识,病因,：,心脏系统：,4050%,呼吸系统：,1612%,神经系统：,1518%,消化系统：,810%,泌尿系统、运动系统：,58%,电解质、酸碱失衡、雷电击、溺水、中毒、休克：,58%,基础知识,常见原因,：,6“H”,：低血容量、低氧血症、低血糖、低体温、酸中毒、高钾血症、低钾血症,5”T”,：中毒、心脏压塞、张力性气胸、冠状动脉,肺动脉栓塞。,基础知识,发生机制：,缺血缺氧时心肌细胞,无氧代谢,高碳酸血症、高乳酸血症,-,心肌收缩力,降低室颤阈值,室颤、心脏停搏,迷走神经兴奋性增高、高血钾、低血钙,窦性心动过缓、房室传导阻滞、心脏停搏,基础知识,临床表现及体征（依次出现）,：,心音消失,大动脉搏动,消失、血压测不出,意识,突然丧失或伴有短阵抽搐,叹气样呼吸，,呼吸,停止,瞳孔散大,面色苍白兼有青紫,基础知识,（二）持续性室性心动过速,VF,（“无脉性室速”）,较少见（,2%,），但预后最好，成功率达,67%,基础知识,（三）心电,-,机械分离（“无脉搏电活动”）：,心脏有电活动而无有效的机械（泵）作用。占,30%,，多见于心泵衰竭，复苏成功率很低。,基础知识,（四）心脏停搏（心室停顿）,：,心脏无电活动，呈一直线。复苏成功率极低。,时间就是生命！,心脏骤停的严重后果以,分秒,来计算：,10 秒内：,全身抽搐,2030,秒：,叹息样呼吸,3060,秒：,昏迷、自主呼吸渐停止、瞳孔散大,12 分钟：,瞳孔固定、二便失禁,3 分钟：,开始出现脑水肿,4,6 分钟：,开始出现脑细胞不可逆损害、细胞死亡,常温下大 脑耐受缺氧的时限,4,6,分钟,810,分钟,：“脑死亡”“植物状态”。,时间就是生命！,心脏骤停后开始复苏时间 CPR成功率,1min 90%白金,4min 60%黄金,6min 40%,8min 20%白银,10min 几乎0%,即：每延长1分钟施救，成活率就下降10%！,生命救助从病人倒下一刻开始！,怎么办,?,基础生命支持,高级生命支持,心脏骤停后综合治疗,基础生命支持（,BLS,）,(,一,),1,、,评估,环境：安全？,2,、,识别,判断：,医务人员在检查患者反应时，同时,快速,检查呼吸，如果没有或不能正常呼吸（即无呼吸或仅仅是喘息）则施救者应怀疑发生心脏骤停。因此假如成年患者无反应、没有呼吸或呼吸不正常，施救者应立即CPR。,重呼轻拍,3,、,启动,急救系统（,EMS,）,:,院外：拨打,120,院内：通知医护人员，准备抢救物品,协助抢救,4,、,体位,摆放：去枕平卧，坚实平面,基础生命支持（,BLS,）（二）,颈动脉搏动识别,判断循环：触摸颈动脉搏动,1、颈动脉位置：气管与颈部胸锁乳突肌之间的沟内。,2、方法：一手食指和中指并拢，置于患者气管正中部位，男性可先触及喉结然后向一旁滑移约2-3cm，至胸锁乳突肌内侧缘凹陷处。,注意,：不能用力过大，不能双侧同时检查，时限不超过,10,秒,基础生命支持（,BLS,）（三）,C-,胸外按压,机制,：,除胸廓下陷挤压心脏外，更重要的是改变胸腔正负压，通过虹吸作用增加静脉回心血量及心脏排血量，胸泵血,80%,、心泵血,20%,有效的按压应使大动脉搏动可被触及。平均动脉压,40mmHg,颈动脉血流量达到正常值的,535%,。,基础生命支持（,BLS,),(,三,),按压部位识别,胸部按压：,部位：,胸骨中下1/3交界处,定位1,，,双乳头与前正中线交界处,2,，,用手指触到靠近施救者一侧的胸廓肋缘，手指向中线滑动到剑突部位，取剑突上两横指，另一手掌跟置于两横指上方，置胸骨正中，另一只手叠加之上，手指锁住，交叉抬起。,基础生命支持（,BLS,）,(,三,),按压方法,按压时上半身前倾，施救者双腿打开与肩同宽与患者肩膀齐平，双膝距患者一拳宽，腕、肘、肩关节伸直，以髋关节为支点，垂直向下用力，借助上半身的重力进行按压。