急性冠脉综合征他汀序贯治疗.ppt

请勿转载 陆雄设计,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,请勿转载 陆雄设计,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,右江民族医学院附属医院心血管内科,黄照河,T,：,13977691455,ACS,患者他汀序贯治疗策略,广西田阳,2011.12.24,“,他汀是一类神奇的药物，其对动脉粥样硬化的疗效如同青霉素治疗感染性疾病，对冠心病患者要充分应用这类药物,”。,二十世纪末，美国心脏病学杂志主编,Roberts,教授对他汀类药物评价：,立普妥针对,ACS,人群研究不断深入,2004,2005,2006,2007,IDEAL-ACS,ARMYDA-ACS:,MIRACL,NAPLES I,2008,2009,NAPLES II,(2009 ACC),ARMYDA-RECAPTURE,(2009 ACC),ACS,患者他汀干预策略,及早,治疗，及早获益！,强化,治疗，更多获益！,术前,强化，额外获益！,长期,治疗，持续获益！,尽早强化他汀治疗，显著改善近期预后,MIRACL,：,早期（入院,1-4,天）强化他汀与常规治疗相比治疗在,16,周即显著减少心血管事件,NAPLES I,(,Novel Approaches for Preventing or Limiting Events I),早期（术前,3,天）,他汀治疗显著降低,围手期心肌梗死,早期强化他汀治疗,-,降胆固醇治疗的新趋势,NCEP ATP III,：,ACS,患者为再次复发冠脉事件的极高危患者。,所有因,ACS,住院患者，都应考虑进行强化他汀治疗,ACS,患者应尽早使用他汀,加拿大,AMI,治疗质量监测指标制定小组：,入院后,24,小时内血脂检测结果已不是,ACS,的患者他汀治疗的前提，不论患者血脂水平如何都应立即启动他汀治疗,NCEP Report.Circulation.2004:110;227-39,CMAJ October 21,2008;179(9),针对,NAPLES II,专家述评,“PROVE IT,研究中观察到的早期获益现在出现在了导管室,。”,“临床实践中，,临床医生应该在,ACS,患者一入院和进行,PCI,前夜就开始强化他汀治疗。,”,Dr Christopher Cannon,(Brigham and Womens Hospital,Boston,MA),G,et al.J Am Coll Cardiol 2007;49:12728.,ARMYDA-ACS,：,PCI,术前给予阿托伐他汀，显著增加无心脏事件存活率,阿托伐他汀,安慰剂,P=0.01,1,2,3,7,14,21,30,PCI,术后时间（天）,0,20,40,60,80,100,无主要心脏不良事件的存活率（）,95%83%,Presented in ACC 2009,ARMYDA-RECAPTURE:,长期他汀治疗的患者，,PCI,术前负荷量阿托伐他汀可显著改善患者预后,30,天时联合主要终点显著降低,P=0.045,%,ARMYDA-RECAPTURE,多因素分析显示：,术前服用阿托伐他汀使术后,30,天主要心脏事件降低,48%,Presented in ACC 2009,0,1,2,ACS,LVEF 40%,IIb/IIIa,受体阻断剂,3,4,5,1.8(0.72-4.6),2.1(0.53-8.2),3.2(1.2-8.8),负荷量阿托伐他汀*,0.52(0.20-0.82),多个支架,2.4(1.1-5.4),*,P=0.041,2.7(0.59-12.7),0,1,2,LVEF 40%,IIb/IIIa,受体阻断剂,3,4,5,2.2(0.37-13.0),负荷量阿托伐他汀*,0.17(0.10-0.81),多个支架,1.8(0.48-7.0),*,P=0.026,ARMYDA-RECAPTURE,多因素分析显示：,术前服用阿托伐他汀使,ACS,患者术后,30,天主要心脏事件降低,83%,Presented in ACC 2009,针对,ARMYDA-RECAPTURE,专家述评,“,无论他汀获益的机制如何，这一结果一旦被其他更大规模的研究证实，将有可能改变临床实践。