急性失代偿性心力衰竭的治疗选择(2016南方医科大学南方医院心血管内科).ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,急性失代偿性心力衰竭的治疗选择,南方医科大学南方医院心血管内科,许顶立,急性心衰流行病学,急性心衰已成为年龄,65,岁患者住院的主要原因（急性心衰综合征），其中,15%,20%,为新发心衰，大部分为,慢性心衰急性失代偿。,急性心衰预后差，住院病死率为,3%,，,6,个月的再住院率约为,50%,，,5,年病死率高达,60%,。,急性心衰病因,（,1,）慢性心衰急性加重,（,2,）急性心肌坏死和（或）损伤,（广泛,AMI,、重症心肌炎）,（,3,）急性血液动力学障碍,急性心衰,中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122,1,基础心血管疾病的病史和表现,。,2,早期表现,：原来心功能正常的患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显减低，以及心率增加,15,20,次,min,。,3,急性肺水肿,：起病急骤，病情可迅速发展至危重状态。突发严重呼吸困难、端坐呼吸，呼吸频率可达,30,50,次,min,；频繁咳嗽并咯大量粉红色泡沫样血痰；常可闻及奔马律；两肺满布湿哕音和哮鸣音。,4,心原性休克,：主要表现为：,(1),持续性低血压，收,缩压降至,90 mmHg,以下，且持续,30 min,以上，需要循环支持。,(2),血液动力学障碍：肺毛细血管楔压,(PCWP)18 mmHg,等。,(3),组织低灌注状态，可有皮肤湿冷；尿量显著减少,(30 ml,h),，甚至无尿；代谢性酸中毒。,急性心衰临床表现,中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122,主要有,Killip,法、,Forrester,法和临床程度床边分级,3,种,急性左心衰竭严重程度分级,中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122,ESHF 2015,迅速缓解急性心力衰竭患者症状尤为重要,急性心衰的治疗,中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122,严格限制急性心衰患者的水和盐摄入不能带来临床益处,ESHF 2013,N Engl J Med 2012;367:2296-304.,AHA 2012,(CARRESS-HF),The median duration of the stepped pharmacologic-therapy intervention was 92 hours(interquartile range,56 to 138).,Ultrafiltration was started a median of 8 hours after random assignment,and the median duration of the treatment was 40 hours(interquartile range,28 to 67).,urine output of 3 to 5 liters per day,启示：,应在药物治疗效果不佳时方可采用,A terrific and important study,Optimal diuretic dosing key,Slower may be better?,(CARRESS-HF),急性心衰经常规药物治疗无明显改善时，有条件的可应用该技术。,此类装置有体外模式人工肺氧合器,(ECMO),、心室辅助泵,(,如可置入式电动左心辅助泵、全人工心脏,),。,ECMO,可以部分或全部代替心肺功能。临床研究表明，短期循环呼吸支持,(,如应用ECMO),可明显改善预后。,心室机械辅助装置,(a,类，,B,级,),可能有益,中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122,急性心力衰竭的药物治疗,在漫长探索中前行,新活素,(,重组人脑利钠肽,rhBNP),采用,DNA,基因重组技术、大肠杆菌为生产菌种制成,32,个氨基酸、分子量：,3464 Da,与内源性脑利钠肽具有相同的氨基酸排序、空间结构和生物活性，因此具有相同的作用机制,。,D,R,I,M,K,R,G,S,S,S,S,G,L,G,F,C,C,S,S,G,S,G,Q,V,M,K,V,L,R,R,H,K,P,S,迅速缓解急性心力衰竭患者症状尤为重要,（一）,脑利钠肽的指南收载,美国,2004年 美国临床治疗指导协会(ICSI,),急性心衰伴肺水肿诊断治疗指南,2004年 美国医师继续教育协会(CME-TODAY)心肺病专业协会急性心衰一线治疗,2004年 美国联邦健康服务基金会(UHS)急性心衰一线治疗药,2005年 美国ACC/AHA 收入慢性心衰指南,2009年 美国ACC/AHA 收入成人心力衰竭诊断与治疗指南,2013年 美国ACC/AHA 收入成人心力衰竭诊断与治疗指南,欧洲,2005年 欧洲心脏病学会急性心衰诊断治疗指南,2005年 欧洲心脏病学会慢性心衰诊断治疗指南,2008年 欧洲ESC急、慢性心衰诊断治疗指南,2012年 欧洲ESC急、慢性心衰诊断治疗指南,中国,2010年 首部急性心力衰竭诊断与治疗指南,2014,年,中国心力衰竭诊断和治疗指南,（一）,N Engl J Med 2011;365:32-43.,（一）,N Engl J Med 2011;365:32-43.,及早应用脑利钠肽，,患者症状缓解更迅速,（一）,（一）,N Engl J Med 2011;365:32-43.,（一）,奈西立肽,(rhBNP)(,（,a,类，,B,级）：,主要药理作用是扩张静脉和动脉,(,包括冠状动脉,),，从而降低前、后负荷，故将其归类为血管扩张剂。