《温病学》(中本)各论10A.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,病因,温热性质的外邪,病机起病急、传变快，易化燥伤阴,证候,发热为主症，热象偏重，易内陷生变,治疗,清热驱邪，养阴扶正,概 述,温热类温病是由温热类病邪引起的一类急性外感热病,病证,-,风温,、春温、暑温、秋燥,1,概念：感受风热病邪所引起的以肺卫表热证为初起证候特征、以肺为病变中心的一种急性外感热病,外因感受春季或冬季的,风热病邪,内因,卫外不固,禀赋不足、久病体虚、摄身不慎,病机特点,起病较急，初起,先犯肺卫,传变迅速，,顺传与逆传,病变以,肺,为中心,易化燥伤阴，后期多,肺胃阴伤,第一节 风 温,2,病理传变,第一节 风温,3,治疗要点,初起邪在肺卫，宜辛散凉泄，透邪外达；若表邪已解，肺经邪热壅盛者，宜清热宣肺平喘,邪热里传阳明，其胃热盛者，可辛透寒泄，达邪出表；其下迫肠腑，下利热臭者，宜苦寒清热止利；其邪热内结肠腑，大便秘结者，则宜苦寒攻下，导热下行而解,邪传心包，闭阻机窍者，以开通为急；阳气外脱者，以固敛阳气为要,本病后期多为肺胃阴伤，宜甘寒养阴为要,第一节 风温,6,第二节 春温,概念：感受温热病邪所引起的以里热炽盛为初起证候特征，病位多变、阴伤突出的一种急性外感热病,外因,温热病邪,“温热者，春末夏初，阳气弛张，温盛为热也。”,内因,阴精素亏，正气不足,“夫精者，身之本也，故藏于精者，春不病温。”,温病条辨,：“不藏精三字须活看，不专指房劳说，一切人事之能动摇其精者皆是。”,摄身不慎，过度操劳，思虑多欲，房事不节，汗泻过度，大病之后，禀赋不足,7,病机要点,1.,初起即见里热证，,有在气、在营之分,郁热内蕴，复感温热，热势亢盛,2.,易伤阴液，后期肝肾阴亏,尤为突出,素体阴精亏损，且温热久郁不退，故极易伤阴,张景岳：“阳邪之至，害必归阴；五脏之虚，穷必及肾。”,3.,发病及传变迅速，病情较重，变化较多,“路径多歧，随处可发”,第二节 春温,8,病理传变,第二节 春温,9,诊断要点,1.,发病急骤，热象偏盛，,初起即见里热证候，,有发于气分、发于营分之别,2.,素体阴虚，病程中伤阴突出，后期尤以,肝肾阴亏为著,3.,易出现神昏、痉厥、出血斑疹、内闭外脱等,危重证候,4.,多见于,春季或冬春之交、春夏之际,第二节 春温,10,鉴别诊断,春温与暑温相鉴别,初起均有里热亢盛的证候表现,暑温初起多见阳明里热炽盛证候（叶天士：夏暑发自阳明）；而春温初起病位多变，表现为热郁气分或热灼营分证候,以夏至作为划分二者的时间界限,内经,：“先夏至日为病温，后夏至日为病暑”,第二节 春温,11,治疗要点,1,治疗原则：,清泄里热为主，辅以透邪外出，须顾护阴精,2,具体治法：,初起热在气分苦寒清泄里热；热在营分清营解毒，透热外出；如兼表邪佐以疏表透邪,热盛动血清热凉血解毒；热盛动风凉肝息风,后期热伤肝肾之阴滋养肝肾阴精,3.,治疗禁忌：,当步步护阴，谨防大剂辛温发汗，以免过汗致心阴、心阳耗散，或真阴灼竭而发生神昏窍闭或动风痉厥等变证,第二节 春温,12,第三节 暑温,概念：暑温是感受,暑热病邪,所引起的以,阳明气分热盛,为初起证候特征，,津气耗伤,为病机要点的一种急性外感热病,外因,暑热病邪,朱丹溪：“暑乃夏月炎暑也，暑热之气火也。”,雷少逸：“其实天暑地热，人在其中，感之皆称暑病。”,13,内因,正气不足，元气亏虚,素体虚弱，元气不足,劳倦过度，汗出气伤,饮食失节，伤及正气,王安道,医经溯洄集,：“暑热者，夏之令也，大行于天地之间，人或劳动、或饥饿，元气亏乏，不足以御天令之亢热，于是受伤而为病。”,喻嘉言：“体内多湿之人，最易中暑，两相感之故也”,第三节 暑温,14,病机要点,1.,发病特点：,发病径见阳明气分里热证,暑性炎热,酷烈，致病暴戾，袭人后多起病急骤，且传变极快,叶天士：,“夏暑发自阳明”,2.,病理特点：,耗气伤津,暑热蒸腾，其性燔灼，内耗,外泄,3.,传变特点：,急速、多变,邵仙根：,“暑之伤人，不拘表里，不以渐次，不论脏腑”,4.,后期：后遗症,痰热留阻包络，窍机不利；风痰瘀滞经络，筋脉失利,第三节 暑温,15,病理传变,第三节 暑温,16,诊断要点,1,明显的季节性。发生,夏至、处暑,之间的急性外感热病，应考虑到本病的可能性,2,起病急骤，初起即见壮热、大汗、烦渴、脉洪大等,阳明气分证候,3,本病传变块，变化多，极易产生津气欲脱，暑热闭窍，动风动血等危急证候，后期可见正虚邪恋、气津两伤甚或残障,第三节 暑温,17,鉴别诊断,暑湿：,均发于夏季。