医学教育临床实践管理条例.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,医学教育临床实践管理暂行规定,2009年1月1日起实行的医学教育临床实践管理暂行规定要求，,指导医师在安排和指导医学生临床实践活动之前，应尽到告知义务并得到相关患者的同意，在教学实践中要保证患者的医疗安全和合法权益。,医学教育临床实践管理暂行规定,规定提出，在医学教育临床实践过程中发生的医疗事故或医疗纠纷，经鉴定，属于医方原因造成的，由临床教学基地和相关医疗机构承担责任。,因临床带教教师和指导医师指导不当而导致的医疗事故或医疗纠纷，临床带教教师或指导医师承担相应责任。,医学生和试用期医学毕业生未经临床带教教师或指导医师同意，擅自开展临床诊疗活动的，承担相应的责任。,医学教育临床实践管理暂行规定,法治国家建设,医学培养模式,医学职业需要(医学本身是有规范的、人是有权利的),规则意识,希波克拉底:,医生有三大法宝语言、药物、手术刀,了解什么样的人生了病,，比了解一个人生了什么病更重要。,信息总效果（100%）=,7%的语词+38%的语调+55%的面部表情和身体姿势,千万不要只见病不见人,世界医学教育联合会福冈宣言,“所有医生必须学会交流和人际关系的技能。缺少共鸣（同情）应当看作技术不够一样，是无能的表现。”,3.法制教育的内容设置不合理,高等学校的“法制教育”是为了培养大学生的法律意识（法律信仰）和法律知识（法律技能），主要应包括法学基础理论、基本法律知识和法制观念教育。,4.法制教育的实施方式不科学,过分立足于法律知识的灌输，忽视背后支撑理论的解读。,法制教育是“认同”规范、“接受”规范和“消化”规范的教育，是培养自觉、自愿的守法精神和塑造体现民主、正义、效率、公平等现代法治理念的教育,法律意识的结构和层次,法律心理,法律观念,法律理论,法律信仰,医疗事故处理条例对医生的要求,医疗事故是指,医疗机构及其医务人员,在,医疗活动,中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章（,违法性,）和诊疗护理规范、常规（,不合理缺陷,），,过失,造成患者人身损害的事故。,1.合法机构及人员有过失有不良后果事故,2.合法机构及人员无过失有不良后果不是事故 3.合法机构及人员有过失无不良后果不是事故，但存在缺陷,医务人员行为有过失表现,是指医务人员在医疗活动中违反卫生管理法律、行政法规、部门规章、诊疗护理常规的过失行为。,过失有两层含义：,本应预见而没有预见这种不良结果发生；,已经预见不良后果的发生，但是由于疏忽大意或者过于自信而没有采取有效措施，放任这种结果的出现。,过失中的疏忽大意表现,不执行或不正确执行规章制度和履行职责，对危重病员推诿、拒治；,对病史采集、病员检查处理漫不经心，草率马虎,擅离职守，延误诊治或抢救；,遇到不能胜任的技术操作，既不请示，也不请人帮助，一味蛮干；,擅自做无指征或有禁忌症的手术和检查等。,错用药物,其一,，开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号或门诊号。,其二,，执行医嘱要进行“三查七对一注意”。,三查是在摆药后查；服药、放射、处置前查；服药、注射、处置后查。,七对是指对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。,一注意是要注意用药后反应。,其三,，清点药品和使用药品前，要检查质量、标签、失效和批号。如不符合要求，不得使用。,其四,，给药前，注意询问有无过敏史；使用毒麻、限药时，要经过反复核对；静脉给药要注意瓶口有无松动、裂缝；使用多种药物时要注意配伍标忌。,其五，,为抢救病人执行口头医嘱时，要反复询问，核对后再执行；每日处理完当日医嘱后，应立即进行核对；每日须将全部医嘱进行大核对一遍。