心肺复苏心肺复苏讲座.ppt

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Safar,电除颤：,56,年,Paul M.Zoll,现代心肺复苏发展与完善,5,2010,年心肺复苏及心血管急救指南,成人基本生命支持,8,成人基本生命支持,识别心脏骤停并启动急救系统,尽早胸外按压人工呼吸并强调高质量心肺复苏,针对室颤迅速除颤,成人基本生命支持,9,识别心脏骤停,没有反应：,呼之不应，摇之不动,没有呼吸：,呼吸停止或呈叹息样抽泣样呼吸,（通过判断）,成人基本生命支持,10,启动急救系统,单人,先呼救后急救,例外：儿童、窒息、溺水,双人及多人 一人呼救,其他人急救,呼救时注意 地点 人数 带除颤仪 留联系方式,确认对方清楚无误后挂电话,不同场合 不同急救系统,成人基本生命支持,11,胸外按压,部位,双乳头连线的中点,深度,5cm,以上,频率,100bpm,以上（,100-120bpm,）,按压与放松,1:1,按压与呼吸,成人,30:2,儿童 单人,30:2,双人,15:2,成人基本生命支持,12,胸外按压,姿势,频率：,100,次,/,分以上,深度：,5cm,以上,位置：双乳头连线中点,成人基本生命支持,13,人工呼吸,要开放气道,用仰头抬颏法,开放气道，清理可见异物或分泌物,口对人工呼吸,潮气量,500-600ml,吹起,1,秒，呼气,1,秒,成人基本生命支持,14,人工呼吸,每次吹,1,秒钟，,500-600ml,气或,6-8ml/kg,或产生可见的胸廓起伏,口对口人工呼吸,口对口鼻人工呼吸,成人基本生命支持,15,胸外按压与人工呼吸的配合,同步指的是按压与呼吸交替进行,30,：,2,5,组或,2,分钟为一个周期,终止操作：,自主循环与呼吸恢复,有人来接替,至少,30,分钟,成人基本生命支持,16,心肺复苏质量要高,按压频率要在,100,次,/,分以上,按压深度要在,5cm,以上,每次按压后要让胸廓弹回来,尽量减少按压的中断,不要过度通气,成人基本生命支持,17,儿童异物阻塞的急救,成人基本生命支持,18,成人异物阻塞的急救,成人基本生命支持,19,除颤,先除颤还是先,CPR,除颤能量：,单相电一次,360J,双相方波,120J,，双相截断指数波,150-200J,或者根据厂家的建议,除颤后先作五组,CPR,再检查循环及呼吸,儿童除颤首次是,2J/kg,，再次除颤,4J/kg,（单双相电均如此,）,成人基本生命支持,20,早期除颤的重要性,每延迟,1,分钟，成功率下降,7%-10%,成人基本生命支持,21,室颤与时间重要性,室颤发作,5,分钟内,除颤容易,室颤发作,5,分钟后,除颤困难,成人基本生命支持,22,除颤、,CPR,、时间,室颤,5,分钟,CPR 3,分钟,CPR,5,分钟,成人基本生命支持,23,除颤、,CPR,、时间,响应时间,5,分钟,:,首先做,CPR (3,分钟,),:,22%(14/40),首先进行除颤,:,4%(2/41),OR 7,42(IC 95%1,61-34,3)p=0,006,Wik L,et al.JAMA 2003;289:1389-95,成人基本生命支持,24,有关除颤的结论,要求院内初次除颤,3,分钟内完成,再次除颤要在完成,2,分钟,CPR,以后进行,尽量缩短末次按压与除颤的时间间隔,除颤完成后立即,CPR2,分钟再除颤,除颤成功的标志是室颤消失,5,秒钟以上,不主张盲目除颤,不主张胸前叩击复律,成人基本生命支持,25,26,儿童基本生命支持,婴儿：,1,岁,儿童：,1,岁至青春期,按压深度：婴儿,4cm,儿童,5cm,有循环：呼吸,20,次,/,分,心率,60bpm,要按压,婴儿的胸外按压与简易呼吸器呼吸,27,儿童基本生命支持,28,新生儿基本生命支持,基本生命支持是关键但还不够,心脏骤停,5,分钟内给予及时,BLS,，,ROSC,恢复率,45-79%,院内心脏骤停的存活率,10%,左右，院外不足,1%,原因？