暑湿为暑湿病邪所致，初起以邪郁卫表证候为主要表现，邪入气分后，病变部位广泛，损伤津气不及暑温明显,湿温：,湿温乃夏秋季节湿热病邪所致，起病缓，初起以湿重热轻为主，湿热稽留气分，缠绵难愈，以脾胃为病变中心，后期化燥化火，肠络损伤便血；湿邪寒化，损伤脾胃阳气,中暑；冒暑；疟疾；疫毒痢,第三节 暑温,18,治疗要点,1.,基本治疗原则,清暑泄热,2.,分阶段治疗：,张凤逵,：“暑病首用辛凉，继用甘寒，再用酸泄、酸敛，不必用下。”,3.,清心涤暑，导热下行，给暑热外出之机,王纶,明医杂著,：,“清暑之法，清心利小便最好”,4.,慎用滋腻之品，以防助湿而使病势缠绵,5.,部分病例传变极为迅猛，故在必要时可用“截断法”,第三节 暑温,19,第四节 秋燥,概念：秋季感受燥热病邪，初起证见肺卫津液干燥，阴液耗损较显著为主要特点的一种外感热病,外因,燥热病邪,俞根初：“秋深初凉，西风肃杀，感之者多病风燥，此属燥凉；,若,久晴无雨，秋阳以曝,，感之者多病温燥，此属燥热”,内因,肌体御邪能力减弱,人体肺卫不固；素体阴液不足；夏季汗多津气受伤；摄护失慎,20,病机要点,1.,邪从口鼻而入，先犯肺卫2.,伤津突出,内经,：“燥胜则干”,刘河间,素问玄机原病式,：“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥”,3.,病变重心在肺，并可涉及胃、肠,4.,病情较轻，一般很少涉及下焦肝肾,第四节 秋燥,21,病理传变,第四节 秋燥,22,诊断要点,1.,有一定的季节性，多发生于,“久晴无雨，秋阳以曝”,的秋令燥热偏盛的初秋，秋分至小雪之间,2.,初起除具有肺卫见症外，必伴有口、鼻、咽、唇等,津液干燥,征象,3.,病位重心在肺,，病情较轻浅，一般传变较少，以伤肺胃之阴者为多，少有传入下焦者,第四节 秋燥,23,鉴别诊断,1.,风温：,相同初起肺卫证，肺为病变中心。秋燥初起有明显的津液干燥证；两者发病季节不同,2.,风寒感冒：,秋燥与风寒感冒均可发生于秋季，但风寒感冒多见于深秋近冬之时，尤好发于冬季，是风寒外袭所致，初起有风寒外束肌表症状,3.,伏暑：,伏暑也可发生在秋季，暑湿内蕴且多兼表，但与秋燥相比，起病急、病情重，变化多,第四节 秋燥,24,治疗要点,治则：,滋润祛邪,素问,至真要大论,：“燥者濡之”,治法：分阶段施治,初辛凉甘润；中清养并施；后滋培真阴,通俗伤寒论,：,“秋燥一证，先伤肺津，次伤胃液，终伤肝血肾阴”；“上燥治气，中燥增液，下燥治血”,治疗宜忌：,“宜柔润，忌苦燥”,汪瑟庵：“温热传至中焦，间有当用寒苦者，燥证则惟喜柔润，最忌苦燥，断无用之理矣。”,第四节 秋燥,25,第五节 温热类温病主要证治,一,.,卫分证治,病机：温邪困遏卫表,证侯：发热、微恶风寒、口微渴,治疗：辛凉之剂解表泄热，透邪外出,26,1.,风热犯卫,【,证候与病机,】,发热，微恶风寒,，无汗或少汗，头痛，咳嗽，,口微渴，,咽喉红肿,，,苔薄白，,舌边尖红,，,脉浮数,病机要点：风热外袭，肺卫失宣,类证鉴别：外感风寒表证,【,治法,】,辛凉解表，宣肺泄热,内经,：“风淫于内，治以辛凉，佐以苦甘”,【,方药,】,银翘散或桑菊饮,（,温病条辨,）,银翘散与桑菊饮区别,N,第五节 主要证治,27,舌尖边红,第五节 主要证治,28,咽喉红肿,第五节 主要证治,29,与外感风寒证鉴别,第五节 主要证治,30,银翘散与桑菊饮的区别,荆芥、豆豉辛散透表，解表力强，,银翘散 辛凉解表剂 银翘合竹叶清热作用强,发散风热 风热初起，偏表热者,桑菊饮 风热表证 杏仁肃肺降气，止咳力较强,翘、桔、薄、芦、草 风热初起，偏肺热者,银翘散：“辛凉复辛温法”；“辛凉平剂”；煎煮法，服法,桑菊饮：方中君药,第五节 主要证治,31,【,临床运 用,】,恶寒己罢去荆芥、豆豉,口渴较甚加花粉,颈肿咽痛加马勃、玄参,咳嗽较甚加杏仁、橘红、川贝、瓜蒌；急支糖浆，枇杷止咳糖浆,咯痰浓稠加黄芩、鱼腥草,鼻衄去荆芥、豆豉，加白茅根、侧柏叶、旱莲草,胸膈满闷加藿香、郁金,发热较剧加正柴胡饮冲剂，每次一包，每日两次。