,因违反查对制度而错用药物的医疗过失表现：,查对医嘱失误，如医嘱是用庆大霉素而误用为青霉素；,查对用药病人失误，错将给甲床病人的药物使用乙床病人身上；,错用给药剂量，将大剂型药物错看成小剂型、将包装雷同的不同药物混淆或换算含量的计算错误，导致超量用药；,没有认真查对有效期，误将过期变质药物错用，造成危害；,清点药品未查对标签，造成标签模糊不精、标签与内容不符而盲目用药；等等。,查对制度规定，对病人进行治疗时要认真核查病人的姓名、性别、年龄、床号、病历号等项目。如果不认真执行这一制度，有可能将本该给甲病人实施的治疗，错误地施用到乙病人身上，造成医疗过失。,错治病人,湖北通城县中医院糊涂医生开错刀，右腿骨折左腿被手术,南京一家医院值班医生上网玩游戏，无视家属多次请求酿成女婴死亡的“徐宝宝事件”；,武汉一所医院的医生仅凭主观判断，对怀孕妇女按“月经不调”治疗长达3个多月,输血大多数用于外伤急诊或手术当中，经常在情况紧迫时执行，忙中易错，输错血型的病例时有发生。加之医护人员忙于手术或抢救，大多疏于观察，往往给病人造成严重后果。,查对制度规定：输血前，需经两人查对无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。,错误输血,除临床科室违反核对制度可能导致医疗过失外，随着辅检查越来越广泛地应用，非临床科室如果违反查对制度，也将对医疗的后果产生显著的影响。由此诊断和治疗方案的确立需要依赖辅助检查，如果报告单有错误，可以直接导致下一步的诊疗失误，给病人造成危害。,错报病情,医疗事故的除外,1.紧急避险,在紧急情况下，为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的,临床上常表现：急性外伤、脑挫伤、意识消失、大出血、心绞痛、急性严重中毒、呼吸困难、各种原因所致的休克等,必须具备,三个条件（需要医疗机构证明）,：,必须是紧急情况，患者存在生命危险；,紧急医疗措施应当是迫不得已，尽管可能造成损害后果，但别无选择,紧急救治措施对患者造成的损害在合理的限度之内。,2.,意外事件。,在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的,应证明,三个事实：（适用举证责任倒置）,是不可预见的（并发症是可以预见的）,医疗损害的发生归因于医疗机构和医务人员自身以外原因，即非医疗过失所致，而是由于患者自身体质或病情的原因,医疗机构和医务人员已经尽到了应当的注意义务，不存在医疗过错,3,.,无过错输血感染造成不良后果的,适用过错推定。即医院或者血站不能证明自己没有过错，则推定有过错并承担连带责任。,但，在临床输血过程中，由于抗体产生之前为抗原，在抗原产生但尚未形成之前，通过现有的科技设备，不能检测丙肝病毒，所以世界医学领域，都允许一定范围内的丙肝病毒漏检率（我国为,3%,）。,正是由于“窗口期”以及“漏检率”的客观存在，绝对安全的血液估计只占所输血液的,40%,左右。,无过错输血的定义有两个：,国家法定的强制性的为某一项传染性疾病检测之前获得输血感染不是医疗事故。,例如丙肝在,1995,年之前国家没有强制性检测，那时的输血感染不能是医疗事故。,血源是正常的，血质是好的。,献血法,规定医院不得私自采血。遇到紧急情况应当到中心血站取血，除非在紧急情况下三个条件全部满足才能采血。,紧急情况,具备血液检测设备,远离中心城市或中心血站,4在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的,什么是现有医学科学技术？,一种意见是狭隘的理解为,绝对的现有技术；,一种意见是应当考虑本部,门、本地区的实际情况。,5.,因患方原因延误诊疗导致不良后果的；表现为不配合治疗活动，如,隐瞒病史、拒绝治疗、不按时就诊服药等,如何证明,（注意保留证据）,（6）因不可抗力造成不良后果的。