临床疼痛学基本概念（4月）.ppt

发挥全部能力工作占总人口三分之一。,每年医药费及社会经济损失多达 亿美元,。,国内临床疼痛状况,我国每年癌症发病人数180万，每年死于癌症人140万，城市死亡率13610万，占居民死亡原因首位，农村10810万，居第二位。,老龄社会是骨关节病高发区。,癌痛流行病学,癌痛的强度,新癌症病人伴不同程 度疼痛,晚期癌症患者以上伴疼痛，疼痛为主要症状,其中为难以忍受的重度疼痛,我国疼痛控制现状分析及对策,开展医务人员“三阶梯疗法”培训，转变疼痛治疗观念,改变医疗麻醉药品供应方法，将“限量供应”改为“计划供应”、“备案供应”,己经公布“关于癌症病人使用吗啡不受极量限制”文件，并将在年药典临床用药须知补充这个题目，避免药房审定临床医生处方存在分歧,临床疼痛治疗发展,阿片药物消耗评估,安乐走向救死扶伤,疼痛治疗基础病因,癌症疼痛及其治疗,国,内,外临床疼痛学概况,麻醉药品主要品种全球医疗消耗量（）,麻醉药品 ,吗啡,可待因,哌替啶,我国麻醉药品主要品种医疗消耗量,（）,麻醉药品 ,吗啡,可待因,哌替啶,两类国家年吗啡消耗量比较,类别,人数（百万）占 占,、发达国家 、发展中国家 、中国,比值：/；0/；,/；,临床疼痛治疗发展,阿片药物消耗评估,安乐走向救死扶伤,疼痛治疗基础病因,癌症疼痛及其治疗,国,内,外临床疼痛学概况,安 乐 死,伦理,学,争议,人道论,人有权利选择生死，特别在病重救治无望痛苦不堪时，,选择尊严死亡是人权,。,公益论,对社会、稀有卫生资源应为大多数人服务，对些医学认为不可逆转死亡，如晚期癌症、植物人等，需耗费大量家产及社会财富，,治疗不合理,。,执行,安乐死,要制定严格规章制度及法律法规，要有严密监督体系，否则难以杜绝违法犯罪行为。,社会与,调查-安乐死,“安乐死”源于希腊文，意思无痛苦的、幸福的死亡,的北京人选择安乐死,安乐死最大好处：免除病人痛苦、减轻家人经济负担、家人免受长期痛苦、节省有限医疗资源,临床疼痛治疗发展,阿片药物消耗评估,安乐走向救死扶伤,疼痛治疗基础病因,癌症疼痛及其治疗,国,内,外临床疼痛学概况,临床疼痛,的基础理论,疼 痛,疼痛,是一种不愉快的,感觉,，它通过不同的作用机制导致机体活动不便，健康恶化，,情感,变化，这是一个十分复杂的过程。,疼痛也是患者寻求医疗帮助最常见的症状和疾病。,?,疼,痛的定义,国际疼痛学会,（,IASP，1979）:,疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上感受，伴随着现有的或潜在的组织损伤。,疼痛是种主观的感觉。,Sternbach,论述,:,急慢性疼痛的差异时指出，,对急性疼痛来说，疼痛只是疾病的一种症状；而在慢性疼痛，其疼痛本身就是疾病。,急性疼痛具有生物学价值，它是一种信号，使得机体避免遭受损伤和有害刺激；而慢性疼痛对患者没有任何价值。