窄QRS波心动过速概述、分类和鉴别诊断.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,概述,窄QRS波心动过速,是指,QRS,波时限,120ms,，频率,100bpm,的心动过速,95,为室上速，,起源于束支分叉以上,5,室速，特别是儿童基底部起源的特发性室速可,小于,120ms,分叉,概述,房速,房室结折返性心动过速,房扑,隐匿性房室折返性心动过速,前传经房室结,窄QRS心动过速类型,房室折返性心动过速（AVRT)：60-70%,房室结折返性心动过速（AVNRT）：30-40%,房性心动过速（AT）：,5-10%,概述,几种常见的窄QRS波心动过速,1.房室结折返性心动过速(AVNRT）2.房室折返性心动过速（AVRT）,3.房性心动过速（AT）,4.2:1心房扑动（AF）,5.窦性心动过速（ST）,6.窦房折返性心动过速（SART）,几种常见的窄QRS波心动过速,1.房室结折返性心动过速(AVNRT）,2.房室折返性心动过速（AVRT）,3.房性心动过速（AT）,4.2:1心房扑动（AF）,5.窦性心动过速（ST）,6.窦房折返性心动过速（SART）,房性心动过速,房性心动过速,P,波位于,QRS,波前,PR,间期与心房率和房室结传导特性有关,阵发性房速最常见，突发突止,根据,P,波的形态可以定位房速的起源,多数为折返机制,少数为触发机制,无休止性房速少见,危害大，血流动力学障碍,形成心动过速性心肌病,异常自律性,房性心动过速,起源位于心房，不依赖于房室结参与,房性心动过速。II、III、aVF导联可见p波倒置，I、aVL导联直立，推测为右房下部,房性心动过速,应用药物或其他方法完全或部分阻断房室结传导后，心动过速不终止,房性心动过速发作时屏气试验，可见已出现房室阻滞，,但房性心动过速未终止,房性心动过速,房速时容易出现房室,1:1,及,2:1,传导的交替或其他房室阻滞，出现房室阻滞时，心动过速不受影响,。,房性心动过速,房速心电图上可见,warming-up,和,cooling-down,现象,经心房程序刺激可诱发或终止心动过速。,-,非特异性,心房起搏可以拖带,如果心室起搏够能夺获心房，停止后出现,V-A-A-V,激动顺序,心室起搏可能不夺获心房,房性心动过速,房速时心室起搏夺获心房，停止后呈A-A-V激动顺序,HRA：高位右房，HISd:希氏束，STIM:刺激，RVA：右室心尖部,房性心动过速,房速时心室快速起搏不夺获心房,HRA：高位右房，HISd:希氏束，STIM:刺激,房性心动过速,房性心动过速,根据P波形态定位,房性心动过速,根据P波形态定位,根据P波形态定位,房性心动过速,2:1房扑,2:1房扑的特点,型房扑的,F,波频率多数为,250-300bpm,房室呈规律的,2:1,下传，常有一个,F,波与,QRS,波（,R,）部分重叠，另一个,F,波位于两个,RR,中间形成“长,RP,间期”，实际上是长,RF,间期。,Bix,法则,(1957,年由,Bix,描述,),鉴别方法：,比较多导联心电图,采用产生房室阻滞的方法，使房室传导比例改变。,静脉注射,ATP,、,Valsava,动作,等,2:1房扑的特点,房扑伴2：1传导,2:1房扑的特点,房扑2:1传导,屏气后呈3:1和4:1传导,可见F波,2:1房扑的特点,上图:房扑呈2:1传导,下图:静推ATP0.1mg/kg后可见短暂房室传导延迟,可见F波,2:1房扑的特点,房室结折返性心动过速,房室结折返性心动过速,1.最常见的室上性心动过速,2.房室结内折返,3.房室结内存在,传导速度和不应期不同的两部分，称为,功能性的纵向分离，,即房室结双径路,折返的三要素：,存在传导速度和不应期不同的,两条路径,其中一条出现,单向阻滞,激动沿另一条,传导缓慢,径路传导，再沿发生单向阻滞的径路逆传,心房,房室结,希氏束,窦律,房早,房早诱发AVNRT,一、慢-快型AVNRT,折返环路特点：,慢径前传,快径逆传,心房,心室,一、慢-快型AVNRT,心电图特征,1.