不可抗力是指不能预见、不能避免、不能克服，如自然原因中的地震、台风、洪水、海啸，社会原因中的战争等,救护车事件,执业医师法对我们的启示,1行使医疗权,在注册的执业范围内，进行医学诊查、疾病调查、医学处置、出具相应的医学证明文件，选择合理的医疗、预防、保健方案；,2执业条件权,按照国务院卫生行政部门规定的标准，获得与本人执业活动相当的医疗设备基本条件；,3医学研究权,从事医学研究、学术交流，参加专业学术团体；,权 利,4医学教育权,参加专业培训，接受继续医学教育；,5人格尊严权,在执业活动中，人格尊严、人身安全不受侵犯；,6合法收入权,获取工资报酬和津贴，享受国家规定的福利待遇；,7民主管理权,对所在机构的医疗、预防、保健工作和卫生行政部门的工作提出意见和建议，依法参与所在机构的民主管理。,执业医师法第二十二条：医师在执业活动中履行下列义务,（一）遵守法律、法规，遵守技术操作规范（守法义务）；,（二）树立敬业精神，遵守职业道德，履行医师职责，尽职尽责为患者服务；,（三）关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私；,（四）努力钻研业务，更新知识，提高专业技术水平,（五）宣传卫生保健知识，对患者进行健康教育（宣教义务）。,执业规则,1诊治。医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。医师不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相府的医学证明文件。,2急救。对急危患者，医师应当采取紧急措施进行诊治；不得拒绝急救处置。,3规范用药。医师应当使用经国家有关部门批准使用的药品、消毒药剂和医疗器械。除正当诊断治疗外，不得使用麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品和放射性药品。,4医师不得利用职务之便，索取、非法收受患者财物或者牟取其他不正当利益。,5履行告知。如实向患者及其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。,6医师进行实验性临床医疗，应当经医院批准并征得患者本人或者其家属同意,7服从调遣：遇有自然灾害、传染病流行、突发重大伤亡事故及其他严重威胁人民生命健康的紧急情况时，医师应当服从县级以上人民政府卫生行政部门的调遣,。,8情况报告：医师发生医疗事故或者发现传染病疫情时，应当按照有关规定及时向所在机构或者卫生行政部门报告。,医师发现患者涉嫌伤害事件或者非正常死亡时，应当按照有关规定向有关部门报告。,【,医疗,侵权,】向公众提供预防、保健、医疗服务的人员实施医疗行为存在过失，致使医疗服务接受者人身受到损害的，其所属医疗机构应当承担替代责任。,侵权责任法草案解读,【医疗过失的认定】,医务人员有下列行为的，应当认定为有过失：（一）违反卫生管理法律、法规、规章的；（二）违反卫生技术规范、常规的；（三）医疗服务水平未达到相同条件下合格医务人员所应达到的水平的；（四）实施药物或器械人体试验、医疗美容、重大医疗行为，未征得患者有效同意的；（五）未尽到必要说明义务的；（六）违反其他法定义务的。,【医疗过失的认定】,医疗单位拒绝提供医疗过失受害人的病历等诊疗、护理资料，或者篡改、伪造、销毁病历等诊疗、护理资料的，推定医务人员有过失。,【医疗事故鉴定】,患者有权要求进行医疗事故鉴定。不构成医疗事故，但医务人员对损害的发生有过失的，医院也应当承担,侵权责任,。医疗事故鉴定可以由医学会组织进行，也可以由法院组织医学专家进行。,【免责事由】,在诊疗、护理工作中，有下列情形之一的，医疗单位不承担民事责任：,（一）由于病情或服务接受者体质特殊而发生难以预料和防范的不良后果的；（二）发生难以避免的并发症的；（三）以服务接受者及其家属不配合诊治为主要原因而造成损害后果的。,【缺陷医疗用品责任】,药品、医疗设备、医疗器械及其他医疗用品存在缺陷，造成患者损害的，适用本法关于产品,侵权责任,的规定。用于植入或输入的人体组织、器官存在缺陷，造成患者损害的，应当承担,侵权责任,。医疗机构或者供应单位能够证明已采取必要检验技术并尽到合理注意义务的，不承担,赔偿,责任，但应当依据实际情况给予适当补偿。