,疼痛,生物学意义,疼痛,是机体对周围环境,保护性反应,疼痛避免危险做出防御性保护反射,(无痛儿 因缺乏疼痛警报系统，多因外伤夭亡),剧烈疼痛引发休克,慢性疼痛“恶性循环”,常可使病人痛不欲生,是,致病、致残、致死的原因,(患者看医生,医生诊断疾病),疼痛,的机理,疼痛,是由疼痛感受器、传导神经和疼痛中枢共同参与完成的一种生理防御机制。,痛觉感受器,表层痛感受器,：,分布在,皮肤及粘膜,的游离神经末梢。,平均密度100200个/,CM2。,深层痛感受器,分布于肌膜、关节囊、韧带、肌腱、肌肉、脉管壁等处，,密度低于表层,。,内脏痛感受器,内脏感觉神经的游离裸露末梢。分布于被膜、腔壁、组织间，,密度较低,。,疼痛的传导束,脊髓丘脑束 主要痛觉传导通路,疼痛三级传导,周围神经,中枢神经,疼痛,与神经递质,去甲肾上腺素,：,脑内拮抗吗啡镇痛,；,脊髓内参与发挥镇痛效应。,多巴胺,：具有,抗镇痛,作用。,5-,HT,：,外周围,致痛剂,，脑内具有镇痛作用。,提高中枢神经系统内5-,HT,能系统功能，可增强吗啡镇痛效应,组织胺,：脑血管内含量增高,致头痛,，为,致痛物质,。,前列腺素,：,可,增强组胺、5-,HT、,缓激肽等致痛物质的作用,，,引 起痛觉过敏，称之为疼痛放大器，有重要的临床意义。,阿片肽,及,P,物质,。,疼痛,的伴随症状,生理性症状,1.,严重疼痛,恶心、呕吐、心慌、头昏、四肢逆冷、冷汗、,血压下降甚至休克。,2.慢性疼痛 失眠、便秘、食欲不振。,3.,顽固性疼痛,肢体活动受限，严重时可形成痛性残疾。,心理变化,顽固性及恶性疼痛伴,忧郁恐惧、焦躁不安、易怒、绝望,。,行为异常,1.,多见于慢性疼痛的患者,。,2.不停地叙说疼痛的体验、对其的影响。,3.不断抚摸疼痛部位，甚或以暴力锤打。,4.坐卧不安、尖叫呻吟、伤人毁物,自杀意念。,疼痛,的主要病理,神经损伤,：,病理性冲动,传向 神经中枢，引起脊髓、,丘脑、大脑皮层处于过度 兴奋状态。,如反射性交感神,经萎缩症、灼性神经痛、带状庖疹后遗痛、幻肢痛等。,组织损伤,：,缺血、炎症等组织损伤致使细胞受损，,释放致痛物质,。如,钾离子、氢离子、组织按、5-羟色胺,缓激肽等,，作用于游离神经末梢而产生痛觉信号。,理化刺激,：,酸碱、冷热、电流,等，对人体可成为一,种伤害性刺激，经感觉神经传入中枢引起痛觉。也容易,形成,疼痛恶性循环,造成顽固性疼痛。,末梢神经的机械刺激,：,局部张力,的增高及组织炎症,水 肿,，可使,末梢神经因压迫,刺激而产生疼痛。,疼痛,的分类,浅表痛,伤害性刺激皮肤粘膜痛。特点为,定位明确,、呈局限性，多为,针刺刀割样锐痛,，产生肌肉活动。,深部痛,韧带、肌腱、关节、筋膜、胸腹膜、内脏等部位疼痛。多为,定位不精确的钝痛,，疼痛可,放散,或出现,感觉过敏区。,神经性疼痛,神经系统任何部位病损。,烧灼,样、剧烈弥散持久痛、,痛觉过敏,、异样疼痛等。,心因性疼痛属,精神性,，可伴焦虑、,忧郁,、恐惧等，值得注意。,疼痛的分类,周围神经痛,体神经痛,：以快痛为主，多为阵发性,锐痛,，疼痛及压痛,位置较固定。表浅而,界限清晰,的,局部痛或放散痛,。,交感神经性疼痛,：慢性,钝痛,为主，,持续性难忍的烧灼样,疼痛或压迫性痛,。位置深在,不固定,。精神、情绪状态对,疼痛影响较大。