一例有机磷患者护理和查房(2)-2.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,大纲,一 知识回顾,二 病例回报,三 护理问题、措施及健康教育,四 讨 论,一、知识回顾,有机磷农药属有机磷酸酯或硫代磷酸酯类化合物，多呈油性或结晶状，色泽由淡黄色至棕色，稍有挥发性，且有蒜味。,有机磷农药的,分类,：,1.按其,用途,分为有机磷杀虫剂、除草剂、杀菌剂，大部分为有机磷 杀虫剂。,2.按其,毒性,程度分类剧毒：对硫磷、内吸磷,、甲拌磷、氧,化乐果,高毒：敌敌畏,中毒：乐果、敌百虫。,低毒：马拉硫磷。,中毒途径与机制,毒物的吸收和代谢,吸收,：,主要经胃肠道、呼吸道、皮,肤粘膜吸收,分布,：,肝,肾、肺、脾,肌肉、脑,代谢,：,肝脏,排泄,：,以肾脏为主，呼吸道、皮肤,腺体等,中毒机制,主要毒理作用：抑制神经系统胆碱酯酶活性，使乙酰胆碱堆积。,水 解,正常生理状态下：乙酰胆碱 乙酸+胆碱,胆碱酯酶,有机磷农药 +,磷酰化胆碱酯酶无法分解,乙酰胆碱，导致乙酰胆碱,在突触间隙堆积。,临床表现,1.,毒蕈碱样症状,(M,样症状,),出现最早,主要是,副交感神经末梢兴奋,所致，类似毒蕈碱作用表现为,平滑肌痉挛和腺体分泌增加,。临床表现先有恶心、呕吐、腹痛、多汗、尚有流泪、流涕、流涎、腹泻、尿频、大小便失禁、心跳减慢和瞳孔缩小（严重者呈针尖样）。可有支气管痉挛和分泌物增加、咳嗽、气急，严重患者出现肺水肿。,可用阿托品对抗,临床表现,2,.,烟碱样症状,(N,样症状,),面、眼睑、舌、四肢和全身横纹肌发生肌纤维颤动，,甚,至全身肌肉强直性痉挛,患者常有全身紧束和压迫感，而后发生肌力减退和瘫痪。呼吸肌麻痹引起周围性呼吸衰竭。,不可用阿托品对抗,临床表现,4,.其他症状,中毒后“反跳”,病情在症状,好转后数日至一周,突然恶化，重新出现中毒症状，甚至发生肺水肿或突然死亡，,迟发型多发性神经病,重度中毒症状消失后,23,周,出现神经损害，累及肢体末端，可发生下肢瘫痪，四肢肌肉萎缩,中间型综合征,发生在症状缓解后、迟发型神经病之前，约在,中毒后,14d,突然死亡,急性胆碱能危象的程度分级,轻度中毒,M,样症状为主，,CHE70%50%,中度中毒,M,样症状和,N,样症状，,CHE50%30%,重度中毒,出现中枢神经症状和呼衰，脑水肿表现，,CHE30%,诊断,有机磷农药接触史或口服史。,典型的临床表现：毒蕈碱样症状，烟碱样症状，中枢神经系统症状,特殊气味，肌束震颤为特异性，四肢内侧、颈部和胸部较易观察。,阳性的实验室检查结果。,（1）血清胆碱酯酶活性测定。,（2）毒物检测。,（3）尿中有机磷代谢产物测定。,中毒救治,原则：首先处理危极生命的情况，维持呼吸保证呼吸道通畅，给予气管插管，人工呼吸机辅助通气，维持血压。,1,.现场急救,尽快清除毒物是挽救患者生命的关键。对于皮肤染毒者应立即及时去除被污染的衣服，并在现场用大量清水反复冲洗，对于意识清醒的口服毒物者，如应立即在现场反复实施催吐。绝不能不做任何处理就直接拉患者去医院，否则会增加毒物的吸收而加重病情。,2.清除体内毒物,（1）,洗胃,彻底,洗胃,是切断毒物继续吸收的最有效方法,（2）,灌肠,（3）,吸附剂,洗胃,后让患者口服或胃管内注入活性炭,（4）,血液净化,包括血液灌流、血液透析及血浆置换等,3.联合应用解毒剂和复能剂,(1).应立即给阿托品，,然,后据病情给予。,阿托品应用原则是及时、足量、重复给药，直至达到阿托品化,（2阿托品化,瞳孔较前扩大、颜面潮红、皮肤干燥、腺体分泌减少、无汗,、口干,、肺部湿罗音减少、心率增快，达到阿托品化后，应逐渐减,少药量或延长用药间隔时间，防止阿托品中毒或病情反复。