,至少,5cm,基础生命支持（,BLS,）,(,三,),按压频率与幅度,频率：成人,100,-120,次/分,按压幅度：成人胸骨下陷,5,-6cm,，,儿童,约,5cm,，,婴儿,约,4cm,（胸廓前后径的,1/3,），,压下后应让胸廓完全回弹；,按压与松开的时间基本相等（,1:1,）,按压-通气比值：30:2。按压开始，通气结束。,基础生命支持（,BLS,）（三）,影响胸外按压有效性的因素,1,、时间问题,开始胸外按压的时间,中断时间,交替时间,2,、按压的频率、深度、力度,3,、位置,4,、胸廓回弹,5,、支撑板,6,、施救者的素质及患者的个体差异,基础生命支持（,BLS,）,(,三,),按压关键点,1,、患者应该以仰卧位躺在坚实平面。,2,、肘关节伸直，上肢呈一直线，双肩正对双手，按压,的方向与胸骨垂直。,3,、对正常体型的患者，按压幅度5,-6cm,。,4,、每次按压后，双手放松使胸骨恢复到按压前的位置。,放松时双手不要离开胸壁。保持双手位置固定。,5、在一次按压周期内，按压与放松时间各为50%。,6、每2min更换按压者，每次更换尽量在5s内完成。,7、CPR过程中不应搬动患者并尽量减少中断。,基础生命支持（,BLS,）（三）,按压并发症,：,1,、骨折（肋骨、胸骨、肋软骨）,2,、气胸、血胸、肺挫伤,3,、肝、脾撕裂伤,4,、胃扩张、胃内容物反流,5,、继发心血管损伤,6,、脂肪栓塞等,如何减少并发症？,基础生命支持（BLS）（三）,按压中常见错误,：,1,、位置：偏移,2,、频率：过快、慢、不均匀,3,、方向：不垂直,4,、深度：过深、过浅,5,、冲击过猛,6,、按压与放松时间比例失调,7,、肘部弯曲,8,、过多检查心率,基础生命支持（,BLS,）,(,四,),A-,开放气道,1,、去除气道内异物：舌根后坠和异物阻塞是造成气道阻塞最常见原因。开放气道应先去除气道内异物。如无颈部创伤，清除口腔中的异物和呕吐物时，可一手按压开下颌，另一手用食指将固体异物钩出，或用指套或手指缠纱布清除口腔中的液体分泌物。,基础生命支持（,BLS,）,(,四,),A-,开放气道,2,、仰头-抬颏法、托颌法(外伤时),仰头,-,抬颏法,：,将一手小鱼际置于患者前额部，用力使头部后仰，另一手置于下颏骨骨性部分向上抬颏。使下颌角、耳垂连线与地面垂直。（成人90、儿童60、婴幼儿30基础生命支持（,BLS,）,(,四,),A-,开放气道,托颌法（只在怀疑有颈部损伤时用）,将肘部支撑在患者所处的平面上，双手放置在患者头部两侧并握紧下颌角，同时用力向上托起下颌。如果需要进行人工呼吸，则将下颌持续上托，用拇指把口唇分开，用面颊贴紧患者的鼻孔进行口对口呼吸。,基础生命支持（,BLS,）,(,五,),B-,人工呼吸,口对口：开放气道捏鼻子“正常”吸气（400-600ml）口对口缓慢吹气（1秒以上），胸廓明显抬起（余光）松口、松鼻气体呼出 胸廓回落,避免过度通气,基础生命支持（,BLS,）,(,六,),高质量,CPR,的要求,:,1,、,用力按,（按压深度,5-6cm,）,2,、快速按,（按压频率,100-120,次,/,分）,3,、,按压后保证胸廓完全回弹,（按压与放松,1:1,）,4,、,尽量减少按压中断时间,（低于,10s,，,2,分钟变换急救位置，尽量减少因分析心律、检查脉搏和进行其他治疗措施引起的胸外按压中断）,5,、,避免过度通气,（,400-600ml,，,8-10,次,/,分通气）,2013,年,6,月,AHA,心肺复苏专家共识,高质量心肺复苏包含核心生理指标,3,要素和,关键物理指标,5,要素。,高质量,CPR,：,3+5,。,生理指标,3,要素,1,，冠状动脉灌注压,CPP,20mmHg,。,2,，动脉舒张压,25mmHg,。,3,，,EtCO220mmHg,。,物理指标,5,要素,1,，,CCF-,胸腔按压指数,80%,。,2,，按压频率,100-120,次,/,分钟。,3,，按压深度为：,56CM,4,，完全胸壁回弹，无滞留。