如,CRPS、,内脏痛、周围血管性疼痛。,中枢神经痛,脊髓、脑干、丘脑、大脑皮层等中枢神经系统病变所 致,痛觉,传导路受,损引起的疼痛。临床典型为,丘脑痛,，主要,因脑血管疾病损害丘脑所致。,疼痛的分类,短暂性疼痛,：一过性疼痛发作，由轻微损伤刺激引起，持续时间短暂。,急性疼痛,：急剧发病，持续时间短，也可呈持续 状态。常有较明显的损伤存在。,慢性疼痛,：发病缓慢或由急性疼痛转化而来，持续时间长，亦可呈间断发作。很多慢性疼痛查不 出明显的损伤。,临床疼痛,的常见病因,直接刺激,机械性,外伤 跌打损伤、车祸等。,医源刺激 手术、注射、检查等。,物理性,冷、热、光、电等。,化学性,酸碱、有毒气体、药物。,生物性,毒蛇、蜂、蚊蝇昆虫等生物毒素。,炎 症,感染性炎症,无菌性炎症,无菌性炎症所导致的疼痛占临床疼痛的绝大多数，具有极其重要的临床意义。,缺 血,缺血与慢性疼痛相关，并是很多疾病的主要致痛原因之一。,常见的疾病有：,心绞痛、心肌梗塞、动静脉拴塞、,脉管炎、雷诺氏综合症等出 血,一些组织器官腔隙内的出血，也常成为疼痛的主要原因。,代谢性原因,临床常见的有：,糖尿病性末梢神经炎,痛风,生理功能障碍,植物神经功能紊乱,神经血管性头痛,非典型性颜面痛,免疫功能障碍,强直性脊柱炎,风湿及类风湿,皮肌炎,艾滋病,慢性运动系统退行性变,慢性疼痛发病因素中，本类疾病是临床上最常见的原因。,心因性疼痛,一般没有机体器质性病变，纯属心理因素导致。,肿瘤疼痛原因,肿瘤压迫和浸润,神经、脏器、血管、骨,心理、躯体、社会性因素,临床疼痛治疗发展,阿片药物消耗评估,安乐走向救死扶伤,疼痛治疗基础病因,癌症疼痛及其治疗,国,内,外临床疼痛学概况,癌痛,全世界每天有万以上癌症患者在遭受疼痛折磨,我国每天有万癌症患者正在忍受着,疼痛,疼痛的恶性循环,中枢,脊髓,疼痛,血管收缩、肌痉挛 致痛物质生成、游离,局部血液循环障碍 组织缺氧、代谢产物积聚,疼痛,WHO,三阶梯治疗主要,内容,对癌痛作出正确评估,正确选用止痛药物,严格遵循用药原则,高危病人,儿童，老年,药物滥用史,神经病理性疼痛,疼痛综合评估,疼痛程度,部位、性质,原因、肿瘤,既往治疗、心理(抑郁，家庭，精神病史等),0,_,10,0 不痛,1-4,轻度疼痛,5-6,中度疼痛,7-10,重度疼痛,VAS,疼痛评估,No,随诊,疼痛,无肿瘤相关急症,Yes,评估,肿瘤相关急症,:,骨折或负重部位骨转移；,肠梗阻；肠穿孔；,脑转移；脑膜转移；,脊髓转移；感染,药物是癌性疼痛治疗的主要方法,疼痛治疗的基本方法,1、,药物疗法为主,2、,神经阻滞疗法,3、物理疗法,4、按摩疗法,5、针灸疗法,6、,放、化疗,7、,手术疗法,8、,心理疗法,9、其他,疼痛药理学控制,疼痛治疗最基本、最,常用,的方法。,控制疼痛的,首选,方法。,目前90%的疼痛药物处方：,水杨酸类/,NSAIDs/,阿片类止痛剂。,新型外周镇痛药的开发。,新型中枢镇痛药的开发。