,【违反强制诊疗义务】,医疗机构及医务人员不得拒绝诊断治疗危急患者。违反前款规定造成他人损害的，医疗机构应当承担,侵权责任,。,【医疗机构和人员的保密义务】,医疗机构及其人员违反保密义务，泄露服务接收者病情以及隐私造成损害的，应当承担,侵害,隐私权的责任。,其他规定,医疗机构承担举证责任,违反医疗卫生管理法律、行政法规、规章、诊疗规范的；,隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的医学文书及有关资料的；,伪造或者销毁医学文书及有关资料的。,医务人员的告知义务,1.医务人员在一般诊疗活动中应当向患者简要说明病情和医疗措施；,2.需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，应当及时向患者说明病情、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；,3.没有尽到告知义务造成患者损害的，应当承担赔偿责任,患者的告知义务？,禁止过度检查、过度诊疗,医务人员应当根据患者的病情实施合理的诊疗行为，不得采取过度检查等不必要的诊疗行为；医疗机构如违反规定，应当退回不必要诊疗费用，造成其他损害的，还应当承担赔偿责任,危急患者抢救,因抢救危急患者等紧急情况，难以取得患者或者其近亲属同意的，经医疗机构负责人批准可以立即实施相应的医疗措施,练就预防医疗纠纷本领,少一分缺陷，多一分安全，不能有“一念之差”和“一技之差”，不能随意放过任何细小的“失误”，更不能容忍和放纵错误，安全是质量的前提,良好的病历、抢救记录，精湛的技术，严格遵守法律法规、诊疗规范及常规是预防医疗纠纷的关键。,（1）简明、扼要、全面地询问病史，减少遗漏、重复，避免患者不信任及厌烦情绪，使自己在患者中树立威信,（2）接诊时间、抢救时间要写清楚，按严格规定的时间完成各项工作，做到首诊、首问负责制,（3）病历字迹要清楚，内容要全面，有鉴别意义的阴性症状或体征也要记录,目前病历书写存在的主要问题：,未按规定时限完成记录,最常见的是病程记录不及时，此外还有入院病历、手术记录等。,病史记录简单,部分临床医生特别是年轻医师，对病史的采集不认真或方法不正确，对疾病的演变过程了解不够，遗漏某些重要的症状，对某些症状的性质、特点没能很好描述。或者对“四史”未尽注意，导致影响诊治。,体检缺乏客观、真实，专科情况不突出,有的医生图省事，或不愿过多分析病情，把一些自以为与本次发病没有关系的阳性体征不描述，甚至没有体检就记录正常。有的却过分担心缺项，千遍一律，专科情况不突出。,病情分析粗浅,如鉴别诊断、上级医师查房意见、更改重要医嘱、异常辅助检查等情况都没能很好分析，记成流水账,缺告知病人的知情同意书 病历书写规范明确规定对需取得患者同意方可进行的医疗活动，应当由患者,本人,签署同意书。但有些按规定必须有告知的情况，在病历中没能体现，给医疗纠纷造成很大的隐患,某些资料的真实性不可靠 特别是首页，如身份证号码及电话号码随便填写，更有联系人也有乱填的现象。,字迹潦草、签名难辨（民间称密码处方、天书处方）,体检缺乏客观、真实，专科情况不突出,有的医生图省事，或不愿过多分析病情，把一些自以为与本次发病没有关系的阳性体征不描述，甚至没有体检就记录正常。有的却过分担心缺项，千遍一律，专科情况不突出。,病情分析粗浅,如鉴别诊断、上级医师查房意见、更改重要医嘱、异常辅助检查等情况都没能很好分析，记成流水账,缺告知病人的知情同意书 病历书写规范明确规定对需取得患者同意方可进行的医疗活动，应当由患者,本人,签署同意书。但有些按规定必须有告知的情况，在病历中没能体现，给医疗纠纷造成很大的隐患,某些资料的真实性不可靠 特别是首页，如身份证号码及电话号码随便填写，更有联系人也有乱填的现象。