,5,，避免过度通气（可见最小胸壁起伏）,报告：成人基础生命支持操作演练准备完毕,评估环 境,判断意 识,扫描胸,5-10,秒,呼救，记录时间,放置体位（去枕）,暴露胸部，松开衣领、腰带,检查颈动脉,5-10,秒,胸外心脏按压,30,次,清除口腔异物（检查颈椎）,开放气道,人工呼吸,2,次,评估,看时 间,复苏体位,整理衣裤,整理床单元,继续心肺复苏,宣布死 亡,用物的分类处置,洗手,记录,报告,操作完毕,进一步生命支持,5,个循环,复苏成功,复苏不成功,30,分钟,未成功,基础生命支持（,BLS,),(,十四,),徒手心肺复苏演练流程,CAB(ABC),怎么办,?,基础生命支持,高级生命支持,心脏骤停后综合治疗,高级生命支持（,ACLS,）,(,一,),概念,:,通常由专业急救人员到达现场或者在医院内进行，是在基础生命支持基础上利用辅助设备、特殊技术和药物等进行更为有效的呼吸、循环支持，以恢复患者自主呼吸和心跳，重建患者心肺功能。,一，除颤,高级生命支持（,ACLS,）,(,二,),高级生命支持（,ACLS,）,(,三,),除颤要点：,1,、确定室颤,2,、涂导电膏,3,、选择能量,4,、充电5,、电极板放置位置（前侧位）,6,、嘱其他人不接触患者,7,、放电后立即心外按压,高级生命支持（,ACLS,）,(,三,),注意：,1,，及早除颤：院内除颤,保证在,心脏骤停,3min,内实施电击。原因：,大部分（,80%90%,）成人突然非创伤心跳骤停的最初心律失常为室颤；,除颤是对室颤最有效的治疗；,随着时间的推移，除颤成功的机率迅速下降，每过,1min,约下降,7%8%,；,室颤常在数分钟内转变为心脏停搏，则复苏成功的希望很小。,高级生命支持（,ACLS,）,(,三,),2,，,采取,单次电击,方案：一次不成功，继续,CPR。,3,，,电击波形与能量：,双相波,：,120J-200J单相波,：,360,J,。,儿童患者，使用2-4 J/Kg的剂量作为初剂，最高剂量不超过,10,J/Kg,或,成人的最大剂量。,高级生命支持（,ACLS,）,(,四,),二、建立人工气道,目的,1,、预防和解除呼吸道梗阻，,保证呼吸道的畅通。,2,、对于意识不清、尤其昏迷的患者可预防呕吐物和口鼻腔分泌物的误吸入肺。,3,、便于呼吸道分泌物的吸引。,4,、为机械通气提供封闭的通道。,球囊面罩,体位：,仰卧,头后仰体位抢救者位于患者头顶端。,手法：,EC手法固定面罩,1,、E法,中指,无名指和小指放在病人下颌角处,向前上托起下颌，保持气道通畅。,2、C法,一手拇指和食指将面罩紧扣于患者口鼻部固定面罩，保持面罩密闭无漏气。,3、用另一手挤压气囊1L球囊的1/2,2/3,胸廓扩张，超过1s,单人复苏不推荐，用于双人复苏或三人复苏,。,高级生命支持（,ACLS,）,(,四,),高级生命支持（,ACLS,）,(,五,),气管插管,1,、熟练掌握,2,、,在复苏前几分钟，用球囊面,罩给氧。,3,、一次插管失败立即进行,5,个循,环,CPR,再插管。,4,、通气的频率,5-6,秒一次。不,需要与胸外按压同步。,5,、转运时应重新确定插管位置。,高级生命支持（,ACLS,）,(,六,),三、药物治疗,（,CPR,和电除颤基础上）,给药途径：,首选静脉：,、中心静脉 优点：作用起效快，可作血流动力学监测；缺点：技术、时间要求高，只在周围静脉无法建立，只有充足时间、人员、技术支撑时才用。,、外周静脉 选肘正中静脉。优点：方便，不中断心脏按压，并发症少；缺点：循环时间长，采取“弹丸式”给药。,骨髓腔内给药：也较好，多用于儿童，胫骨，成人选髂骨。,气管插管给药。心内给药,10,多年前已淘汰。,高级生命支持（,ACLS,）,(,七,),药物选择：,目前推广药物：,1,、肾上腺素：具备,-,肾上腺素能受体制动剂的特性，心肺复苏时可增加心肌和脑的血流量，对复苏有利。,1mg,，每,3-5min,静脉推注一次。,2,、血管加压素：是一种强力的非肾上腺素能血管收缩剂。