,1.,心跳、呼吸停止的时间过长,2.,长时间的低组织灌注，缺血及缺血再灌注损伤,3.ROSC,后心律失常、低血压,4.ROSC,后内环境的紊乱：高热、高血糖、水电解质酸碱平衡紊乱,5.ROSC,后脏器功能损伤：昏迷、肾、肝损伤、,ARDS,、复苏后综合症,6,）引起心脏骤停的病因尚未纠正,高级生命支持,29,高级心血管生命支持的主要内容,治疗心脏骤停,立即识别和启动急救反应系统、早期,CPR,、快速电除颤,药物治疗以进一步提高,ROSC,高级气道管理和生理参数监测,预防心脏骤停,ACLS,措施包括气道管理通气支持,治疗缓慢型心律失常和快速型心律失常,综合的心脏骤停后治疗,高级生命支持,30,高级心血管生命支持的核心技术,高质量的,CPR,呼吸管理与氧疗,液体通路与药物治疗,稳定血流动力状态与内环境稳定,31,高级生命支持,高质量的,CPR,对操作者的要求,尽量减少胸外按压的中断,按压的频率要在,100-120BPM,按压的深度,5cm,按压后要让胸廓完全弹回来,避免过度通气,呼吸时产生最小的胸廓起伏,每分钟呼吸频率,80%,CPP 20mmHg,DBP 25mmHg,PETco2 20 mm Hg,SaO2 35 mm Hg,32,高质量的,CPR,是高级生命支持的基础,高级生命支持,人工气道,人工气道的种类,1,）球囊面罩（简易呼吸器）,2,）声门上气道包括,喉罩（,LMA,）、,食管,-,气管导管（,Combitube,，联合导管）,喉管,(Laryngeal Tube,或,King LT),3,）气管插管,高级生命支持,33,喉管,喉罩,喉罩,气管插管,球囊面罩,球囊面罩,高级生命支持,34,气管插管,1,、气管插管的优点,1,）保证气道专用,2,）可以吸除气道内分泌物,3,）可以输入高浓度的氧气,4,）可作为一些药物的备用给药途径,5,）便于调节潮气量和使用气囊保护防止误吸。,2,、气管插管的缺点,延长胸外按压停止的时间，导管误插或移位导致灾难性后果,3,、和球囊面罩通气相比不提高,ROSC,，但便于气道管理,高级生命支持,35,建立人工气道时如何减少胸外按压的中断,尽量减少按压中断的次数和时间，中断时间不超过,10,秒,放置声门上气道时不要中断,插管前不要中断,插管中须看清声带时，中断,10,秒以下。,气管导管通过声带后，立即继续按压。,如果首次插管不成功，应早考虑声门上气道或更换操作者,36,高级生命支持,如何早期发现和处理插管误插及插管移位,37,高级生命支持,合理的氧疗与通气,氧疗,ROSC,前，,FiO2,100%,可能有益,，但询证医学证据不足临床上经验性应用的目的是,SaO2,达到最大化,ROSC,后用尽可能低的,FiO2,达到,SaO2,不低于,94%,长时间吸入高浓度氧气会引起,氧中毒及肺损伤,38,高级生命支持,过度通气不仅没用必要而且有害,过度通气没有必要,CA,最初几分钟，组织主要是缺血，血液氧还 够用几分钟,心肺复苏时，肺循环的血流较正常时低,过度通气有害,过度通气胸内压升高，回心血量减少,过度通气，脑血流减少脑损害加重,过度通气产生的呼吸性碱中毒不利于组织氧利用,39,高级生命支持,如何做到合理的通气？,ROSC,前，未建立人工气道时，,30:2,；建立人工气道后：,8-10,次,/,分,ROSC,后，建立人工气道后呼吸：,10-12,次,/,分,每次潮气量,500-600ml,，产生最小可见的胸廓起伏，避免过度通气,对于,CA,前已经存在缺氧或窒息者，最初的通气也非常重要,最初几分钟通气时，简易呼吸器优于气管插管，几分钟后气管插管更优,40,高级生命支持,建立液体通路,静脉途径,选上肢外周静脉，注射后推注,20ml,液体,建立外周静脉不应中断,CPR,经气管途径,适用于已经插管静脉通路难于建立者,用量是经静脉给药剂量的,2,2.5,倍,用,5,10ml,注射用水或生理盐水稀释后注入,碳酸氢钠不能气管内给药,经骨髓途径,适用于无法建立静脉者,复苏药物均可经骨髓腔给药包括血及血浆,中心静脉通路,只在特殊情况下使用,41,高级生命支持,复苏时的药物应用,促进自主循环恢复,肾上腺素、血管加压素,纠正低血压休克,去甲肾上腺素、血管加压素、多巴胺、肾上腺素,纠正缓慢性心律失常,阿托品、多巴胺、肾上腺素,纠正快速心律失常的,胺碘酮、利多卡因、硫酸镁,纠正酸中毒的,碳酸氢钠,42,高级生命支持,促进自主循环恢复的药物,肾上腺素,(epinephrine),主要作用是激动,受体，提高复苏过程中心脏和脑的灌注压,-,肾上腺素能兴奋增加心肌做功，减少心内膜下心肌的灌注,静脉或骨髓腔内注射：,l