,如患者出现瞳孔扩大、神志模糊、狂躁不安、抽搐、昏迷和,尿潴留，,提示阿,托品中毒,，应停用阿托品。,（3）解磷定 重度中毒患者肌内注射，每46小时1次。,（4）酸戊已奎醚注射液（长托宁）是新型安全、高效、低毒的长效抗胆碱药物，其量按轻度中毒、中度中毒、重度中毒给予。中毒后期或胆碱酯酶老化后可用长托宁维持阿托品化，每次间隔812小时。长托宁治疗有机磷农药中毒在许多方面优于阿托品，是阿托品的理想取代剂，是救治重度有机磷农药中毒或合并阿托品中毒时的首选剂,4.其他治疗,保持呼吸道通畅；给氧或应用人工呼吸器；对,呼吸衰竭,患者可使用呼吸机，对于,休克,患者可应用用升压药；对脑水肿应用脱水剂和肾上腺糖皮质激素；对局部和全身的肌肉震颤及抽搐的患者可用巴比妥；对于危重患者可采用,输血,和血液净化治疗,。,血清胆碱酯酶的临床意义是什么,？,血清胆碱酯酶水平,可以作为判断病情程度和预后的一项临床指标。,血清胆碱酯酶升高有何临床意义？,血清胆碱酯酶升高见于神经系统疾病、甲状腺功能亢进 糖尿病、高血压、支气管哮喘等,血清胆碱酯酶降低有何临床意义？,血清胆碱酯酶降低见于,有机磷中毒,、肝炎、肝硬化、营养不良、恶性贫血、急性感染、慢性肾炎等,二、病例汇报,姓名,：山桂芳,入院日期,：2014-04-16,主诉,：被发现服农药7小时余,病例特点,：7小时余前被家属发现在家中出现大量呕吐，伴有刺鼻农药味，家中可找见空药瓶（乐果瓶），无大小便失禁，具体服药时间、有无抽搐、一过性意识丧失等具体情况不详，被家属送往当地县医院给予20000ml清水洗胃，静脉注射阿托品5mg，急查,血常规、胆碱酯酶均异常,具体结果不详，给予补液500ml后建议行血液净化治疗，遂转入我科。自发现服药至送入我院，精神差，神志清，无烦躁,无大便，小便具体量不详，体重无明显变化,。,发现高血压5年，最高血压160/120mmHg,违规律服药，血压控制不良。3年前外院诊断为“抑郁症”间断服用抗抑郁药物(具体量不详)。,病例汇报,入院查体,：,T：36.2 P：100次/分 R：28次/分 BP：1,13,/78mmHg。急性病容，左下肢大腿前侧可见不规则陈旧性挛缩皮肤瘢痕，口腔内可闻及有机磷农药气味，眼睑及四肢可见细小肌肉颤动,实验室检查：,胆碱酯酶,0.18kU/L,入院诊断：,急性有机磷中毒（乐果）,高血压3级（极高危）,抑郁症,病程治疗示意图,时间,胆碱酯酶,4-10,KU/L,血液灌流,血浆分离吸附,备注,4-16,0.,18,KU/L,2,次,无抗凝,每次治疗,3,小时,4-17,0.20KU/L,2,次,法安明,3ml/h,每次治疗,3,小时，尿量多，血钾离子3.43,mmol/L，,给予补钾2g.,4-18,0.24KU/L,2,次,无抗凝,每次治疗血浆,4000ml,复查血钾离子4.13,mmol/L,4-19,0.23KU/L,2,次,第,2,次,法安明,3ml/h,每次治疗血浆,4000ml,血小板为,24,109/L,输入血小板,10U,皮下注射巨和粒1.5mg，白蛋白,23.83g/L,输入白蛋白,20g,。,4-20,0.75KU/L,1,次,法安明,3ml/h,上机,40,分钟凝血,下机后动脉端有血栓，给尿激酶溶栓后仍效果不好，给予拔出右股静脉置管。