上海交大外科学18-外科内镜.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,上海交大外科学18-外科内镜,内镜器械的改进,操作技术的提高,治疗性内镜技术的推广,胆胰疾病的诊断和治疗,进入了一个新时代,内镜技术-医学史上的革命,内镜的应用范围,(Area of Endoscopy Application),消化系统（,gastrointestinal system）,呼吸系统（,respiratory system）,泌尿、生殖系统（,urinary system）,神经系统（,nervous system）,循环系统（,cardiovascular system）,运动系统（,musculoskeletal,system）,一、消化系统内镜的发展过程,硬管式内镜阶段,1805年（德国）,直肠镜,1826年（法国）,硬式食管镜,1868年（德国）,受吞剑的启发,硬管式胃镜,半可屈式内镜阶段,1932年，德国学者,Schindler,与,Wolf,研制成半可屈式胃镜（第一个里程碑）。其特点是远段可屈，在胃内有一定范围的弯曲，使术者能较清晰地观察到胃粘膜图像。,纤维内镜阶段,1957年，,美国,Hirshowitz,发明了光导纤维胃、十二指肠镜。,（第二个里程碑）,1963年，,Overhoet,研制出纤维结肠镜并用于临床。,电子内镜阶段,1983年，美国,Welch,Allyn,公司研制成第一台电子内镜。（第三个里程碑）,超声内镜阶段,1980年，,Dimagno,及,Green,首先将超声内镜应用于消化系疾病诊断。,十二指肠,降段,乳头,球部,胃窦,胃体,钩突,胰,头,胰,头,胰,体,胰,尾,EUS,胶囊内镜,Capsule endoscopy,二、消化系统内镜的基本结构,电子内镜系统（一）,电子内镜系统（二）,附 件,活检钳,细胞刷,造影导管,三、消化道内镜检查技术,适 应 证,内镜检查,内镜治疗,息肉摘除、内镜下止血、异物取出、,食管静脉曲张套扎术或硬化剂注射、,结肠扭转和肠套叠复位、消化道狭,窄的扩张及支架放置等。,疗效观察及随访,肿瘤高危地区普查,绝 对 禁 忌 证,严重心肺疾病，无法耐受内镜检查者。,休克、消化道穿孔等危重患者。,不合作者及精神病患者。,口腔、咽喉、食管、肠道等急性炎症，尤其是腐蚀性炎症患者。,明显的胸主动脉瘤及脑卒中患者。,相 对 禁 忌 证,心肺功能不全。,消化道出血患者，血压未稳定。,有出血倾向，血色素低于50,g/L,者。,高度脊柱畸形，巨大食管或十二指肠憩室。,内镜的操作,内镜的操作,内镜的操作,内镜的操作,内镜的操作,四、消化道内镜治疗技术,内镜的操作,内镜的操作,内镜的操作,内镜的操作,曲张静脉旁+静脉内注射法,曲张静脉内注射法,内镜的操作,内镜的操作,胆道镜,十二指肠镜,ERCP（,逆行胰胆管造影术）,EST（,经内镜乳头括约肌切开术）,ERBD（,经内镜胆管引流术）,ENBD（,经内镜鼻胆管引流术）,ERPD（,经内镜胰管引流术）,ENPD（,经内镜鼻胰管引流术）,IDUS（,胰胆管内镜超声）,EUS（,内镜超声）,胆胰疾病内镜诊治技术,术中胆道镜,术后胆道镜,胆道镜技术,直视胆管内真实面貌,预防胆道术后残留结石,治疗胆道残留结石,治疗肝内胆管结石,内镜保胆取石术，挑战胆囊切除理论,胆道镜技术,不能否定外科手术的作用,短、直、粗的,T,管窦道,两者互为补充,胆道镜技术,与外科手术,十二指肠镜技术,确诊壶腹部癌的唯一方法,十二指肠镜技术,胰头癌浸润至十二指肠,误诊为溃疡，抗酸治疗无效,十二指肠镜技术,结石嵌顿,自然排石,十二指肠镜技术,十二指肠憩室,基础ERCP,内镜下逆行胰胆管造影术,E,ndoscopic,r,etrograde,c,holangio,p,ancreatography,1968,年美国,McCune,首次报道,1978年国内陈敏章首次报道,基础ERCP,基础ERCP,基础ERCP,基础ERCP,ercp,基础ERCP,ercp,基础ERCP,基础ERCP,疑有胆管结石、肿瘤、炎症或寄生虫,梗阻性黄疸原因不明者,胆囊切除或胆管手术后症状复发者,疑有胰腺肿瘤、慢性胰腺炎或复发性胰腺炎缓解期,疑有乳头或壶腹部炎症、肿瘤或胆源性胰腺炎,疑有胆管或胰腺先天性畸形及胆胰汇合部异常者,疑有胰腺损伤、医源性胆管损伤,原因不明的上腹痛疑有胆胰疾病者,急性胆管炎、急性胆源性胰腺炎、胰腺囊肿以往是,ERCP,的禁忌证，目前已认为不是禁忌证，需及早内镜治疗,疑有胆胰疾病者均为,ERCP的适应证,确诊胆管结石的最佳方法,早期诊断胆管癌优于,B,超、,CT,诊断阻黄的性质、范围和部位,SOD,的病因诊断,诊断性ERCP,诊断慢性胰腺炎、胰腺癌常用方法,获取胰液细胞学刷检、基因诊断,诊断胰腺分裂症的唯一方法,诊断性ERCP,诊断性ERCP,诊断性ERCP,诊断性ERCP,诊断性ERCP,诊断性ERCP,诊断性ERCP,诊断性ERCP,诊断性ERCP,诊断性ERCP,胆总管十二指肠瘘诊断性ERCP,胃大部切除术（毕II式）后,诊断性ERCP、MRCP、PTC,胰头癌,MRCP&诊断性ERCP,胆囊癌,MRCP&诊断性ERCP,肝门部胆管癌,诊断性ERCP&MRCP,Mirizzi综合征,治疗性ERCP,EST-内镜外科的先河,1970年 