抓住机遇找准切入点落实全科医生制度.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,抓住机遇 找准切入点落实全科医生制度,一、迎接全科医生新时代,General Practitioner,GP,Family Physician/Doctor,国务院,全科医生制度,设计,到,2020,年，在我国初步建立起充满生机和活力的全科医生制度，基本形成统一规范的全科医生培养模式和“首诊在基层”的服务模式,，全科医生与城乡居民基本建立比较稳定的服务关系，基本实现城乡每万名居民有,2-3,名合格的全科医生，全科医生服务水平全面提高，基本适应人民群众基本医疗卫生服务需求。,人人享有家庭医生,保基本强基层建机制的最突出体现,世界：基层（社区）医疗的重要作用,Primary care,是实现人人健康目标的基础,体现了现代社会的基本人权,2008,年是,WHO,成立,60,周年，也是,1978,年提出基层医疗的,阿拉木图宣言,发布,30,周年。,在过去,60,年中，世界卫生形势发生了巨大变化，,世界卫生组织宪章,阐述的核心观念和,阿拉木图宣言,提出的价值观已被验证，至今仍然正确。,但是：卫生改革的目标还没有实现,Primary Care,基层医疗价值的发现与再认识,基层医疗以往的经验与当前改革重点,实施基层医疗的早期尝试,扩大了农村贫困人口对一揽子基本健康干预服务和基本药物的获得,关注母婴健康,集中于少数选定的疾病，主要是传染性和急性疾患,当前基层医疗改革重点,转变并调整现有卫生系统，旨在达到普遍获得和社会健康保障,关注社区中每个人的健康,对人们的期望和需求做出全面综合的反应，包括所有的风险和疾病,Reference:World Health 2008 Report,英美等国研究揭示：增加,GP,数量可明显降低居民死亡率,英国：全科医师人数越多的地区，,15-64,岁居民的标化全因死亡率越低,每,10,000,人口配置的,全科医师,增加,15-20%,，,居民死亡率就会,减少,约,6%,美国：基层保健医生增加,20%,，死亡率就会减少,5%(10,万人口减少,40,人死亡,),每,10,000,人增加,1,名家庭医生,(,大概,33%,的增长率,),，则,10,万人口就会减少,70,人死亡,专科医生如增长,8%,，死亡率就会相应增长,2%,台 湾,1970s,台大医学院建立家庭医学科,1980s,阳明医学院培养全科公费生（群医中心）,1995,年,3,月,全民健保开始实施，家庭医师得以提供预防医学健康检查服务,2003,年,11,月 后,SARS,时期基层卫生建设计划出台，倡议构建健全的社区医疗体系,2004,年,7,月,卫生署委托各教学医院举办毕业后一般医学训练,(,PGY1,课程,),2006,年,1,月,卫生署在彰化县实施社区医疗群共同照护体系试点计划,在全面推行社区医疗群体系基础上，,2013,年,开始试行按人头预付制（,capitation,）支付方式,保险系统,GP1,一千,人,GP2,二千人,GP3,三千人,医院,1,医院,2,GP4,五百人,$,Capitation,按人头预付式付费,多赢：支持预防服务,支持健康,-,疾病全程管理,GP,如何为保险,/,健康守门？,WHO,和,WONCA,共同指出：,在新世纪中平均每,2000,居民配备,1,名全科医师才能满足人们对基层卫生保健的需求,赋予全科医生,“,守门人,”,使命,守住民众健康之门,实现全民最大健康目标,守住医疗保险之门,实现卫生资源最大效益,主要任务：基层医疗,+,健康,-,慢性病管理,适应民众和医保的需要,/,需求,二、落实,GP,制度面临挑战,落实全科医生制度面临挑战,基层医疗岗位如何产生吸引力,/,凝聚力？,全科医生地位待遇通过什么来改善？,民众能够相信,/,高度利用基层医疗吗？,基层医生自主权增加了，有风险怎么办？,服务质量与效率的关系如何处理？,基层医疗管理机制能创新吗？,“,2015:18,万；,2020:30,万”的目标能完成吗？,对全科医生的需要,/,需求,针对不同层次与不同类型的个体,/,群体，可分为：,全科医生：基层全科医疗,强调社区常见疾病诊疗康复,（方便性）,对慢性病人进行长期系统管理,家庭医生：个人,/,人群健康管理,强调全生命周期的针对性健康管理,（主动性）,对责任者（病人,/,高危者）进行长期系统管理,提供医疗,/,健康相关问题咨询及服务的协调,初级,（欠发达）,高级,（富裕）,合格的,GP,从何而来？