或用柴胡注射液肌注,第五节 主要证治,32,2.,燥热犯卫,【,证候与病机,】,发热，微恶风寒，,头痛，少汗，,咳嗽少痰,或吐粘痰，,咽干鼻燥，,口渴，,舌边尖红，,苔薄白欠润，,脉右寸数大,病机要点：燥热侵袭肺卫,【,治法,】,辛凉甘润，轻透肺卫,【,方药,】,桑杏汤（,温病条辨,）,桑叶、豆豉、栀皮辛凉清解；杏仁、象贝、沙参、梨皮润肺止咳；,【,临床运用,】,感邪轻微桑菊饮；咳嗽较著炙百部、枇杷叶；咳痰黄稠川贝、瓜萎皮；咽部红肿、干痛较甚牛蒡子、桔梗、生甘草、板蓝根；鼻燥衄血白茅根、侧柏叶、旱莲草；发热较甚银花、连翘,第五节 主要证治,33,来路：风温、秋燥初起，表邪不解，传入气分；或春温、暑温，病之初起即见气分证,气分主证：发热、不恶寒、口渴、苔黄,病机：温邪入里，正邪相争,脏腑功能紊乱；病位涉及肺、胸腔、胸膈、胃、肠、肝、胆、三焦等；多属里、热、实证,治法：清泄里热为主。早期不可过用寒凉,叶天士：,“到气才可清气”,二,.,气分证治,第五节 主要证治,34,1.,邪热在肺,【,证候与病机,】,身热，汗出，烦渴，咳喘，,或咯痰黄稠，或带血，或痰呈铁锈色，胸闷胸痛，舌红苔黄，脉浮数,病机要点：邪热壅肺，肺失宣降,痰瘀滞络,类证鉴别：,风温初起邪袭肺卫,【,治法,】,清热宣肺平喘，或泄热化痰，散瘀通络,【,方药,】,麻杏石甘汤，或加用千金苇茎汤加减,（,1,）肺热壅盛,第五节 主要证治,35,【,临床运用,】,热毒炽盛黄芩、桑白皮、银花、连翘；鱼腥草、蚤休、鸭跖草、金荞麦,胸膈疼痛较甚桃仁、郁金,、佛手,痰多气急葶苈子、苏子,咳吐黄痰瓜蒌、浙贝,咳吐腥臭脓痰较甚苇茎、薏苡仁、冬瓜仁、桃仁、桔梗、贝母、甘草；咳吐腥臭脓血痰伴高热穿琥宁注射液静脉点滴,咯血茜草炭、白茅根、侧柏炭、仙鹤草、焦栀子，也可加用一清胶囊，或用三黄片,第五节 主要证治,36,（,2,）,燥热,伤肺,【,证候与病机,】,身热，干咳,无痰或咳唾少量泡沫痰，,气逆而喘，,咽喉干燥，齿燥，胸满胁痛，心烦口渴，,舌边尖红赤，苔薄白干燥,或薄黄干燥,病机要点：燥热犯肺，津气受损,类证鉴别：燥热犯卫证,【,治法,】,清肺泄热，养阴润燥方药,】,清燥救肺汤（,医门法律,）,桑叶、生石膏清泄肺中燥热,阿胶、胡麻仁、麦冬润燥养阴,人参、甘草,“损其肺者益其气”,杏仁、炙枇杷叶,“肺苦气上逆，急食苦以泄之”,第五节 主要证治,37,【,临床运用,】,表邪未尽加牛蒡子、连翘，或减阿胶以防恋邪,痰滞难咯加瓜萎皮、川贝,津伤明显加沙参或西洋参易人参,咳痰带血加仙鹤草、旱莲草、白茅根、焦山栀、侧柏叶,胸满胁痛加丝瓜络、橘络、郁金疏利肺络，和络止痛,本方加减临床可治肺炎、支气管哮喘、急慢性支气管炎、肺气肿、肺癌等，属燥热壅肺，气阴两伤者,第五节 主要证治,38,（,3,）肺热腑实,【,证候与病机,】,痰涎壅盛,，,喘促不宁，潮热便秘,苔黄腻或黄滑，脉右寸实大,病机要点：肺肠并病，肺热痰阻，肠腑热结,【,治法,】,宣肺化痰，泄热攻下,【,方药,】,宣白承气汤（,温病条辨,）,吴鞠通：,“以杏仁、石膏宣肺气之痹，以大黄逐肠胃之结，此脏腑合治法也”,【,临床运用,】,发热较著双黄连粉针剂或穿琥宁注射液静脉点滴,肺系感染伴有便秘,-,三黄片或青宁九、或大黄片,第五节 主要证治,39,（,4,）肺热发疹,【,证候与病机,】,身热，肌肤发疹，,疹点红润，,咳嗽,，胸闷，舌红苔薄白，脉数,病机要点：邪热壅肺，波及营络,鉴别诊断：麻疹、烂喉痧,【,治法,】,宣肺泄热，凉营透疹,【,方药,】,银翘散去豆豉，加细生地、丹皮、大青叶，倍玄参方温病条辨,）,【,临床运用,】,无表症去荆芥；皮疹明显加蝉退、浮萍,忌用辛温升提、滋补。疹子将出未出之际不可用大寒之剂,发热较剧双黄连粉剂或清开灵静脉点滴,第五节 主要证治,40,肺热发疹,第五节 主要证治,41,2.,热在胸膈,里热郁于上焦胸膈轻证,宣畅气机，清泄郁热（轻宣郁热）,身热不盛，心烦懊,nao,无心肺胃肠症,热郁胸膈证 气分证 ,热郁,，气机不畅，病变局限胸膈，,热灼胸膈证 热在胸膈 ,热灼,，里热亢盛，火热上灼头面，,下及肠腑，不仅热势高，津伤也甚,身热不已，烦躁，胸膈灼热如焚,清泄膈热（清上导下）,里热燔灼于上焦胸膈重证,第五节 主要证治,42,【,临床运用,】,兼呕吐，加生姜、竹茹和胃降逆,上中焦火毒炽甚，加僵蚕、蝉衣、姜黄、黄连（升降散）以泻火解毒,-,俞氏清心凉膈散,热灼胸膈证不论有无便秘，均可使用凉膈散,口渴、咽燥较甚，可加花粉、芦根以生津止渴,第五节 主要证治,43,3.,邪热犯胃,【,证候与病机,】,壮热,，恶热，,汗大出,，,渴喜冷饮,，,苔黄而燥,，,脉洪大,或滑数,病机要点：阳明热盛，热炽津伤,【,治法,】,清热保津,【,方药,】,白虎汤,【,临床运用,】,热毒盛加银花、连翘、板蓝根、大青叶；里热化火黄连、黄芩；津伤显著石斛、天花粉、芦根；兼有背微恶寒，脉洪大而芤者人参；兼咳喘杏仁、瓜蒌皮、银花、鱼腥草,吴鞠通：,“脉浮弦而细者，不可与也；脉沉者，不可与也；不渴者，不可与也；汗不出者，不可与也。”