,WHO,三阶梯止痛原则,按阶梯给药,按时给药,口服给药,个体化给药,注意具体细节,WHO,止痛阶梯的疗效,85%以上疼痛可得到满意的控制,条件:,正确的药物 正确的剂量 正确的间隔时间 正确的用药途径,阿片类镇痛药,临床应用药物两大类,阿片类生物碱,：,吗啡、可待因，羟可酮等由于研究的深入及剂型的发展，,宜应用于慢痛患者.,人工合成类,：,度冷啶由于成瘾性、滥用可产生神经毒性,不宜应用于慢痛患者,。,二氢埃托菲身体依赖低，但,精神依赖高.,强效阿片类,药效比 作用,Morphin,Oxycodone,Hydromorphone,7.5,Fentany-TTS,100 ,阿片类,误 区,阿片类只用于临终,阿片类只用于癌症患者,阿片类导致欣快,阿片类引起呼吸抑制,阿片类使患者成瘾,使用阿片类就是自杀,阿片类很危险！,假性耐受,反复性镇疼效果不佳,焦虑和抑郁,痛阈降低,所需药量增加,缺乏信心,预防耐受性的产生,使用长效药,严格按时用药,成瘾定义,出现心理和行为症状,急切的觅药行为（精神依赖）,强迫性用药,与药物有关的行为改变,假性成瘾医源性,治疗不足,间隔时间过短,使用麻醉药物的患者极少因此成瘾,WHO,三阶梯止痛,(初始处方),轻度疼痛(4),阿斯匹林 1-2#,PO q4h,消炎痛栓 粒,q6h,肛塞,即释剂睡前可加倍服药,WHO,三阶梯止痛,(中期处方),中度疼痛(5-6),方案一,强痛定片,mg,方案二,可待因片,方案三,曲马多缓释片,(奇曼丁),重度疼痛（7-10）,方案一,吗啡即释片 10-30,mg PO q4h,方案二,吗啡控释片 30,mg PO q12h,(,美施康定),方案三,芬太尼透皮贴剂 25,g/h q72h,WHO,三阶梯痛,（晚期处方）,剂量增加幅度,疼痛程度 7 剂量增加 50%-100%,5-6 25%-50%,4 25%,调整阿片类止痛药用量的要点,长期用量恒定，如突然显著变化，重新评估病情,高危病人初始量低,滴定增幅小,神经病理性疼痛,临床,灼痛，电击样痛，麻木样痛等,阿片类药单用疗效欠佳,治疗,辅助用药重要；初始低剂量，每3-5天逐加量,灼痛,三环类抗抑郁药(去甲替林,;,阿米替林,;,多虑平;去甲丙咪嗪),电击样痛,抗惊厥剂(,gabapentin;,卡马西平),难治者可考虑麻醉或神经外科方法治疗。,骨转移疼痛机制,炎性因子(,PGs,缓激肽,K,TNF,IL-1,IL-6),肿瘤局部破坏作用及局部压力增加,肌肉痉挛,神经根受侵犯和神经压迫,骨转移疼痛,疼痛是骨转移最常见的症状,疼痛与年龄、性别、肿瘤类型、部位、数目,转移灶大小无明显关系,多发性转移灶，仅少数部位疼痛,约25%病人无疼痛,骨转移疼痛的止痛药治疗,NSAIDs:,轻度骨疼痛,（减少,PG,合成，减轻水肿、炎性反应及骨内压),奇曼丁、,阿片类止痛药:中重度骨疼痛,不宜用,NSAIDs,者,阿片类药与,NSAIDs,合用，,协,同,止痛作用,骨转移疼痛治疗,骨转移疼痛的难治问题,突发性疼痛,合并神经病理性疼痛,骨转移疼痛难治问题,合并神经病理性疼痛,骨转移累及神经,同时出现躯体性疼痛与神经病理性疼痛,治疗：,合用辅助性止痛药,抗抑郁药,抗惊厥药,口服局部麻醉药,皮质激素,目前常用镇痛药物的比较,NSAID,-,外周镇痛剂,临床传统镇痛药。