实际上该药并非单纯的血管扩张剂，而是一种兼具多重作用的药物，有一定的促进钠排泄和利尿作用还可抑制,RAAS,和交感神经系统。,应用方法：先给予负荷剂量,1.5,2 g/mg,静脉缓慢推注，继以,0.01 gkg-1min-1,静脉滴注；也可不用负荷剂量而直接静脉滴注。疗程一般,3d,。,急性心衰的治疗,中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122,（一）,心衰住院患者低钠血症发生率,（二）,Gheorghiade M.,Arch Intern Med 2007;167(18):1998-2005,.,ESCAPE=Evaluation Study of Congestive Heart Failure and Pulmonary Artery Catheterization Effectiveness,ESCAPE-6,个月死亡率,Mortality(%),121-134 135-136 137-139 140-147,基线血钠值,(mEq/L),0,5,15,20,25,30,35,10,血钠浓度和死亡率的相关性,（二）,（二）,EVEREST：,托伐普坦改善心衰症状,n=1835,n=1600,n=1595,P0.001,P0.05,JAMA.2007;297:1332-1343,（二）,Udelson et al.,Journal of Cardiac Failure 2011,；,17,：,973-981,。,VICTOR：单用托伐普坦尿量超过呋塞米二）,（,3,）托伐普坦：,推荐用于充血性心衰、常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者，可显著改善充血相关症状，且无明显短期和长期不良反应。,（,4,）利尿剂反应不佳或利尿剂抵杭：,增加利尿剂剂量,静脉推注联合持续静脉滴注,2,种及以上利尿剂联合使用,应用增加肾血流的药物,:,小剂量多巴胺或,rhBNP,改善利尿效果和肾功能、提高肾灌注（,b,类，,B,级）。,纠正低氧，酸中毒，低钠、低钾等，尤其注意纠正低血容量。,急性心衰的治疗,中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122,（二）,JAMA.2013 Dec 18;310(23):2533-43.,（三）,JAMA.2013 Dec 18;310(23):2533-43.,（三）,JAMA.2013 Dec 18;310(23):2533-43.,（三）,JAMA.2013 Dec 18;310(23):2533-43.,（三）,JAMA.2013 Dec 18;310(23):2533-43.,（三）,JAMA.2013 Dec 18;310(23):2533-43.,（三）,ROSE-AHF,研究结论,对,ADHF,伴有肾功能不全患者，小剂量多巴胺、小剂量奈西立肽分别与袢利尿剂联合用药未能显著增加患者尿量和改善肾功能。,亚组分析显示（,1,）小剂量奈西立肽与袢利尿剂联合用药可能增加,LVEF50或收缩压,50%,的心衰患者的尿量，可能有害。,JAMA.2013 Dec 18;310(23):2533-43.,（三）,Published online 06.November,2012 dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(12)61855-8,AHA 2012,增加新的治疗靶点,燃起新希望,（四）,Pregnancy&the Heart,Baylis,C.,Am J Kid Dis,1999;Schrier,RW,et al.,Am J Kid Dis,1987;Jeyebalan,A,et al.,Adv Exp Med Biol,2007;Teichman SL et al.,Curr Heart Fail Rep,2010;7:7582.,Helal I,et al.,Nature Reviews,2012;293-300.,Parameter,Pregnancy,Cardiac Output (L/min),20%Increase,Systemic Vascular Resistance(dyn.s.cm,2,),30%Decrease,Global Arterial Compliance (mL/mm Hg),30%Increase,Renal Blood Flow(mL/min/1.73m,2,),50-85%Increase,Creatinine Clearance(mL/min/1.73m,2,),40-65%Increase,Relaxin has been shown to mediate these changes,as well as to have anti-ischemic,anti-inflammatory,anti-fibrotic effects.,Relaxin is elevated through 9 months of pregnancy and mediates physiologic hemodynamic adjustments to growing baby,Pharmacologic use of serelaxin may produce these beneficial effects in acute heart failure,（四）,Inclusion and Exclusion Criteria,Key Inclusion Criteria,Hospitalized for AHF,Dyspnea at rest or with minimal exertion,Pulmonary congestion on chest radiograph,BNP 350 pg/mL or NT-pro-BNP 1400 pg/mL,Received 40 