心血管麻醉的若干问题.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second Level,Third Level,Fourth Level,Fifth Level,*,*,*,肾上腺能受体阻滞药,肾上腺能受体阻滞药在心血管治疗方面的影响，少有药物能与此相比,1963,年普萘洛尔在临床上的应用开辟了心血管治疗方面的新纪元。,Black,爵士等人为此获得诺贝尔奖金,目前,阻滞药已成为降低心血管疾患发病率和死亡率的主要治疗药物，并成为心力衰竭治疗的标准药物，在外科围术期广泛应用,阻滞药在围术期的应用,阻滞药治疗围术期高血压,阻滞药治疗围术期心肌缺血,阻滞药治疗急性心肌梗死,阻滞药治疗围术期心律失常,阻滞药围术期的脑保护作用,阻滞药的围术期心脏保护作用,临床症状,急性肺水肿，粉红色泡沫样痰,高气道压力,心电图,ST,段明显抬高,反复恶性心律失常：室速、室颤,低血压,(SBP7075mmHg),治疗经过,美托洛尔,1mg,后血压维持原水平略有上升，室速室颤频率,，心率减慢约,3,4bpm,美托洛尔,1mg,后血压上升到,8085,90mmHg,，室速室颤消失，,ST,段恢复，循环稳定,病例二,主动脉瓣置换、二尖瓣成型（,72,岁）,关胸时发现心脏破裂再次转机,手术修补破裂的心室，心脏复跳后仍出血,手术修补破裂的心室，二尖瓣置换,停机后心脏纱布压迫止血回,ICU,术后第,3,天出现室性早搏,处理,利多卡因静注无效,负荷剂量胺碘酮,150mg,血压下降，室早未见减少,治疗经过,美托洛尔,1mg,，室早减少不明显，血压无变化,美托洛尔,1mg,，室早减少,胺碘酮,30+20mg,，室早消失，静脉胺碘酮少量维持,二小时内无心律失常，停药,病人直到出院未再出现心律失常,RM Califf,CM OConnor.Editorial,JAMA:,The Evidence Is In,Now the Work Begins,“,Physicians can no longer accept the argument,that absence of adequate knowledge is a reason,for underuse of beta-blockers.The data are,overwhelming and they have been published in,leading medical journals.”,Califf RM,OConnor CM.Editorial,JAMA 2000;283:1335-1337,血管麻痹综合征,（vasoplegic syndrome）,血管扩张性休克,定义,：,术中或术后早期出现低血压并伴随正常或增高的心输出量，全身血管阻力、右心充盈压、肺毛嵌压降低，心动过速，补充液体后症状无改善或改善不明显的一组综合征,临床表现特点,较长时间的体外循环,症状出现较早，往往在手术室或术后,6,小时内即可出现,肢体末端毛细血管充盈正常，氧饱和度正常，但有少尿和低血压现象,大量补充液体也不足以恢复血流动力学参数,需要数小时甚至数天使用大剂量缩血管药物,经过缩血管药物支持后，如无明显改善，,可能出现心输出量下降，进而发展成低心排、多系统器官衰竭,血压对增加缩血管药物的剂量缺乏反应提示预后不良,原因,体外循环导致的严重炎性反应,扩血管物质释放,亚硝酸盐水平增加,内毒素作用,治疗,目前尚无特殊有效的方法,常用治疗措施：,血管紧张素,去甲肾上腺素,剂量可达,5ug/kg/min,，可用数天，直至症状消失,大剂量钙剂及糖皮质激素,展望：,血管麻痹综合征可能与,NO,有关，,NO,阻断剂有望成为新的治疗手段,病例三,47,岁男性，二尖瓣病变合并心脏肿瘤,第一次停机后血压难以维持再次,CPB,CPB,期间持续低血压、无尿、内环境紊乱,血管活性药为：多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素，并曾使用过米力农,处理经过,直接肺动脉测压，压力不高（收缩压,27mmHg,）,去甲肾上腺素,0.6mg,静注，,SBP,上升至,130mmHg,，开始有尿,持续静注去甲肾上腺素,3ug/kg/min,，,SBP,维持在,100mmHg,以上，持续滴尿,缓慢减少去甲肾上腺素用量，血压稳定缓慢停机顺利，循环稳定,回,ICU,循环稳定，尿量尚可,心血管麻醉快通道技术,心血管外科快通道技术产生的背景,医疗健康服务的进步,社会要求降低医疗支出,更加有效的利用设备和医疗资源,心血管外科快通道技术内容,术毕清醒、即刻或,1,小时内气管拔管,病人尽快回到普通病房,术后,72,小时出院后接受社区医疗,快通道心脏麻醉的适应症,广泛适用于各种心血管手术,off-pump CABG,ASD、VSD,双向Glenn、Fontan、Ross,CABG、,瓣膜置换,深低温停循环手术,快通道麻醉可能的禁忌症,Montes,二次心脏手术,IABP,病人,肾功能不全，肌酐,18mg/dl,严重的慢性阻塞性肺疾病,心源性休克,快通道可能带来并发症,Royse,CPB,时间超过,2.5,小时,血流动力学不稳定,未经控制住的出血,严重肺动脉高压,血性心力衰竭,病理性肥胖,快通道心脏麻醉的技术要求,改变传统的心血管麻醉和围术期处理的观念,理想的麻醉前用药及适当的麻醉方法,准确评估病人的心肺功能及代偿能力,快通道心脏麻醉的技术要求,维持正常中心与外周体温（鼻咽温,36,）,附：术毕低体温的不良影响,改变血流分布，降低肝肾血流，减缓药物代谢,寒战增加能量代谢与氧耗。温度,35.4,心肌缺血，心梗、室颤、心跳骤停的发生率高于核心温度,36.7,降低血小板功能和凝血物质活性，激活纤维蛋白溶解系统，增加出血,血管收缩，手术切口组织氧供减少，白细胞免疫功能受损，增加术后刀口感染率,快通道心脏麻醉的技术要求,术后良好的镇痛,限制液体入量，,CPB,应超滤,预防房颤,CPB,给硫酸镁,负荷量的胺碘酮,术后尽早口服,受体阻滞药,阜外医院fast-traking,从,96,年开始进行,off-pump CABG,在手术室内气管拔管,现术毕病人清醒，即刻气管拔管的病种：,Off-pump CABG,On-pump CABG,瓣膜置换术,Ross,手术、,Ebstein,畸形、,ASD,、,VSD,、,Glenn,手术,心脏移植,