mg/3-5min,气管内给药：,2-2.5mg/3-5min,，加生理盐水,5-10ml,高剂量肾上腺素增加,ROSC,，抢救成功率不增加,高剂量可用于,-,受体阻滞剂或钙通道阻滞剂过量,高剂量也可在有血流动力学监测如,DBP,或,CPP,指导下应用,43,高级生命支持,促进自主循环恢复的药物,血管加压素（,vasopressin,）,血管加压素与肾上腺素合用能提高,ROSC,血管加压素可以与第一剂或第二剂肾上腺素合用,血管加压素的剂量是,40IU,血管加压素有较长的半衰期，不重复给药,44,高级生命支持,促进自主循环恢复的药物,阿托品,(atropine),只用于机磷中毒等引起的,CA,对无脉性心电活动（,PEA,）,/,心搏停止无治疗价值,可用于,ROSC,后缓慢性心律失常,0.5-1mg/3-5min,，总量不超过,3mg,45,高级生命支持,关于碳酸氢钠,常规应用不合理,碳酸氢钠通过降低全身血管阻力降低,CPP,引起细胞外碱中毒，血红蛋白氧离曲线左移，抑制氧释放,产生高钠血症，引起高渗血症,产生过多的,CO2,，扩散入心肌和脑细胞，引起细胞内酸中毒,抑制儿茶酚胺的活性。,下面情况可以用,CA,前存在代谢性酸中毒,高钾血症,三环类抗抑郁药过量,长时间心肺复苏的患者用法和用量,起始剂量为,1mEq/kg,，再次应用参考血气分析,46,高级生命支持,生理参数的监测有利于达到高质量的,CPR,难以实现,ROSC,PETCO2 10mmHg,冠脉灌注压,（,CPP,）,15mmHg,动脉舒张压（,DBP,）,20mmHg,中心静脉血氧饱和度,（,ScvO2,）,80%,CPP 20mmHg,DBP 25mmHg,PETco2 20 mm Hg,ScvO2,35%,47,高级生命支持,纠正低血压,液体复苏,30-60min,给静脉注射,1-2L,生理盐水,儿茶酚胺类药物,去甲肾上腺素,0.1-0.5mcg/kg/min,多巴胺,5-10mcg/kg/min,肾上腺素,0.1-0.5mcg/kg/min,多巴酚丁胺,5-10mcg/kg/min,48,高级生命支持,低血压液体复苏用晶体还是胶体,?,49,高级生命支持,应用胶体或晶体对,ICU,患者进行液体复苏时，,90,天病死率一样,胶体组需要肾替代的几率更高,低血压液体复苏用晶体还是胶体,?,50,高级生命支持,胶体复苏增加严重脓毒症患者,90,天的病死率,需要肾替代治疗的比例更高,血管活性药用多巴胺还是去甲肾上腺素？,51,高级生命支持,在休克的治疗中多巴胺和去甲肾上腺素对病死率的影响,是一样的但是多巴胺的副作用更多,血管活性药用多巴胺还是去甲肾上腺素？,52,高级生命支持,在脓毒症休克的治疗中和去甲肾上腺素相比较,多巴胺死亡率更高，副作用更大,血管活性药物一览表,53,高级生命支持,抗心律失常药物治疗,胺碘酮,(amidarone),能提高入院存活率,能提高,VF/VT,对电除颤的反应,用于,CPR,、电除颤和血管加压素无反应的,VF/VT,初始剂量为,300mg,或,5mg/kg,静脉注射，无效加用,150mg,54,高级生命支持,抗心律失常药物治疗,利多卡因（,1idocaine,）,利多卡因可降低自主循环恢复率和使心室静止发生增加,多卡因作为无胺碘酮时的替代药物,初始剂量为,1-1.5mg/kg,静脉推注,如,VF/VT,持续，再静脉推注,0.5/0.75mg/kg/5-10min,，最大量为,3mg/kg,55,高级生命支持,抗心律失常药物治疗,镁剂（,magrmsium,）,能有效中止尖端扭转型室性心动过速。,1-2g,硫酸镁溶于,5,葡萄糖液,10ml,中，缓慢静推,1-2g,硫酸镁溶于,5,葡萄糖液,50-100rnl,中，维持,5,60,分钟,56,高级生命支持,抗心律失常治疗,-,缓慢性心律失常,57,高级生命支持,抗心律失常治疗,-,快速心律失常,58,高级生命支持,未,ROSC,时,CPR,与其他措施的配合,59,高级生命支持,60,高级生命支持,61,综合的复苏后治疗,欢迎大家一起谈论,A-B-C,还是,C-A-B,？,有禁忌症？,开胸,CPR,的价值？,终止于,30,分钟？,隐匿性,VF,要除颤？,按压辅助设备有用？,62,相关问题的探讨,63,观看视频,谢谢！,64,