窄QRS波心动过速,2.RP间期PR,3.II、III、aVF导联P波倒置,三、慢-慢型房室结折返性心动过速,1.罕见,2.下壁导联P波倒置,3.P波几乎位于RR间,期1/2,(1)患者年龄偏低，,多见于儿童和青少年,(2)心动过速的,频率,相对比房速或PJRT,慢,(3)常因房早或窦率增快而诱发，发作时,有房室结依赖性,(4)心动过速伴有房室阻滞时，心动过速可能不终止，这一现象说明,心室不是该心动过速的必需成分,(5)心室刺激可见,室房传导有跳跃现象,快慢型房室结折返性心动过速的特点,房室折返性心动过速,预激综合征,在房室之间存在不同的旁路,1.左侧游离壁：55%,2.右侧游离壁：9%,3.后间隔：33%,4.前间隔：3%,1.顺向型房室折返性心动过速：,（1）窄QRS,（2）RP,70ms,（3）P波形态与旁路位置相关,慢旁路逆传房室折返性心动过速,慢旁路引起的长RP间期室上速最常见的是持续性交界区反复性心动过速（PJRT），可能是最常见的长RP室上速。,(1)容易诱发,较快窦律，较晚的房早,(2)反复发作,较快的窦性心律诱发PJRT,慢旁路逆传房室折返性心动过速,较晚的房早诱发PJRT,慢旁路逆传房室折返性心动过速,(3)靶点处旁路的逆传时间常常,100ms,(4)旁路最常见的部位在后间隔，也可见于游离壁,慢旁路逆传房室折返性心动过速,(5)慢旁道属于脆弱的旁道。有明显的递减传导，容易被药物阻断。,(6)心动过速依赖心房、心室的参与。,(7)小剂量的ATP（0.10.2mg/kg）静推后，能使慢旁道逆传阻断。,慢旁路逆传房室折返性心动过速,一名12岁女孩，反复发作心悸，经心内电生理证实为PJRT,慢旁路逆传房室折返性心动过速,小结,窄QRS 波心动过速的鉴别,（1）P波位置,（2）PQRS关系,（3）发作与终止形式,（4）心内电生理检查要细心,房室刺激、激动顺序、,重整与拖带、RS2刺激,心电图的鉴别诊断作用,心电图的鉴别诊断作用,由于房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速的前传支均沿房室结下传，因此,QRS波的形态及时限无鉴别价值,心动过速的频率、电交替现象的鉴别价值有限,根据,P,波的位置鉴别,根据,P-QRS,数量的关系,根据发作和终止的形式,其他条件,根据,P,波的位置鉴别,根据,P-QRS,数量的关系,根据发作和终止的形式,其他条件,对比窦律与心动过速时12导联心电图大多数做出较准确的鉴别,。,一、,逆行P波,1.P波位于QRS波之间.,RPPR,AT,PJRT,AVNRT(F-S),ST,AF,根据P波的位置,短RP,长RP,伴I房速,2.P波与QRS波重叠,假 S波,假r波,假Q波,根据P波的位置,AVNRT,AF,AT,（频率,、房室结,前传功能）,短RP,长RP,根据P波的位置,伴I房速,3.前50%有2种心动过速，再根据RP间期,详细分为：,*,RP间期,70ms:,房室折返性心动过速,（AVRT）,根据P波的位置,应用对比的方法寻找P波,根据P波的位置,I,I,II,III,根据P波的位置,I,II,III,aVF,HRA,HBE,CS34,CS23CS12,RV,室上速鉴别诊断的步骤,房室结折返性心动过速,发生与维持,不需要,心房、心室的参与，,QRS,与逆行,P,波的关系与兴奋下传心室和逆传心房的速度有关。,体表心电图,（,1,）常无法看到逆行,P,波,（,2,）在,II,、,III,、,avF,导联上的假性,s,波、,V,1,导联上的假性,r,波,根据P波的位置,房室折返性心动过速,发生与维持,需要,心房、心室、房室结的共同参与。,逆行,P,波：总在,心室波之后，,与,QRS,波之间有等电位线。,与窦性心律相比较，,在,ST,段或,T,波上寻找高频,电信号,左侧旁路：逆传激动首先激动左房，,逆行,P,波在,I,、,avL,导联倒置V,1,导联直立,（或表现高尖,T,波）。,右侧旁路：逆传激动首先激动右房，,逆行,P,波在,I,、,avL,导联直立,，,V1,导联倒置,。,根据P波的位置,4.