,第五节 主要证治,44,壮热面赤,第五节 主要证治,45,苔黄而燥,第五节 主要证治,46,4.,邪热在肠,【,证候与病机,】,日哺,潮热,，时有谵语，,大便秘结，或纯利恶臭稀水，,肛门灼热，,腹部胀满硬痛,，,苔老黄而燥,，甚则灰黑而燥裂，脉沉有力,病机要点：邪入阳明，热结腑实,【,治法,】,软坚攻下泻热,【,方药,】,调胃承气汤,（,1,）热结肠腑,47,苔老黄而燥,48,【,临床运用,】,邪热内结大肠大黄宜生用后下,腹胀满较甚加枳实、厚朴，津伤甚者当慎用,兼小肠热盛,导赤承气汤（赤芍、生地、大黄、黄连、黄柏、芒硝）攻下热结，清泄火腑,兼热闭心包,牛黄承气汤（生大黄粉调服安宫牛黄丸）攻下热结，清心开窍,兼阴液亏损,增液承气汤（大黄、芒硝、生地、麦冬、玄参）攻下燥结，滋阴增液,兼气液两亏,新加黄龙汤（大黄、芒硝、麦冬、生地、玄参、人参、甘草、姜汁、海参、当归）攻下燥结，补益气阴,即使大便不秘，只要证属热在肠腑，同样可予本方，所谓,“逐邪勿拘结粪”,49,【,医案选录,】,危某某，男，,48,岁。,3,月,10,日初诊,病史摘要：腹胀近,10,天，服部灼热胀满绷急而痛，拒按，大便干结数日一解，解时努责难下，甚至要挖，舌苔老黄而脉粗沉洪,中医诊断：春温（热结肠腑）,立法处方：攻下软坚，通腑泄热。方用承气汤,（,炙甘草、芒硝、大黄）加味。加黄芩、大腹皮、瓜蒌仁、莱菔子清降肺气；邪热伤津，加石斛、芦根养阴生津；加厚朴、枳实行气通腑。,1,剂失气胀减，,2,剂便通仍如羊屎，,3,剂腹部松软，诸症悉除,50,（,2,）肠热下利,【,证候与病机,】,身热，,咳嗽，口渴，,下利色黄热臭，肛门灼热，,腹不硬痛，苔黄，脉数,病机要点：肺热下移，肠热下利,类证鉴别：,热结旁流之腑实证,【,治法,】,苦寒清热止利,【,方药,】,葛根黄芩黄连汤,【,临床运用,】,肺热较甚加银花、桑叶、桔梗；腹痛较甚加白芍、木香；呕吐恶心可加藿香、姜竹茹；下利赤白，加白头翁、马齿苋、败酱草；下利黄色稀便热臭加用黄连素片口服,P,51,热结旁流之腑实证,潮热，腹部按之作痛,腑实证 下利热臭 燥屎内结，下利恶臭稀水，,热利证,肛门灼热 热移大肠，下利黄色稀便，,咳嗽,52,【,医案选录,】,马某某，男，,61,岁，初诊,病史摘要：病已,4,月，反复发热不退，曾自购成药服用未见效。头痛如裂而晕，口渴多饮，大便稀溏灼热，小便短赤，烦躁不安，时有谵语。舌质红，苔黄厚，脉数。诊时体温在,39,中医诊断：温邪内伏，肠热下利,立法处方 清热止利。施老初诊用七清三解法，以法名方，实为葛根芩连汤加味。加白苇根,12,克、赤芍,10,克、赤茯苓,10,克、白茅根,12,克，清热凉血；香豉,12,克、薄荷,5,克、蔓荆子,5,克，宣邪外透；桑枝,6,克、桑叶,18,克、金银花,10,克、炒山栀,6,克，清宣肺热。合而用之，清热为主，佐以透邪止利,53,5.,热郁少阳,【,证候与病机,】,身热，口苦而渴，,干呕，,心烦，,小便短赤，胸胁满闷不舒，舌红苔黄，,脉弦数,病机要点：邪郁胆腑，里热内蕴,类证鉴别：,胃热炽盛证、伤寒少阳证,【,治法,】,苦寒清热，养阴透邪,【,方药,】,黄芩汤加豆豉玄参方（,温热逢源,）,【,临证运用,】,胆府郁热较甚改用黄连黄芩汤（黄连、黄芩、郁金、豆豉）；口苦干呕较甚加黄连、龙胆草；兼表证加葛根、蝉衣、薄荷；寒热往来加柴胡,N,54,热郁少阳与胃热炽盛证、伤寒少阳证相鉴别,脉洪数,热炽阳明证 身热，烦渴 热炽，在胃，多汗口渴,舌红苔黄，脉数,热郁少阳证 气分里热 热郁，在胆，口苦，胸,胁满闷不舒，脉弦,寒热往来，胸胁苦满,伤寒少阳证 身热口苦 少阳经证，邪在半表半里,心烦脉弦,热郁少阳证 邪在少阳 邪郁胆腑，里热内蕴，身热,口渴，小便短赤，舌红苔黄,55,【,医案选录,】,江某某，女，,28,岁。,2,月,16,日初诊,病史摘要：发热,38.9,，头痛耳鸣，两眼红肿疼痛，右胁肋痛，心烦，口苦口干，小便短赤，舌苔干黄，脉象弦数,中医辨证：热气沸郁，胆火亢盛,立法处方：清泄胆热，养阴透邪。以黄芩汤化裁：黄芩,12g,、芍药,6g,、甘草,5g,、淡豆豉,9g,、玄参,12g,、龙胆草,6g,、栀子,10g,、柴胡,6g,茵陈,15g,、虎杖,10g,、木通,6g,、车前子,10g,、生地黄,10g,、丹皮,10g,、赤芍,g,。