可替代第一或第二剂肾上腺素。,40U,静脉推注。,3,、胺碘酮：,CPR,、,2-3,次除颤以及给肾上腺素或血管加压素后，如,VF/VT,仍持续，可考虑给药。首剂：,300mg,静脉推注，可追加,150mg1,次。,高级生命支持（,ACLS,）,(,八,),4,、利多卡因：作为胺碘酮替代治疗,VF/VT,。起始,1.0-1.5g/Kg,，如,VF/VT,仍持续存在，可每隔,3-10,分钟追加,0.5-0.75g/Kg,。最大量,3mg/Kg,。,5,、硫酸镁：用于尖端扭转性室速，,1-2g,加入,5%GS10ml,静脉注射。,高级生命支持（,ACLS,）,(,九,),心脏骤停期间不常规推荐使用的药物,1,，,阿托品：,有证据证明，在,PEA,和心室停搏期间常规使用阿托品不太可能有治疗益处。,2,、,碳酸氢钠：,非一线药物，原有代谢性酸中毒、高钾、三环类抗抑郁药物过量时，碳酸氢钠可能有益。可于胸外按压、除颤、建立人工气道等无效，抢救,10,分钟后才考虑应用碳酸氢钠。,3,、,钙剂：,没发现对存活率有益处,。,4,，,溶栓药：,怀疑或确定心脏骤停由冠脉血栓或致命性肺栓塞所致，可考虑。,5,，,静脉补液：,如考虑低血容量性心脏骤停，应迅速补液，其它原因的没有明显差别。,高级生命支持（,ACLS,）,(,十,),注意：静脉通道的建立在早期不是非常必要的。首先着眼于,CPR,和电除颤是非常关键的，只有在良好的,CPR,和电除颤的基础上再建立静脉通道，然后给予复苏药物，原则是给药时不应中断,CPR,，要做到给药不影响,CPR,。,高级生命支持（,ACLS,）,(,十一,),四、发现一些可以逆转的病因，予以纠正，复苏才能成功。,心脏骤停的常见,10,个可逆因素：,5,个H：低氧血症、低血容量、酸中毒、低/高钾血症、低体温。,5,个T：心脏压塞、张力性气胸、肺栓塞、冠状动脉事件、毒素。,复苏体位,心肺复苏失败原因,1,、现场抢救不及时，运送途中缺乏有效,CPR,。,2,、,CPR,技术不规范，未达到预期效果。,3,、气道阻塞。,4,、病人有气胸，心包积液。,5,、病人心脏原安装有人工瓣膜时，行胸外心脏按压打不开人工瓣膜。,6,、病人胸廓明显畸形。,何时停止心肺复苏,1,、,CPR,成功。,2,、,30,分钟,CPR,后，生命体征未恢复。,3,、常温下心脏停搏,30,分钟以上且未给予,CPR,抢救者。,怎么办,?,基础生命支持,高级生命支持,心脏骤停后综合治疗,心脏骤停后综合治疗,(,一,),心脏骤停后综合征（,PCAS,）：是心脏骤停患者自主循环恢复后较长时间严重的全身缺血再灌注综合征，涉及一系列复杂的病理生理改变。这种异常的严重程度和临床表现，不但取决于心脏停搏的时间、,CPR,的时间，还取决于原发病因与基础疾病。,将患者送至经过培训的多学科环境中持续按综合治疗计划进行治疗，拟定一套综合性、组织性、多学科性的治疗方案。以恢复正常或基本正常功能状态。,心脏骤停后综合治疗,(,二,),1,、转,ICU,。,2,、,一般措施,一般的重症监护,高级血流动力学监测,脑监护,3,、心血管支持治疗,早期血流动力学优化处理,低血压支持治疗,心律失常的处理,ACS,的治疗,4,、呼吸支持：氧疗与通气,心脏骤停后综合治疗,(,三,),5,、亚低温治疗,32,度至,34,度 持续,12,至,24,小时,6,、中枢神经系统保护措施,控制癫痫,血糖控制（,8,10mmol/L,）,神经保护药物,防止,脑水肿控制颅内高压,7,、镇静剂及神经肌肉阻滞剂的应用,8,、激素,总结,五个关键环节,1,、早期识别与呼救，启动急救系统。,2,、早期CPR：强调胸外心脏按压，对未经培训的普通目击者，鼓励急救人员电话指导下仅做胸外按压的CPR。,3,、早期除颤，心脏骤停，,90%,为室颤，如有指征应快速除颤。,4,、有效的高级生命支持。,5,、强调完整的心脏骤停后综合治疗，特别强调团队精神与团队合作。,谢谢聆听,!,