专病查房[1].ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,疾病相关知识,问题讨论,病史介绍,主诉,:,1,小时余前在骑摩托车时不慎摔伤，当即感头痛，面部疼痛，伴头面部出血，量较大。一开始自述左眼无光感，后又诉有光感，不能,辨,认手指数。,既往史,帕金森综合症病史,20,余年。,左侧股骨颈骨折,1,年,无烟酒等不良嗜好,已婚,现病史,1,患者，徐维正，男，,79,岁，因,咳嗽，咳痰,5,天，腹泻，四肢浮肿,2,天于,7,月,12,号收入肺病科，晚,17,时出现神志不清，皮氧下降,50-60%,，请我科医生会诊，对症处理，气管插管，为进一步治疗收入我科。,2,T38.4 P109 R18 BP 129,79,患者神志不清，双侧瞳孔对等,0.25,对光反应存在，两肺呼吸音粗，全身消瘦明显，四肢浮肿，尾骶部大腿根部多发,度褥疮，入科后于重症监护特级护理，机械通气，抗炎,.,防止感染，褥疮换药对症治疗,3,13,号：,T36-37,神志不清，流质饮食，能全力,500,鼻饲，排空好，血压,8050,于使用去甲肾,4+,多巴酚丁胺,20.14,号输血浆,400,毫升，置右股静脉 体内深度,15,15,号停用升压药，,18,号输红悬,2,单位，,19,号输血浆,200,毫升，无不良反应，自备白蛋白。,辅助检查,双侧胸腔小量积液伴双肺下叶膨胀性不全,11.20,未见出血,.,左侧大脑半球沟变浅,.,左侧大脑中动脉高压症,12.3,左侧额顶叶片状梗塞灶，右侧基底节低密度灶，老年脑改变,急诊,CT,胸部,CT,CT,化验：血气,血气,PH,PO2,PCO2,HCO2,LAE,7-13,7.502,76,27.9,2.4,1.31,7-15,7.49,41.2,30.1,1.89,7-16,7.545,57,34.9,30.5,1.56,7-18,7.549,52.9,36,32,1.55,7-19,22,7.532,7.442,32.4-73.1,60.4,49.6,28,31.7,1.74-1.30,化验：血常规,血气,WBC,RBC,HGB,白蛋白,肌酐,7-13,3.12,2.92,81,17.4,36,7-14,4.46,2.98,82,39,7-15,4.19,2.97,81,25,7-18,4.03,2.49,69,19,30,7-22,疾病相关知识,营养是生物生长，修复，功能之源,营养评估,常用指标,体重,脂肪存储量的测定,(,皮褶厚度）,骨骼肌量的测定,上壁肌肉周径,肌酐,/,身高指数,CHI,=,Cr,/,（,H,）,2,反映内脏蛋白代谢的指标,血清蛋白质,免疫功能测定,氮平衡,电解质平衡,1,、体重,等级,BMI,值,正常值,18.5BMI,25,营养不良,级,17.0,18.4,营养不良,级,16.0,16.9,营养不良,级,16,体重指数,BMI,（,body mass index,）,体重（,kg,）,/,身高,2,（,m,2,）,2,、皮褶厚度（,skinfold thickness,）,反映皮下脂肪含量,三头肌皮褶厚度（,TSF,）,triceps skinfold thickness,测量方法：肩胛骨肩峰至尺骨鹰嘴连线中点以上,2cm,，以皮褶厚度计测量,参考值：男性,8.3mm,，女性,15.3mm,低于,90%,为异常,3,、上臂围（,AC,）和上臂肌围（,AMC,）,反映体内蛋白质贮存水平，与血清白蛋白相关,上臂围上臂自然下垂，取上臂中点，用软尺测量,上臂肌围（,arm muscle circumference,）,AMC(cm),AC(cm),3.14TSF(cm),AMC,参考值：男,24.8cm,女,21.0cm,90%,为异常,营养不良的判断,蛋白质,-,能量营养不良的判断（体重、,CHI,及其他人体测量指标）,蛋白质营养不良的判断（血清白蛋白、免疫功能）,混合型营养不良的判断（骨骼肌与内脏蛋白质均）,其他综合判断（简易评定、营养评定指数）,营养不良,理想体重,在营养不良病人中能量消耗应按理想体重计算,营养不良对危重病人的影响,免疫功能下降，感染机会增加,已损伤组织细胞修复延迟,线粒体代谢障碍诱发脏器功能不全,呼吸肌群无力，机械通气依赖,创面与切口不易愈合,贫血、消瘦、衰竭、死亡,肠内营养的禁忌症,年龄小于三个月大的婴儿,空肠瘘的病人,麻痹性或机械性肠梗阻,消化道活动性出血,严重腹泻,休克,极度吸收不良,重症病人肠内营养时应采取半卧位：,最好,30-40,应定期监测胃内残留量（,4h,）,200ml,，维持原速度,100ml,，增加输注速度,20ml/h,200ml,，暂停或降低速度,肠内营养的管理与安全性评估,营养的配置,喂养管的护理,患者的护理,评估患者情况，确定合理的营养方案,掌握肠内营养开始时间,选择合适的卧位,口腔护理,保持鼻腔的通畅,准确记录出入量,注意营养液的浓度与总量应逐渐增加,调解营养液的输注速度,肠内营养的护理,肠内营养的护理,时间（,h),速度（,ml/h),滴数,/min,第,1,天,0,6 