,56,三剂后，热减为,37.3,，各证均有程度不同减轻。原方减栀子、茵陈、车前子、甘草，加紫草、白芍，,4,剂后诸症悉除,辨治要领,本证以身热，口苦，心烦，脉弦数为辨治要点,注意顾护阴液，透热外出,兼有表证,葛根、蝉衣、薄荷以疏邪透表,郁热较甚,去大枣，加柴胡、龙胆草以清宣胆腑郁热,右胁痛连及肩背,茵陈、金钱草、蒲公英以消炎利胆,大便不通者,少许生大黄引热下行,57,6.,热盛动风,【,证候与病机,】,高热,不退，头痛头胀，烦闷躁扰甚则神昏，,手足抽搐，,颈项强直甚至角弓反张,，舌干而绛，,脉弦数,病机要点：热炽厥阴，肝风内动,春温不同阶段均可因热而动风表闭热郁动风；气热动风；营热动风；血热动风,【,治法,】,凉肝熄风，增液舒筋,【,方药,】,羚角钩藤汤（,重订通俗伤寒论,）,N,58,颈项强直角弓反张,59,【,临床运用,】,兼表气郁闭僵蚕、蝉衣、银花。或改用杨栗山之神解散（僵蚕、蝉衣、神曲、金银花、生地、木通、车前子、黄芩、黄连、黄柏、桔梗）,兼气分热盛加生石膏、知母；兼腑实便秘大黄、芒硝,热毒迫血妄行，肌肤斑疹水牛角、板兰根、紫草,发痉较重，甚或角弓反张全蝎、地龙、蜈蚣,心经热盛，神昏谵语紫雪丹，或清开灵，或醒脑静注射液,60,【,医案选录,】,率某某，男，,9,岁。,8,月,12,日就诊,病史摘要：高热,2,日，头痛呕吐，四肢抽搐，颈项强直，角弓反张，昏不知人，经医院抽脑脊液检查，诊断为“流行性脑脊髓膜炎”。治疗,2,日未见好转，情势危急，口噤未见舌苔，六脉细数无伦,西医诊断：流行性脑脊髓膜炎,中医诊断：邪热燔炽，热极动风,立法处方：凉肝息风，增液舒筋。羚角钩藤汤为主方，佐以辛香通窍。羚羊角、菊花、双钩藤、生地、酒杭芍、甘草，清热凉肝息风；加蜈蚣、蝎尾、僵蚕、地龙等虫类药物加强息风止痉；龙胆草、青连翘、首乌藤、白蒺藜泻肝清热；西洋参生津益气；麝香、西牛黄清心开窍,61,治疗要领,高热不退，痉厥为本证辨治要点,应注意祛除动风之因。如阳明热炽，肺热壅盛，热燔营血等，均可致实风内动，故使用羚角钩藤汤时，须注意不同阶段清热药物的辨证运用,用虫类药止痉，应注意与清热药同用,小儿患者在卫、气分阶段，每可因高热而引起抽搐，此时往往只需投用清热透邪之剂，或用物理降温方法，热退而抽搐自止,62,三、营分证治,多由气分邪热不解，传入营分，少数则由卫分传营或直接病发营分,见于风温、春温、暑温等温热类温病的极期,主证：身热夜甚，神志异常，斑疹，舌红绛,病机：,营热炽盛，热扰心神、热闭心包、热窜血络,心营阴津受损,治法：,清营透热或清心开窍为主,滋养营阴为辅,63,1.,热灼营阴,【,证候与病机,】,身热夜甚，心烦躁扰,，甚或时有,谵语,，斑疹隐隐，咽燥口干反不甚渴，,舌质红绛,而干，苔薄或无苔，脉细数,病机要点：热灼营阴，热扰心神,【,治法,】,清营解毒，透热养阴,【,方药,】,清营汤（,温病条辨,）,叶天士：,“入营犹可透热转气”,银花、连翘、竹叶性凉质轻，轻清透热，宣通气机，使营热外达，透出气分而解,N,64,舌质红绛而干,65,【,医案选录,】,芦某，女，,4,岁半，,9,月,6,日来诊,现病史：患者因高热咳嗽,1,周，伴谵语便结，烦扰不安，喜饮喘促，呼吸节律偶有不正，双目凝视,查体：体温,39.8,，双肺密集细小水泡音，心音钝而有力，心律齐，心率,140,次,/,分，颈略有抵抗，病理反射未引出，生理反射存在。舌质深绛少津，苔黄，脉细数,诊断：手厥阴暑温证,立法处方：清营解毒、透热养阴，以清营汤加味鼻饲。犀角,6,克，生地,12,克，玄参,9,克，竹叶,6,克，连翘,9,克，麦冬,9,克，丹参,12,克，金银花,9,克，黄连,9,克，杏仁,9,克，甘草,3,克。浓煎胃管灌服。佐以吸氧、镇静、祛痰止咳等对症治疗,66,次日再进,1,剂，体温降至,38,，谵语消失，呼吸均匀平稳双眼转动灵活，颈软，大便解，尿多，舌红苔有津，脉数。遵前方去犀角、黄连，加鱼腥草,12,克。