复查白蛋白28.64,g/L,4-21,0.76 KU/L,1,次,法安明,3ml/h,留置左股静脉置管，上机,40,分钟凝血,4-22,0.77KU/L,1,次,法安明,4ml/h,首剂,2000u,治疗,3,小时,4-23,0.96KU/L,复查白蛋白31.27,g/L,4-24,1.19KU/L,凝血六项,项目,时间,APTT,3.15-43.5s,FIB,2-4g/L,PT,10-14s,TT,14-21s,D-D,0-1,04-16,186.7,3.9,27.1,256,04-17 11:00,178.8,2.3,16.2,240,19.65,04-17 17:00,52.30,1.91,14.8,33.3,13.8,04-18,1788,2.64,15.7,240,9.45,04-19,63.5,2.54,13.7,45.4,4.61,04-20,38.3,2.53,14.1,14.9,4.01,血常规,项目,时间,血红蛋白,(,120180g/,),红细胞,(3.5 5.0)x10,12,/L,血小板,(,100300)10,9,/,白细胞,（,410)10,9,/,04-16,137,4.43,169,21.95,04-17 11:00,126,4.03,57,13.49,04-17 17:00,109,3.61,48,11.94,04-18,96,3.54,24,10,04-19,83,10.8,24,9.8,0420,89,2.83,65,8.3,04-21,79,2.53,65,7.03,04-22,71,2.30,78,9.64,04-23,70,2.34,92,6.77,04-24,72,2.8,146,6.22,存在的护理问题,体液不足,清理呼吸道无效,有误吸的危险,有出血的危险,潜在并发症：,肺水肿、脑水肿、呼吸衰竭,有感染的危险,有皮肤完整性受损的危险,恐惧、焦虑,知识缺乏,营养失调,急性意识障碍，意识模糊,三、护理问题及措施,日期时间,护理问题,症状体征,护理措施,日期时间,效果评价,2014-04-16,19,：,40,体液不足,患者呕吐,1、遵医嘱静脉补液。,2、根据病情给予水分的摄入。,3、保持环境清洁，无异味，减少恶心刺激,4、记录24小时出入量，,5、观察皮肤弹性等,2014-04-24,患者生命体症平稳，,皮肤弹性良好,护理问题及措施,日期时间,护理问题,症状体征,护理措施,日期时间,效果评价,2014-04-16,19,：,40,清理呼吸道无效,患者气道分泌物多,1,、保持呼吸道通畅，保持口腔清洁，指导并协助患者进行有效咳嗽；咳痰,2、加强翻身拍背，及时清除口咽分泌物，必要时进行吸痰，注意无菌操作,3、给予低流量氧气吸入,4、解毒剂的应用。早期使用长托宁，使腺体分泌减少,2014-04-24,呼吸道通畅,血氧饱和度98%以上,护理问题及措施,日期时间,护理问题症状体征,护理措施,日期时间,效果评价,2014-04-16,19,：,40,有误吸的危险,患者呕吐及洗胃有关,1、呕吐时头偏一侧，及时清除口咽部分泌物，保持呼吸道通常,2、洗胃时保证洗胃机工作的正常运行,3、密切观察生命体征的变化,2014-04-23,患者住院期间未发生误吸,护理问题及措施,日期时间,护理问题,症状体征,护理措施,日期时间,效果评价,2014-04-16,19,：,40,有出血的危险,APTT:186.7s,PT:27.1s,TT:256s,PLT,:,57,109/L,1、密切观察生命体症的变化,2、密切观察口腔及皮肤黏膜的变化,3、各种操作动作轻柔,2014-04-24,患者生命体症平稳，凝血结果正常，未见出血倾向,护理问题及措施,日期时间,护理问题,症状体征,护理措施,日期时间,效果评价,2014-04-16,19,