德国 Soehendra,治疗性ERCP,EST,术后,出血，喷撒1：20000肾上腺素,治疗性ERCP,EST术后四周,EST术中,治疗性ERCP,EST+网篮取石术,治疗性ERCP,EST+气囊取石术,治疗性ERCP,EST+气囊取石术,经内镜机械碎石取石术,经内镜机械碎石取石术,内镜下ESWL碎石术,左肝管结石,（取石网篮、气囊、导丝均不能穿过）,治疗性ERCP,急性化脓性胆管炎内镜治疗,治疗性ERCP,胆道梗阻的内镜治疗,经内镜胆道塑料内支架放置术,胆管癌的内镜治疗 ERBD,治疗性ERCP,恶性胆道梗阻内镜治疗,胆道金属内镜内支架放置术,治疗性ERCP,胆道金属内镜内支架放置术,治疗性ERCP,恶性胆道梗阻内镜治疗,胆道金属内镜内支架放置术,治疗性ERCP,恶性胆道梗阻内镜治疗,Stent in stent,医源性胆管损伤的内镜治疗,胰腺分裂症的内镜诊治,胰腺分裂症的内镜诊治,胰腺分裂症的内镜诊治,胰管结石的内镜治疗,内镜乳头开窗术-,针形切开刀应用,Pre-cut,内镜乳头开窗术-,针形切开刀应用,Pre-cut急性胆源性胰腺炎的内镜治疗,急性胆源性胰腺炎的内镜治疗,2000年1月至2000年12月,共收治115例急性胆源性胰腺炎患者,内镜治疗41例 保守或外科急诊手术74例,其他的急性胰腺炎治疗措施均相同,临床资料和方法,内镜组 保守或手术组,n 41 74,性别,（男/女）,15/26 27/47,年龄,（岁）,55.70 57.40,Ranson评分 1.82 1.75,APACHE,II 7.10 6.12,临床资料和方法,起病后12至72小时,相对固定、有一定内镜操作经验,胆管插管，避免胰管反复显影，控制造影 剂注入的速度和压力,常规行,ERCP、EST、,网篮取石和鼻胆管引流术,观察指标住院费用 住院天数,胰腺炎相关并发症的发生率,休克,DIC ARDS,肾衰 肝衰,脑病 胰腺脓肿 胃瘘 小肠瘘,结肠瘘 胆瘘 胰瘘 出血 假性囊肿,死亡率,结 果,内镜治疗组胆管插管成功率92.7%(38/41),未发生内镜操作相关的并发症,ERCP+EST+,网篮取石+,ENBD 23,例,ERCP+EST+ENBD 10,例,ERCP+ENBD 5,例,结 果,结 果,关于内镜操作,病情危重、全身情况差、烦躁不安甚至昏迷,肠粘膜充血水肿、肠管痉挛、乳头寻找困难,要求尽快完成,寻找乳头、插管、切开、取石、置管,使用带导丝切开刀同步造影和切开,常规放置鼻胆管引流胆汁,ERCP、EST可在,微创,下解除 AGP 的致病因素,迅速缓解AGP的临床症状，使患者安全平稳度过,急性反应期，防止急性胰腺炎向重症发展，手术,时间得以推迟甚至避免手术,最终显著降低了患,者胰腺炎局部和全身并发症的发生率和死亡率。,内镜治疗,AGP,微创、安全、有效、短时、简便,急性胆源性胰腺炎早期,宜首选内镜治疗,肝移植术后胆道并发症的内镜诊治,肝移植术后胆道并发症的内镜诊治,内镜超声,EUS,十二指肠,降段,乳头,球部,胃窦,胃体,钩突,胰,头,胰,头,胰,体,胰,尾,EUS,胆胰管腔内超声,Intraductal ultrasonography，IDUS,需借助于,ERCP,技术,将微超声探头置入胆管或胰管内,分辨率高，甚至可以发现管壁内上皮内癌,操作有一定难度，微探头较易损坏,胆胰管腔内超声,Intraductal ultrasonography，IDUS,可以早期发现胰腺癌和胆管癌,对胆胰肿瘤浸润范围的诊断,对胆管狭窄的诊断,良性还是恶性,胆管内还是胆管外疾病,狭窄的程度和恶性疾病的进展,敏感性和特异性比,EUS,高,内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）技术，使,胆胰疾病的诊断和治疗发生了划时代的变革,，对其中,某些疾病的治疗已取代了传统的外科手术,。该技术的推广和应用，必将,有力地促进胆胰外科的发展,。,胶囊内镜,Capsule endoscopy,