,2,剂，热退神清，咳减，双肺罗音减少，调治月余，痊愈出院,辨治要领,身热夜甚，心烦谵语，舌红绛为本证辨治要点,犀角可改用水牛角，并加用大青叶、紫草以清解营分热毒；神昏谵语舌蹇肢厥者，加用醒脑静注射液；若兼见头痛，呕吐，项强，加玉枢丹或清开灵注射液；,兼恶寒，头身疼痛，加薄荷、蝉衣、豆豉,67,2.,热陷心包,【,证候与病机,】,身体灼热，四肢厥冷,，,神昏谵语,，或昏愦不语，,舌蹇，,舌色鲜绛,，脉细数,病机要点：邪热内陷，逆传心包,叶天士：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”,张虚谷：“以卫气通于肺，营气通于心，邪自卫入营，故曰逆传”,王孟英：“邪从气分下行为顺，邪入营分内陷为逆，苟无其顺，何以为逆”,逆传原因：心肺生理联系密切；邪气亢烈；心气阴虚损；治疗失当,类证鉴别：,热灼营阴，热结肠腑,68,【,治法,】,清心凉营，泄热开窍,【,方药,】,清宫汤（,温病条辨,）送服“凉开三宝”,【,临床运用,】,证情危重，可用清开灵注射液,30ml,或醒脑净注射液,20ml,加入,5,葡萄糖液中静滴。考虑中西医结合进行治疗,N,69,神昏谵语,70,舌红绛鲜泽,舌红绛而干,71,热灼营阴证，热陷心包证,；热结肠腑证,斑疹隐隐，舌绛而干,或时有谵语，身热夜盛，口反不甚渴,热灼营阴证 营阴被灼，血络受损；心烦不寐,昏谵,热陷心包证 邪热内陷，逆传心包；神昏谵语,或昏聩不语，舌蹇肢厥，舌鲜绛,72,【,医案选录,】,杨某某，男,38,岁，,7,月,6,日入浙医一院,现病史：入院后经腰穿、血象等检查，原因未明。身热达,40,，午后突陷昏迷，头汗如淋，四肢痪病，呼吸喘促，两目对光反射迟钝，瞳孔散大，角膜呈混浊，舌苔黄燥，质淡红，脉象细数,诊断：暑热挟秽之邪，蒙闭心包，肺失清肃，肝风煽动,治疗：清暑宣肺，开窍熄风。鲜竹沥,60,克，石菖蒲、六一散各,9,克，郁金、川贝、麦冬各,6,克，扁豆花,12,克，远志,4.5,克，鲜芦根,30,克，银花,18,克，人参至宝丹一颗。浓煎，分,2,次鼻饲。同时应用抗菌素，脱水剂，治疗,3,天后，至宝丹改为每次,2,颗，汤剂依上方加减，至第,6,天始神识转清，身热减轻,73,3.,内闭外脱,【,证候与病机,】,身热，神志,昏愦不语，或兼,汗多气短，脉细无力，,倦卧，或兼面色苍白，,汗出淋漓，四肢厥冷，脉微细欲绝,病机要点：邪热内闭，津气欲脱或,阳气外脱,【,治疗,】,热闭心包、气阴两脱清心开窍，益气敛阴并举生脉散送服安宫牛黄丸或紫雪丹、至宝丹,热闭心包、阳气暴脱清心开窍，回阳救逆参附汤（,妇人良方,）,N,74,阳气外脱,75,【,临床运用,】,病情危重，先予大剂量生脉注射液或参麦注射液静脉滴注，同时配合抗感染，升压，强心等措施,热闭心包、阳气暴脱，可用,10,生脉注射液或参麦注射液静脉,10,30ml,，,加入,50,葡萄糖液,20,30ml,，,静脉推注，,15,30,分钟一次，以血压稳定回升为度,阳气暴脱，面色苍白，四肢厥冷，神志昏愦，气短脉微，宜单用参附汤回阳救逆，或以参附注射液,10,20ml,加入,50,葡萄糖液,30,40ml,静脉推注,1,2,次，其后视病情以参附液,40,80ml,加入,5,葡萄糖液,250,500ml,静滴，其效果更好,76,四、血分证治,热邪深入，引起动血、耗血所产生的一类证候。见于风温、春温、暑温等温热类温病的极期,来路：营分证不解，深入血分；或卫、气分之邪热炽盛，深陷血分；或伏气温病发于血分,症候：身热，神志异常，出血斑疹，舌紫暗或有瘀斑,病机：血分邪热炽盛，化火生毒，阴血耗伤。病情危重，预后不佳,治疗：凉血解毒、滋阴增液、活血散血,叶天士：“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”,77,1.,热盛动血,【,证候与病机,】,身,灼热，躁扰,不安，甚至昏狂,谵妄，,斑疹,显露，或斑色紫黑，或,吐血、衄血、便血、尿血,，,舌质深绛,，脉细数,病机要点：热毒炽盛，迫血妄行,类证鉴别：,谵语，舌红绛,营分证 灼热神昏斑疹 热灼营阴，红疹隐隐，心烦,血分证 舌绛脉细数 热盛动血，斑色紫黑密布，,伴发广泛出血，昏狂谵妄，,舌深绛,78,斑疹,79,舌质深绛,77,80,【,治法,】,清热解毒，凉血散血,【,方药,】,犀角地黄汤（,温病条辨,）,吐血,侧柏叶、白茅根、三七；衄血,白茅根、黄芩、焦栀子；便血,淮米、地榆；尿血,小蓟、琥珀，白茅根,【,临床运用,】,昏狂，斑紫加水蛭、大黄、神犀丹,壮热吐血，烦渴，苔黄脉洪加石膏、知母、鲜茅根，或加服紫地宁血散,出血不止，舌紫绛而干加紫草、七叶一枝花、西洋参,81,【,医案选录,】,史某，男，,24,岁，东北某大学来农场劳动学生,病史摘要：患流行性出血热第,9,天，起病壮热，次日即神识不清，至今深度昏迷不醒，鼻及眼结膜出血。鼻饲管内及尿导管内，尽是出血成块，大便如黑酱，身体布满紫斑，舌绛紫津少，脉细弦数，经专派医护抢救,1,周，病情不断恶化，危象毕露。