,字迹潦草、签名难辨（民间称密码处方、天书处方）,病历的规范书写,病例是医疗事故中最重要的证据,一个中心,留下证据,两个基本点,法律意识；自我保护意识,四项基本原则,真实、客观、完整、准确,病历,住院病历,门诊病历,急诊病历,检查报告,医患合同,医护记录,病历的组成,“问题病历”的表现,2135例住院病历调查分析（文献报道）,记录不真实和客观,查体失真 0.6%,诊断无依据 0.7%,随意涂改(存在于各种记录中),病历首页 11.2%出院记录 13.6%,入院记录 12.9%病程记录 20.6%,手术记录 7.3%,死亡时间记录符合率72.8%,病历资料不完整,遗漏体征记录 15.1%,遗漏疾病诊断 0.7%,修正诊断无理由和分析记录 1.3%,有检查项目但无报告结果 4.3%,出院当日无记录 4.2%,病历记录不准确和规范,首页诊断与出院记录不一致 3.1%,文句不通 5.6%,错别字 3.8%,乱简化字 6.6%,字迹潦草 22.6%,标点符号不规范 3.1%,病历的规范书写,病例是医疗事故中最重要的证据,一个中心,留下证据,两个基本点,法律意识；自我保护意识,四项基本原则,真实、客观、完整、准确,病历,住院病历,门诊病历,急诊病历,检查报告,医患合同,医护记录,病历的组成,“问题病历”的表现,2135例住院病历调查分析（文献报道）,记录不真实和客观,查体失真 0.6%,诊断无依据 0.7%,随意涂改(存在于各种记录中),病历首页 11.2%出院记录 13.6%,入院记录 12.9%病程记录 20.6%,手术记录 7.3%,死亡时间记录符合率72.8%,病历资料不完整,遗漏体征记录 15.1%,遗漏疾病诊断 0.7%,修正诊断无理由和分析记录 1.3%,有检查项目但无报告结果 4.3%,出院当日无记录 4.2%,病历记录不准确和规范,首页诊断与出院记录不一致 3.1%,文句不通 5.6%,错别字 3.8%,乱简化字 6.6%,字迹潦草 22.6%,标点符号不规范 3.1%,常见问题举例：,错字、别字、漏字、,标点一“.”到底。,字迹潦草、签名不清楚，无法辨认。,不规范缩写：,慢扁、化扁、,双老白、风心二狭、,前肥。,正确修改例：,.注意有无 溃疡 出血.,错误修改例：,.注意有无,出血.,（4）患者有生命危险的、需要住院或留院观察的，要告知疾病的风险、住院的必要性，介绍可供选择的治疗方案及治疗方法的利弊，向患者或者其家属交代后，仍拒绝住院或观察的，要由患者或其家属签字（除非患者本人签字不能，一般情况下不要让患者家属签字）,（5）诊断要经得起推敲，要有回旋的余地，以避免误导其他医务人员。,（6）诊断或存在疑问、有异议时，应及时申请会诊。,（7）要向患者交代清楚需要注意的事项，特殊项目如在门诊病例写清（如骨折复位、固定后的注意事项、复查时间）、交代清楚外，要由医院留档备查。,（8）危重患者做CT、拍片、化验，要有医务人员跟随，以防不测,。,（9）根据患者的经济条件，选择适当的检查、治疗方案，避免诊疗过度。但对必需的检查和治疗项目必须写清楚，并交代必要性。,（10）合理使用抗生素及其他药物。告诉患者用药中可能出现的不良反应，做到处方药在医生指导下应用。,（11）不在患者面前评判兄弟科室工作，不对兄弟科室品头论足。,（12）尊重患者隐私权，特殊部位的检查要注意无关人员的回避问题。,3维护患者的合法权利,平等医疗权。,任何患者有权享有必要的、合理的、最基本的诊治护理来保障健康。,身体权。,自然人对其肢体、器官和其他组织的支配权及维护其完整权,免除一定社会责任权。,患者因生病而获得医疗机构的证明后，有权根据病情的性质、程度和预后情况，暂时或长期免除一定的社会责任，同时有权得到各种福利保障。,请求权。,因医生过失行为导致的医疗差错、事故，患者及其家属有权提出经济补偿的要求。,隐私权,除法律规定以外，未经过患者或者其亲属同意，患者的病历资料不得交于其他人或组织阅读；,临床医学报告及研究，未经患者本人同意，不得用真实姓名和真实病历方式对外公开报道，也不得作为文学作品的方式报道；,临床医学摄影资料应充分征求患者的同意。不得随意暴露患者身份或特征的资料。