mg IV furosemide(or equivalent)at any time between admission to emergency services(either ambulance or hospital,including the ED)and the start of screening for the study,Systolic blood pressure 125 mmHg,Impaired renal function on admission(sMDRD eGFR 30-75 mL/min/173 m,2,),Randomised within 16 hours from presentation,Age 18 years of age,Body weight 150 mmHg,AHF and/or dyspnea from arrhythmias or non-cardiac causes,such as lung disease,anemia,or severe obesity,Infection or sepsis requiring IV antibiotics,Pregnant or breast-feeding,Stroke within 60d;ACS within 45d;major surgery within 30d,Presence of acute myocarditis,significant valvular heart disease,hypertrophic/restrictive/constrictive cardiomyopathy,Lancet 2012,6736(12)61855-61858,（四）,Parameter,Placebo(N=580),Serelaxin(N=581),Concomitant Heart Failure Meds at Baseline,ACE inhibitors,%,55.2,53.9,ARB,%,16.7,15.1,Beta-blocker,%,70.2,66.6,Aldosterone antagonist,%,29.8,33.2,Digoxin,%,18.6,20.7,Time from present.to random.(hr),Mean,7.9,7.8,Duration of study drug administration(hr),Mean,43.8,41.2,IV nitrates at randomisation,%,7.2,6.7,NT-proBNP(mg/L)*,Geometric Mean,5003,5125,Troponin T(g/L),*,Geometric Mean,0.036,0.034,eGFR(MDRD;mL/min/1.73m,2),Mean,53.3,53.7,*Core lab values,Patient population(2),Lancet 2012,6736(12)61855-61858,（四）,AUC with placebo,2308 3082,AUC with serelaxin,2756 2588,p=0.0075,Change from baseline(mm),19.4%increase in AUC with serelaxin,from baseline through day 5(Mean difference of 448 mm-hr),Days,6,Serelaxin,Placebo,12 hrs,1Endpoint:Dyspnea Relief(VAS AUC),Lancet 2012,6736(12)61855-61858,（四）,CV Death through Day 180,0,0,14,12,10,8,6,4,2,14,30,60,90,120,150,180,HR 0.63(0.41,0.96);p=0.028,55(9.5%),35(6.0%),Placebo(N=580),Serelaxin(N=581),Number ofEvents,n(%)*,NNT=29,Days,580567559547535523514444Placebo,581573563555546542536463Serelaxin,K-M estimate for CV Death ITT(%),Lancet 2012,6736(12)61855-61858,（四）,Conclusions,In selected patients with AHF,early treatment with serelaxin for 48 h improved:,Dyspnea relief:VAS AUC,In-hospital signs and symptoms of AHF,In-hospital end organ dysfunction/damage,In-hospital worsening of heart failure,180-day CV and all-cause mortality,but had no effect on rehospitalizations.,Serelaxin use in AHF was safe with few hypotensive events and adverse events similar to placebo,是近年来急性心衰药物治疗的成功亮点！,Lancet 2012,6736(12)61855-61858,（四）,总 结,1.ADHF,是危及患者生命的内科急危症，需要紧急处理。时间就是心肌，迅速缓解患者的症状至关重要。,2.,一些新型的利尿剂、血管扩张剂和正性肌力药物已被批准应用于临床，为迅速缓解,ADHF,患者的症状提供了新的有效手段。,3.,非药物治疗（,IABP,、,机械通气、,血液净化治疗和心室机械辅助装置）提高了药物治疗效果不佳的,ADHF,患者的抢救成功率。,