曾用“醒脑静”,5,日共,7,支，注后似能略见目张躁动，但不久又复为原状,西医诊断：流行性出血热,中医诊断：邪热侵入血分，血热妄行,82,立法处方：清热解毒，凉血散血。方选犀角地黄汤合化斑汤。加黄连、黄芩、大黄、鲜大青叶、山栀、连翘以清热解毒；加鲜茅根、鲜藕节凉血止血；用鲜菖蒲、川贝、玳瑁、龙齿、珍珠母以清心涤痰，加鲜芦根、墨旱莲、女贞子养阴清热，同时加服至宝丹、牛黄清心丸清心开窍。连用,4,日，神识渐清，全身出血得止，,6,日后热退。仍以养阴生津调治，渐能进食，调理月余，始得康复,辨治要领,灼热躁扰，斑疹，多部位、多窍道出血，舌深绛为本证辨治要点,气血两燔，治以清热解毒，凉血救阴。轻证方用化斑汤；重证方用清瘟败毒饮,谨防过用寒凉，导致冰伏留瘀；若血热炽盛，脉络瘀滞而致出血不止者，应活血止血,83,2.,热与血结,【,证候与病机,】,少腹坚满，按之疼痛,，小便自利，,大便色黑易下，神志如狂，,时清时乱，口干，嗽水不欲咽，,舌紫绛或有瘀班,，,脉细涩,病机要点：热与血结，蓄于下焦,辨下焦病位：大便色黑小便通利不在膀胱而在大肠；大便正常小便赤涩不在大肠而在膀胱；妇女月经忽止，少腹胀痛血室,【,治法,】,泄热通腑，活血,逐瘀,【,方药,】,桃仁承气汤,温病条辨,仲景方与鞠通方之异同,84,桂枝、甘草通阳行气以通瘀,瘀重于热,桃核承气汤 桃仁,赤芍 寒邪化热，与血搏结，,大黄,芒硝,热与血结,桃仁承气汤 下焦蓄血证 热邪入血，瘀热互结，,瘀热并重,丹皮、当归凉血散血以化瘀,85,【,临床运用,】,素有蓄血感温，或妇女经期感温而见月经不调及闭经者，加香附、红花、柴胡、薄荷以活血调经，解表散邪,瘀热结于血室，腰腹急痛，下血色黑，加地黄、蒲黄、五灵脂以凉血活血，化瘀止痛。并加服当归腹痛滴丸或肌注延胡索乙素注射液,若蓄血闭结太甚，可酌选抵当汤（水蛭、芒虫、桃仁、大黄）以攻逐蓄血，破结通瘀。因该方药力峻猛，故应慎重选用,86,【,医案选录,】,如狂,病史：李某，年十余。先患外感，请医杂治，证屡变，医者却走。其人不远数十里踵门求诊。审视面色微黄，少腹满，身无寒热，坐片刻即怒目注人，手拳紧握，伸张如欲击人状，有倾即止，嗣复如初。脉沉涩。舌苔黄暗，底面露鲜红色。诊毕，主人促疏方，并询病因，答曰：病已入血，前医但知用气分药，疑其不效。,内经,曰：“血在上善忘，血在下如狂。”此证即,伤寒论,热结膀胱，其人如狂也。”当用桃仁承气汤，即疏方授之。一剂知，二剂已。嗣以逍遥散加丹、栀、生地调理安,分析：病起外感，但经“诸医杂治”，表证己罢，邪陷于里，故身无寒热。但见少腹满胀，其人如狂，舌暗红，脉觉沉，此下焦蓄血证俱备。尊大论“热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈”及“外解已，但少腹急结者，乃可攻之”之旨，当用桃核承气汤下之。本案辨证准确，用药果敢，故“一剂知，二剂已”,87,五、后期证治,病机：,邪气仍盛，正气已虚,邪气虽退，但正气虚极不复,余邪未尽留扰阴分,证候：,余邪未清而肺胃阴伤或气阴两伤；阴虚火炽；邪留阴分；真阴耗竭；虚风内动,治疗：,清解余邪，扶助正气，耐心调治以善后,88,1,.,余邪未净，肺胃阴伤,【,证候与病机,】,身热不甚或不发热，干咳,或痰少而粘，,口舌干燥而渴，,舌干红少苔,、脉细,病机要点：风温恢复期，邪热已退，肺胃阴伤,【,治法,】,滋养肺胃，清涤余邪,【,方药,】,沙参麦冬汤（,温病条辨,）,【,临床运用,】,肺热尚盛知母、地骨皮；胃阴虚明显石斛、芦根，生脉注射液静脉点滴；咳重杏仁、象贝，蛇胆川贝枇杷膏，川贝止咳糖浆；纳呆谷麦芽、神曲,89,舌干红少苔,90,【,医案选录,】,某，大衍余年，阴液始衰，风温经月，咳逆反复缠绵。痰粘艰咳，肺气无肃化之权，唇焦齿干，胃液有枯槁之象，纳谷渐减则生机更耗也，大便窒滞是液燥使然也。五六日前一经大汗，真元已从外耗，脉象虽不空乏，重按均无神韵，舌中虽腻边尖光绛，证颇棘手，延防涸脱，虚多实少，调治极缓,诊断：余热未尽，肺胃阴伤，虚多实少,立法处方,:,清养肺胃，润燥涤痰，沙参麦冬汤加减。润燥生津为急，用三参（西洋参、,沙参,、玄参）养阴益气，二冬（天冬、,麦冬,）滋润生津，枇杷叶、糯根须清养肺胃，川贝母、海浮石清肺化痰，咳久肺伤，燕窝颇宜，痰粘气滞，旋覆慎用,91,辨治要领,干咳，口渴，舌红少苔为本证辨治要点,余邪未净，伤及正气，阴液虽伤而邪热不盛，故治以甘寒生津清热，忌用苦寒重剂，否则伤其阳气，而致阴阳两亏,若阴伤而邪热亢盛者，不可纯用本方，应注意清热养阴,本证应注意恢复期的善后调理，给予雪梨饮，荸荠汁，石斛茶。