,副作用发生率高达25%，长期应用欠妥。,疗效的影响，应用受到限制。,阿片类药物,-,中枢镇痛剂,治疗中重度疼痛。,耐药性、依赖性。滥用的危险。,副作用。,应用受控制。,便秘,发生率40%,预防,1.饮水，含纤维食物，活动，,2.缓泻剂：,Senokot-S 2#,口服,qd,治疗,1.评估便秘原因及程度,2.增加泻药用剂量：,Senokot-S 4,片,bid,3.,强效泻药：氯化镁，比沙可啶，乳果糖,山梨醇，枸橼酸镁,4.必要时灌肠,5.必要时减少阿片药量，合用其它止痛药,恶心呕吐,发生率约，多在天内缓解,评估：,原因(便秘，,CNS，,化疗，放疗，高钙血症等),预防,：胃复安等止吐类药,治疗,：轻度：氯丙嗪，氟哌啶醇，胃复安,重度：止吐类药，按时用药持续,1,周,持续1周：阿片类药减量，换药，或改途径；,5-,羟色胺拮抗剂,过度镇静,预防,：初次量，尤对老年及高危病人,剂量以25%-50%逐增加,评估：,原因(脑转移，镇静剂，高钙血症等),治疗：,减量(减峰值浓度),换药,改用药途径,兴奋剂:咖啡因、哌醋甲酯 右旋苯丙胺,尿潴留,发生率低于5%,危险性增加因素：镇静剂发生率约20%,腰麻后发生危险率30%,治疗:诱导自行排尿-流水诱导法,热水冲会阴部法,膀胱区按摩法,导尿,换药-持续难缓解者,影响癌痛治疗的障碍,一.与医护人员有关,缺乏癌痛治疗知识,对癌痛可以控制缺乏认识论,对癌痛评估不足,顾虑止痛药的管理规定,担心药物的副作用,担心产生对药物的耐受性,影响癌痛治疗的障碍,二.与患者有关,不愿如实报告疼痛,认为疼痛是不可避免,担心医生会分散治疗癌症的注意力,害怕疼痛意味着病情恶化,担心被别人看成不是“好”病人,不愿意服用止痛药,害怕被人看为“瘾君子”,担心对药物产生耐药性,影响癌痛治疗的障碍,三.与医疗部门有关,对癌痛治疗不够重视,对癌痛治疗费用不优惠,对控制药物管理过严,理想的临床镇痛药物特点,能对抗临床常见的各型急、慢性疼痛。,镇痛域内发生耐药性低。,良好效果.长期应用耐受性。,依赖性和滥用倾向无或低。,与其他药物无相互作用。,多种剂型，抗痛谱广泛。,镇痛药物的应用技巧,急性疼痛,应选,速释剂,或非胃肠道用药 途径。,慢性疼痛,应选,长效镇痛,药。,充分了解作用、副作用、使用方法。,重视伴随症状的治疗。,适时进行药物的切换。,应用阿片类禁忌症,呼吸抑制,呼吸道阻塞性疾病,肺源性心脏病,哮喘发作状态,颅脑损伤患者,对吗啡过敏孕妇、产妇及哺乳期妇女,三阶梯以外加强治疗,：经静脉、硬膜外、皮下、脑室,神经阻滞疗法：周围神经、神经根、神经丛、椎管内、交感,神经破坏疗法：冷冻、激光、手术、刀,抗癌止痛疗法：放疗、介入、瘤体注射化疗,心理疗法,癌痛治疗的必要性,减轻癌症患者家属的精神负担,提高癌症患者的生活质量,减轻癌症患者的痛苦,对于那些走在生命最后旅程中的病人，有道义和责任帮助他们解除痛苦的煎熬,实现提昌的“癌症病人无痛目标”,Thank you for attention,