：,40,潜在并发症,肺水肿、脑水肿、呼吸衰竭,与疾病本身有关,1,、严密观察病人的生命体征及血氧饱和度的变化,2、观察意识、瞳孔的变化,3、严格记录24小时出入量,4、动态检测血气分析指标,2014-,04-24,患者生命体症平稳，双肺未闻及湿罗音，神志清楚，血气指标正常,护理问题及措施,日期时间,护理问题,症状体征,护理措施,日期时间,效果评价,2014-04-16,19,：,40,有感染的危险,中心静脉置管（右颈内和右股静脉置管）,1,各项操作遵守无菌操作,2,、,伤口及穿刺处敷料每日更换,3,、密切观察穿刺处有无红肿,4,、遵医嘱使用抗生素,2014-04-24,患者体温正常，在住院期间未发生感染,护理问题及措施,日期时间,护理问题,症状体征,护理措施,日期时间,效果评价,2014-04-16,19,：,40,有皮肤完整性受损的危险,与长期卧床有关,1,、及时清除患者大便，保持床单位干燥整洁，避免刺激皮肤。,2、加强翻身拍背,q2h,。,3、温水擦浴，修剪指甲。,5、应用气垫床,2014-04-14,患者住院期间皮肤无破损,.,护理问题及措施,日期时间,护理问题,症状体征,护理措施,日期时间,效果评价,2014-04-16,19,：,40,恐惧、焦虑,与环境改变、各种有创治疗、疾病诊断及预后不佳、死亡威胁等有关,1,、主动介绍,ICU,环境及主管医护人员，设法了解患者的心理变化，多与其交流；,2,、加强心理护理以耐心、细致的护理工作赢得患者的信任和配合。,3,、指导家属协助心理支持，减少紧张焦虑情绪，共同促进患者的心理平衡,2014-04-24,患者能配合治疗,护理问题及措施,日期时间,护理问题,症状体征,护理措施,日期时间,效果评价,2014-04-16,19,：,40,知识缺乏,缺乏有机磷农药毒性知识,向患者讲解有机磷农药知识,2014-04-18,患者了解有机磷中毒的危害,日期时间,护理问题,症状体征,护理措施,日期时间,效果评价,2014-04-,19,19,：,40,营养失调,患者食纳差,白蛋白,23.83g/L,1、遵医嘱行右侧颈内静脉置管行肠外营养,2、记录24小时出入量,2、根据病情可给温凉流质饮食，保证营养和水分的摄入。,3、保持进食环境清洁，无异味，减少恶心刺激,3、遵医嘱给予白蛋白20g输入,2014-04-2,3,患者生命体症平稳，皮肤弹性良好，白蛋白,31.27,g/L,护理问题及措施,护理问题及措施,日期时间,护理问题,症状体征,护理措施,日期时间,效果评价,2014-04-21,06:30,急性意识障碍，意识模糊,与有机磷农药中毒有关,1,、给予心电监护，密切观察患者生命体征及意识状态，瞳孔变化,2、密切观察病情变化,3，请精神科医生会诊，给维思通口服,4、准确记录24小时出入量,201,4-04-23,患者意识清楚,出院指导,对防护不当的患者：加强防毒宣教工作，讲解防护知识；注意生产设备的改善与维修，防止泄露，健全规章制度，严格执行安全操作规程；注意个人防护措施，施药人员应经过培训并制定安全保管制度。,喷洒农药应,注意,：配戴个人防护用具，避免皮肤和药液接触;施药前后禁止饮酒，操作过程中不能吸烟或进饮食;施药时注意逆风向行进，药液污染皮肤时，立即用清水清洗;施药后凡接触药物的用具、衣物与防护用具都需用碱水浸泡，盛过农药的容器绝对不能盛装食品。凡有神经系统器质性疾病、明显的肝、肾疾病、呼吸系统疾病、全身性皮肤病、全血ChE活力明显低于正常者均不能从事农药生产加工与施药工作。,四、讨 论,如何预防大口经静脉置管血栓的发生？,谢谢大家的细心聆听！,