后50%（长RP）心动过速5种,窦性心动过速,窦房折返性心动过速,房性心动过速,快慢型,房室结折返性心动过,慢旁路逆传的房室折返性心动过速（PJRT）,2:1心房扑动,根据P波的位置,根据,P,波的位置鉴别,根据,P-QRS,数量的关系,根据发作和终止的形式,其他条件,P:QRS=1,所有心动过速都有可能,P:QRS1,AT,、,AVNRT,根据PQRS数量的关系,根据PQRS数量的关系,1.P波形态：,心率快时P波的极向不清晰很难鉴别，刺激迷走神经或用药有助于使P波显露。,aVF导联,直立,：右房上部房速、窦速、,窦房折返性心动过速,倒置,：低位房速、,快慢型房室结折返性心动过速,后间隔旁道,根据PQRS数量的关系,根据,P,波的位置鉴别,根据,P-QRS,数量的关系,根据发作和终止的形式,其他条件,1.易被室早或心室刺激终止和诱发：,AVRT、VT、AVNRT,2.易被房早或心房刺激终止和诱发：,AT、ANVNRT、AF、AVRT,根据发作和终止形式,心动过速被诱发的情况,心动过速终止的情况：,1.,终止在逆传:,AVRT、AVNRT、AF、AT、ST,SANRT,2.终止在前传：,AVRT、AVNRT,根据发作和终止形式,根据,P,波的位置鉴别,根据,P-QRS,数量的关系,根据发作和终止的形式,其他条件,有助于观察心动过速的起始发作和终止时的状况。,观察心动过速发作的频率、趋势及室房和房室传导的动态变化,房速、不良窦速等,其他动态心电图,其他食道调搏,1.有助于识别心动过速时P-QRS的关系，观察心动过速起始与终止的部位,2.可行终止、诱发、拖带、重整,3.观察在药物作用下上述变化的关系,典型房室结双径路诊断标准,程序刺激时房室结传导时间跳跃延长60ms,S,1,S,2,或,RS,2,间期缩短,10ms,，,S,2,R,延长,60ms,S,1,R,跳跃延长,60ms,；,同一起搏周期中有两种,S1,R,1,，无,QRS,波脱落，两种,S,1,R,1,之差,60ms,。,其他食道调搏,其他食道调搏,隐匿性旁道,其他食道调搏,心内电位图：,观察窦律或心动过速时激动顺序,心房、心室刺激:,分级递增,程序刺激,特殊心脏刺激方法:,拖带 RS2刺激,药物：,ATP、心律平,迷走神经刺激:,刺激咽部 压迫眼球 屏气,心内电生理检查,窄QRS波心动过速的特点,心电图特征,AVNRT,AVRT,AT,AVB（自发或诱发）,2:1传导可见,终止心动过速,可见,QRS波电交替,罕见,常见（特别是快频率）,罕见,P波位置,下壁导联总是负向,根据旁路心房插入部位,根据心房起源点,P波宽度,窄,根据旁路心房插入部位,根据心房起源点,差异性传导,少见,常见,少见,窄QRS波心动过速诊断步骤,步骤,表现,诊断,存在二度房室阻滞,心房率250bpm,心房率RP,P波与R波相融,PRRP,AVRT,AVNRT,AT、PJRT,额面P波电轴,向上,低位房速、间隔旁路,横面P波电轴,右向左,左向右,右房房速、右侧旁路AVRT,左房房速、左侧旁路AVRT,病 例 分析,病例一,患者，男，52岁，阵发心悸,8年，发作时心电图室上速,每次发作异搏定有效,HR170bpm,病例一,病例一,HR154bpm,病例一,AT？,PJRT？,AVNRT（F-S）?,EAA,终止逆传,心室刺激诱发,PJRT？,AVNRT？,AT？,室早终止,PJRT？,AVNRT？,病例2,长RP心动过速,快速心室刺激未影响心房频率,房速,病例3,PJRT？,AT？,AVNRT,R波脱落,AT?,AVNRT?,心室不能拖带心动过速,心房可拖带心动过速,病例3,放电,心动过速终止,病例4,患者，女，,22,岁，阵发性心悸,3,年，近日发作频繁,心房心室均可诱发,诊断：PJRT,室早可诱发,室早有逆传,小结,窄QRS波心动过速鉴别的关键点,1.自发或诱发房室阻滞,2.QRS交替,3.P波位置,4.P波的极性,5.心动过速的诱发和终止,小结,窄QRS 波心动过速的鉴别,（1）P波位置,（2）PQRS关系,（3）发作与终止形式,（4）心内电生理检查要细心,房室刺激的激动顺序、,重整与拖带,RS2刺激,谢谢,