很显然，,他汀应该成为首先使用的药物，与阿斯匹林和氯吡格雷一样。”,“我相信他汀治疗正成为非常上游使用的药物”,Germano Di Sciascio(Campus Bio-Medico University,Rome,Italy),ACS,近期非罪犯血管进展迅速,ACS,患者冠状动脉存在多个病变（,1,）,持续增高的,CRP,加速非罪犯病变的进展（,2,）,PCI,术加重内皮损伤和炎症反应（,3,），进一步加速非罪犯病变的进展（,2,）,尽快控制炎症反应在,ACS,急性期至关重要,1Rioufol et al,Circulation 2002;106:804-808.,2Circ J 2008;72:19531959,3CHEST 2007;132:19201926,为什么,ACS,患者近期需强化他汀治疗？,他汀早期获益的机制,-,多效性,Expert Opin.Investig.Drugs(2006),15,(10):1151-1159,改善内皮功能,稳定斑块,抗炎,抑制血小板聚集,/,抗凝,MIRACL,：立普妥强化降脂仅,16,周即显著减少心血管事件,Schwartz GG,ET AL.JAMA.2001 Apr 4;285(13):1711-8.,P=0.048,阿托伐他汀,80,mg,安慰剂,0,5,10,15,0,4,8,12,16,从双盲研究开始到发生事件的时间,(,周),16累积事件发生率（）,主要终点事件发生率,曲线在,1,个月就分离,ACS,发生后及,PCI,术后短期（,30,天）内他汀强化非常重要,ACS,患者应坚持长期强化他汀治疗,“,如果不一定需要使用最大剂量的他汀（阿托伐他汀,80mg/,日），我认为阿托伐他汀,40mg/,日,已经是强化的他汀治疗”,“由于炎症和不稳定状态会持续一段时间，,ACS,事件发生后这种他汀强化治疗,应坚持,2,年,”,-Schwartz,教授，,MIRACL,主要研究者,Schwartz et al,American Heart Journal,March 2005;377-380.,长期他汀强化治疗有效改善患者预后。但是从目前实际情况看，长期使用,80mg/d,或,40mg/d,阿托伐他汀存在困难。,综合我国国情和患者实际情况，提倡围手术期内强化他汀治疗，二级预防需长期维持他汀治疗，确保长期血脂达标，稳定或逆转斑块。,ACS,患者应该如何坚持长期他汀治疗？,安全性,-,立普妥,严重不良事件更少见,Circulation.2005;111:3051-3057,严重不良事件：报告的致死性、威胁生命的事件或导致患者住院治疗的事件。,0,20,40,60,80,100,120,瑞舒伐他汀,辛伐他汀,普伐他汀,立普妥,严重不良事件报告,/,百万处方,140,2003-2004,年他汀,安全性报告：,美国,FDA,收到的临床常用他汀不良事件报告分析显示：临床实践中，立普妥严重不良事件更少见,文献,7,：第,3054,页,病例分享,1,男性，,75,岁，因反复胸闷不适,5,年，再发加重,1,周于,2011,年,2,月,25,日入院。,有高血压史及吸烟史。,查体：,BP146/86mmHg,，两肺（,-,），心界稍左下扩大，,HR78,次,/,分，律齐，心音有力，无杂音。,血 脂：,TC 5.19 mmol/L,，,TG 0.71 mmol/L,，,HDLc 1.39 mmol/L,，,LDLc 3.48 mmol/L,肝 酶：,ALT 13 U/L,，,AST 24 U/L,心肌酶：,CK 63 U/L,，,CK-MB 12 U/L,，,LDH 218 U/L,CTnI,：,0.02 ng/ml,OGTT,示：,餐后,2,小时血糖,7.2mmol/L,、空腹血糖,6.23mmol/L,ECG,超声心动图：,LA 37mm LV 56 mm,IVS 9 mm LVPW 7 mm,EF 42%,左室后下壁运动减弱,治疗经过,入院后立即予“拜阿司匹灵,”300mg,嚼服，“氯吡格雷”,300mg,、“立普妥”,80mg,口服；,之后“拜阿司匹灵”,100mg,qd,，“氯吡格雷”,75mg qd,、“立普妥”,40mg,qd,，于入院后第三天送导管室行选择性冠脉造影术。