25 10,6,24 50 15,第,2,天,0,6 75 25,6,12 100 35,12,24,100 35,第,3,天,100 35,第,4,天,100 40,严重营养不良患者的肠内营养方案,National Pressure Ulcer Definition,压疮定义,压疮是,皮肤或皮下组织,由于,压力，或复合有剪切力或,/,和摩擦力作用,而发生在,骨隆突处,的,局限性损伤,有很多,相关因素或影响因素,与压疮发生有关,但这些因素所起的重要性有待于探索,Would Council of Enterostomal Therapists Journal,，,2007,27(3):30-31,临床护理工作中常见的皮肤问题,压疮分期判断标准,期,期,期,期,可疑的深部组织损伤（,SDTI,）,难以分期的深部压疮（,Unstagebal,）,期,(Stage),在骨隆突处的,皮肤完整,伴有压之不褪色的,局限性红斑,受损部位与周围相邻组织比较，有,疼痛、硬块,、表面变软、发热或者冰凉,股骨大转子,期压疮,期,(Stage),部分皮层缺失,表现为一个,浅的开放性溃疡,伴有粉红色的伤口床（创面）,无腐肉,也可能表现为一个,完整的或破裂的血清性水疱,背部期,压疮,背部,期压疮,期,(Stage),全层组织缺失,可见皮下脂肪暴露,但,骨头、肌腱、肌肉未外露,有腐肉,存在,但组织缺失的,深度不明确,可能包含有潜行和隧道,清创前难以分期,清创后,期压疮,期,(Stage),全层组织缺失,伴有骨、肌腱或肌肉外露,伤口床的某些部位,有腐肉或焦痂,常常,有潜行或隧道,尾骶部,期压疮（肌腱、骨外露）,骨、肌腱外露、有腐肉和焦痂,局部皮肤完整,但可出现,颜色改变,如紫色或褐红色，,或有瘀伤,，或,充血水疱,受损区域的软组织可能有,疼痛、硬块,、有黏糊状的渗出、潮湿、,发热或冰冷,充血水泡和淤青清创前,充血水泡和淤青清创后,可疑的深部组织损伤,全层组织缺失,溃疡底部,有腐肉覆盖,（黄色、黄褐色、灰 色、绿色或褐色）,或者伤口床,有焦痂附着,（碳色、褐色或黑色）,难以分期压疮清创前焦痂覆盖,难以分期压疮清创后,IV,期,难以分期的损害,(,Unstageable),Braden,评分表,4-23,分表示潜在压疮危险，,16,分表示病人处于危险中,预防潮湿的误区,使用烤灯等使皮肤干燥组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺穴、甚至坏死。,涂抹凡士林等油性剂无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。,期压疮的敷料选用,1.,改善局部供血供氧。,2.,减少摩擦，减轻局部压力。,3.,吸收皮肤分泌物，保持皮肤的,PH,值。,4.,维持适宜温度。,透明贴,溃疡贴,渗液吸收贴,皮肤保护膜,期压疮的敷料选用,1.,未破的小水疱（直接小于,5mm,）,2.,大水疱（直接大于,5mm,）,3.,真皮层受损，渗液多的,4.,小溃疡,-,期压疮的敷料选用,性,存在硬痂,-,可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（,24-48h,可使痂皮软化）。,渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口,水凝胶（清创）,+,泡沫敷料；美盐或藻酸盐等吸收,敷料,+,纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）。,红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长,盐水纱布湿敷；根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面,+,纱布或封闭敷料覆盖。,疑有感染的伤口，禁用密闭性湿性愈合敷料伤口,现代护理的发展方向,防治结合,“预防压疮发生”被认为是最经济的压疮护理手段。,预防胜于治疗,