避免过早进食辛辣食物和油腻,92,2.,余热未清，气阴两伤,证候与病机,】,低热，口舌干燥而渴，,虚烦不眠，,气短,神疲，时时泛恶，纳谷不馨，,舌红而干，,脉细数无力,病机要点：温病后期，气阴两伤，余邪未净,类证鉴别：,与白虎加人参汤证鉴别,【,治法,】,清热生津，益气和胃,【,方药,】,竹叶石膏汤,【,临证运用,】,暑热较重加黄连、知母、六一散；停湿者加藿香、佩兰；呕恶较甚加竹茹、橘皮,93,与白虎加人参汤证鉴别,背微恶寒，脉洪大而芤,正虚为辅，阳明四大症,气分极期，邪甚热炽为主，,白虎加参汤证 身热烦渴 阳明热盛，兼气阴两伤,竹叶石膏汤证 舌红脉数 高热虽减，而余邪未尽，,气分后期，伴胃虚气逆,时时泛恶，纳谷不馨,94,【,医案选录,】,张某某女，,25,岁,现病史：因患乳腺炎手术，术后发热不退，体温在,38.5,39.5,。西医认为是手术后感染，注射各种抗生素效果不显，后又用“安乃近”发汗退热，然选退旋升，不能控制。因为手术后几经发热，患者疲惫不堪，又见呕吐而不欲饮食，心烦，口干，头晕，肢体颤动。舌质嫩红，舌苔薄黄，脉细数而无力,诊断：乳腺炎术后感染,(,阳明气阴两伤,),立法处方,:,清热生津，益气和胃。方选竹叶石膏汤加减。方中竹叶、石膏清透余邪，祛除烦热；党参、麦冬益气养阴；粳米、甘草和中益胃；半夏降逆止呕。诸药配伍，共奏清热生津，益气和胃之功，使热清烦除，气津两复，胃气和降。仅服四剂，即热退呕止，胃开能食,95,辨治要领,低热，口干，气短，舌红而干为本证辨治要点,阳明热病后期，邪热未尽解除，机体尚未完全恢复正常，虚实夹杂，故应邪正兼顾，祛邪不伤正，扶正不恋邪。竹叶石膏汤为白虎汤去知母，加麦冬、半夏、竹叶、人参，如吴谦所言：,“以大寒之剂易为清补之方”,如暑热较重，加黄连、知母、六一散清暑泄热,停湿者加藿香、佩兰芳化湿邪,呕恶较甚，加竹茹、橘皮和胃止呕,96,3.,阴虚火炽,【,证候与病机,】,身热，心烦躁扰不寐，,口燥咽干，,舌红,苔黄或薄黑而干，,脉细数,病机要点：温邪久羁，水亏火旺,吴鞠通：,“真阴欲竭，壮火复炽”,与热扰胸膈之心烦不寐鉴别,栀子豉汤证,热郁胸膈，气机不畅，,膈热扰心,心烦懊恼,清热除烦,本证,水火失济，心火炎于上，肾水亏于下,心烦躁扰不寐,滋阴泄火,97,阳出于阴则,寤,兴奋,占主导地位,阳入于阴则,寐,抑制,占主导地位,白昼,阴亏于下,夜晚,亢阳不入阴,阴亏不纳阳,兴奋,占主导地位,阴阳寤寐示意图,夜晚,阳亢于上,98,【,治法,】,泄火育阴,【,方药,】,黄连阿胶汤（,温病条辨,）,吴鞠通,：“以黄芩从黄连，外泻壮火而内坚真阴；以芍药从阿胶，内护真阴而外捍亢阳。名黄连阿胶汤者，取一刚以御外侮，一柔以护内主之义也”,【,临床运用,】,黄连阿胶汤是针对春温后期阴虚火炽证而设，既有真阴亏损，又有邪热亢盛,邪热尚盛，可加用鱼腥草注射液、双黄连注射液,肝肾阴亏较盛，加用生地、生脉注射液,99,【,医案选录,】,李某，男，,49,岁，编辑,病史摘要：患失眠已两年，西医按神经衰弱治疗，曾服多种镇静安眠药物，收效不显。自诉：入夜则心烦神乱，辗转反侧，不能入寐。烦甚时，必须立即跑到空旷无人之地大声喊叫，方觉舒畅。询问其病因，素喜深夜工作，疲劳至极时，为提神醒脑起见，常饮浓厚咖啡，习惯成自然，致入夜则精神兴奋不能入寐，昼则头目昏沉，萎靡不振。视其舌光红无苔，舌尖宛如草莓之状红艳，格外醒目，切其脉弦细而数,诊断：失眠，证属阴虚火炽,立法处方：下滋肾水，上清心火，令其坎离交济，心肾交通。方选黄连阿胶汤：黄连,12,克、黄芩,6,克、阿胶（烊化）,10,克、生地,15,克、麦冬,10,克白芍,12,克、鸡子黄,2,枚。此方服至,3,剂，便能安然入睡，心神烦乱不发，续服,3,剂，不寐之疾，从此而愈,100,辨治要领,本证为心火上亢，肾水下虚。身热，心烦不得寐，舌红脉细数为本证辨证要点,本证为水亏火旺，非滋补之品不能养育真阴，非苦寒直折不能泻其心火，治疗当虚实兼顾，泻南补北，不可单纯滋养真阴,失眠加酸枣仁、远志、夜交藤；失眠重症加磁石、生铁落；失眠虚证加珍珠母、百合、小麦、大枣,若暑伤心肾，症见心中烦热，消渴不已，肢体麻痹，舌红绛，苔黄燥，脉细数者，治以清心滋肾，方用连梅汤,(,黄连、阿胶、,乌梅,、麦冬、生地,),101,4,邪留阴分,【,证候与病机,】,夜热早凉，热退无汗，