,选择性冠脉造影,选择性冠脉造影,PCI,PCI,术后用药,立普妥,40mg Qd,拜阿司匹灵,100mg Qd,氯吡格雷,75mg Qd,依那普利,5mg Bid,倍他乐克,12.5mg Bid,曲美他嗪,20mg Tid,立普妥,40mg Qd,用够,3,个月后减为,20mg Qd,。,PCI,术后,3,个月复查,血脂：,TC 4.65 mmol/L,，,TG 0.68 mmol/L,，,HDLc 1.42 mmol/L,，,LDLc 2.68 mmol/L,肝酶：,ALT 21 U/L,，,AST 28 U/L,肌酸肌酶：,71 U/L,结果：肝酶无明显改变，无腓肠肌疼痛等，调脂基本达标。,病例分享,2,女性，,63,岁，因胸痛,3,小时由外院转入。,有高血压史。,查体：,BP126/70mmHg,，两肺（,-,），心界不大，,HR72,次,/,分，律齐，心音低钝，无杂音。,ECG,治疗经过,入院后立即予“拜阿司匹灵,”300mg,嚼服，“氯吡格雷”,300mg,、“立普妥”,80mg,口服，并急诊送心导管室行选择性冠脉造影术及,PCI,术。,CAG,CAG,PCI,PCI,PCI,PCI,术后服药,立普妥,40mg Qd,拜阿司匹灵,100mg Qd,氯吡格雷,75mg Qd,依那普利,5mg Qd,立普妥,40mg Qd,用够,1,个月后减为,20mg Qd,。,ARMYDA-ACS,即使在,PCI,术前,12,小时给予,阿托伐他汀,(,立普妥,),，,也可明显改善,ACS,患者术后转归。,多因素分析显示，术前,12,小时使用,阿托伐他汀,（,PCI,前,12,小时服用,80mg,，术前服用,40mg,，术后长期,40mg/d,）,可使,30,天主要不良心脏事件危险降低,88%,。,ACS,患者他汀序贯治疗策略建议（,PCI,治疗者,）,PCI,术前,2,小时他汀强化,（阿托伐他汀,40mg/d,）,入院立即启动他汀,（阿托伐他汀,80mg/d,）,术后维持他汀治疗,（阿托伐他汀,40mg/d,）,出院带药（前,1,个月阿托伐他汀,40mg,）,之后长期维持阿托伐他汀,20mg/d,MIRACLNAPLES I,ARMYDA-ACS,ARMYDA-RECAPTURE,NAPLESII,ACS,患者,30,天内心脏事件和死亡发生率高,ARMYDA-ACS,ARMYDA-RECAPTURE,PROVE-IT,IDEAL-ACS,ARMYDA-ACS,ARMYDA-RECAPTURE,NAPLESII,ACS,患者他汀序贯治疗策略建议（,药物治疗者,）,入院立即启动他汀,（阿托伐他汀,80mg,）,维持他汀强化治疗至出院,（阿托伐他汀,80mg/d,）,出院带药（前,1,个月阿托伐他汀,40mg,）,之后长期维持阿托伐他汀,20mg/d,MIRACL,NAPLES I,MIRACL,PROVE-IT,IDEAL-ACS,PROVE-IT,IDEAL-ACS,小 结,ACS,患者,30,天内心脏事件和死亡发生率高。,ACS,患者,PCI,围手术期积极使用他汀,可显著,改善患者预后。,患者出院后，,维持长期他汀治疗,（二级预防），如同使用阿斯匹林或氯吡格雷一样。,ACS,患者他汀序贯治疗策略是,循证证据与具体临床实践相结,合的体现，不仅为,PCI,手术保驾护航，而且可显著改善,ACS,患,者的长期预后。,阿托伐他汀强化治疗效果肯定，安全性好。,思 考,阿托伐他汀,(,立普妥,),在百色少数民族地区,如何能规范强化治疗？依据何在？,病人依从性如何？,安全性如何？,实践与指南的距离还有多远？,Thank You!,