患者坚持要求取回底片的，应予尊重；,临床手术直播或电视播放必须征得患者及其的同意及授权，并应坚持尽量避免暴露患者身份或隐蔽部位的原则,临床教学时，如果检查和治疗涉及患者个人隐私，应征得患者本人的同意，同时告诫学生负有保密的义务,侵犯患者隐私权的具体表现：,床头卡曝光病情,在医院住院部，床头卡详细标明了患者的姓名、病情以及用药信息，而一些患有传染性或隐私性比较强的疾病的患者都认为，这样做泄露了自己的隐私。,隐私被候诊患者“旁听”,当医生询问病人病情涉及隐私时，发现身边围了不少候诊病人，这令就诊的病人十分难堪。,医学观摩未经病人同意,在进行医学观摩时，多数医院并没有事前与患者沟通，这给患者带来巨大的精神压力和不安。,化验单随时公开,很多医院都将所有的检验单，夹成数叠放在检验室的窗口处，让患者自由取单。这令患者的检验结果毫无保密性注射室不分男女,在医院设有男、女分开的注射室不多，男女患者都是在敞开大门的注射室里宽衣解带。,知情同意权,（the right of informed consent）,患者有权知晓自己的病情、医生拟采取的医疗措施以及这些医疗措施可能导致的各种不良后果，并在此基础上以决定是否同意上述医疗措施的权利。,除意识不清或昏迷状态外，患者对自己所患疾病的性质、严重程度、治疗情况及预后有知悉或了解的权利，医生在不损害患者利益和不影响治疗效果的前提下，应提供有关疾病信息,中华人民共和国执业医师法第二十六条：,“医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。医师进行实验性临床医疗，应当经医院批准并征得患者本人或者其家属同意。,”,医疗机构管理条例第三十三条：“医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。”,医疗事故处理条例第十一条：“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果。”,应注意的问题:,告知过程,患者本人权益保护,提倡书面告知,五明白,让病人明白诊疗收费价格及药品价格；,让病人明白自己的病情；,让病人明白自己做何种检查项目；,让病人明白如何选择看病医生；,让病人明白影响自己病情转归应注意的事项,五知道,让病人知道看病时应遵守医院的诊疗秩序和规章制度,让病人知道看病时应尊重医护人员诊治权；,让病人知道自己进行特殊检查和手术应履行的签字手续,让病人知道诊治自己疾病需要进行的诊治项目和药品费用的价格；,让病人知道如果发生医疗纠纷应当依法解决的相关程序,Thou Shalt Never Alter Nor Amend Thy Patients Charts,永远不要篡改病例,Chart Thy Patients Compliments of Thee Using Quotation Marks,用细节注释的方式把病人的意思记录下来,Thou Shalt Chart Thy Patients Noncompliance,把病人不遵守医瞩记录下来,Thou Shalt Spend an Extra Five Minutes Charting Bad Or Unanticipated Results,多花5分钟时间谈谈可能会发生的最坏结果,Thou Shalt Make Thy Chart Entries Consistent With Thy Appointment Book,预约本记录和病例记录一定要匹配,Thou Shalt Make Follow-up Telephone Calls,一定要打回访电话,Thou Shalt Chart Alternative/Recommended Treatment Plans,如实记录曾提供的多种治疗方案和医生推荐,Thou Shalt Review Charting From Assistants/Hygienists,回顾阅读前台和护士的病例填写部分,Thou Shalt Update the Patients Medical Status for Each Visit,更新患者的病史记录,裘法祖：,德不近佛者不可为医,术不近仙者不可为医,谢谢大家,!,