,最大挑战！,国家计划：,2015:18,万,/2020:30,万,规范化培训（,5+3,；,3+2,）,转岗培训（脱产,1,年以上）,为此建设的：,各级,GP,培训基地（以大医院为主,+,社区）,师资队伍（以专科医生为主,+,社区）,等不及,走不开,数量？,-,模式,/,思路有别,-,示范作用：,1,，有限；,2,，正性,/,负性？,合格的,GP,导师从何而来？,“,鸡生蛋”？“蛋生鸡”？,都会在医改实践中逐渐形成（养成）,中国,GP,养成的政策环境与基地何在？,就在国务院,GP,制度,设计之中！,三、落实,GP,制度可能的切入点,国务院,GP,制度,中指出：,建立分级诊疗模式，实行全科医生签约服务，将医疗卫生服务责任落实到医生个人，是我国医疗卫生服务的发展方向,深义何在？,落实,GP,制度的切入点,1,：,通过执业方式,/,支付方式,/,服务模式,/,诊疗制度改革，把,GP,变成家庭医生（,FP,）,自主执业，自行选择服务地点、人群、主要服务（研究）方向、服务团队构成、开业形式等,与服务对象（个人及家庭）签约，形成相对固定的医患关系,提供全生命周期健康管理服务，担当健康守护人,与各类医疗（健康）保险签约，担当保险守门人,形成高权利、高地位、高责任、高待遇的,FP,阶层,GP,执业方式改革,可以选择,多种方式执业,多地点执业,各类签约人群,按需提供服务,按需组建团队,职业生涯设计,医生的执业制度与如何有效使用医生这种最宝贵的医疗资源密切相关：只有当医生不再是某一个医疗机构的私有财产时，才能最有效地使用医生资源，最大限度地发挥其作用,GP,支付方式改革,工资 收入,单位为主,医保为主,服务费为主,(,人,/,次,),管理费为主,(,人,/,年,),其他：政府购买公卫服务,居民购买非约定服务,支付方式改革,涉及动力的关键环节,经济学概念：激励相容,新医改能否成功的根本，就在于能否成功重建医疗机构及医生的激励机制，实现各方利益的,“激励相容”,，使得那些符合患者利益的做法，也符合医疗机构及医生的利益,使医疗机构及医生在追求自身利益的同时，也最大化地实现患者利益,支付改革：后付制,预付制：,-,总额预付（基层占比？）,-,按病种付费,-,按人头预付,签约服务,改善,GP,待遇的突破口,全科医生制度的核心是通过改革基层医疗管理机制，增加,GP,的自主权、改善其地位待遇，吸引众多合格的医生到基层服务。我国大部分医生属于医疗机构（事业单位）的员工，要实现这些改革阻力重重,签约服务就是实现改革的一个可能的突破口,签约服务的益处,有助于形成良性医患合作,/,互动关系，有利于守门人作用的发挥,能在服务人群构成、服务内容方式及自我业务发展等方面增加医生的自主权,能使服务者获得与签约人数及服务内容相匹配的业务收入（共同支付，主要由医保支付），建立多劳多得、优劳优得的收入分配机制,提高服务质量和供给效率，以及服务者对需求的“反应性”程度，并实现居民对医生的有效监督,签约居民服务费构成（设想）,一般居民：,医保,80%,政府（公卫）,10%100-200,元,/,人,/,年？,个人,10%,中产以上群体：,多样化，如：,医保,30-50%,单位,/,个人,50-70%,300-1000,元,/,人,/,年？,个人投入有助于保持关系、加强同盟、有效利用资源,政府应引导个人,/,家庭花钱购买健康服务，使健康消费成为拉动内需新的经济增长点。（美国家庭支出中,1/7,的花销为健康消费）,GP,服务模式改革,问病开药,首诊转诊,治病救人,健康疾病一体化管理,以病为本被动服务,以人为本主动服务,综合、连续、协调、可及,把口号变成内涵,水平,/,态度,/,能力,GP,诊疗制度改革,家庭医生制（医保守门人）,与医院,/,专科医生关系,与养老体系关系,与社工体系（民政）关系,多重重要社会角色,国务院助推健康服务业,2013.8.28,健康服务业包括医疗护理、康复保健、健身养生等众多领域，是现代服务业的,重要内容,和,薄弱环节,。随着生活水平提高，广大群众对健康服务的需求持续增长。要,加大改革力度，充分调动社会力量，加快发展内容丰富、层次多样的健康服务业，,实现基本和非基本健康服务协调发展,。,这是满足群众迫切需要、提升全民健康素质、保障和改善民生的又一重大举措，也,是提升服务业水平、有效扩大就业、形成新的增长点、促进经济转型升级的重要抓手。,重点：增加供给 核心：确保质量 关键：改革创新,多措并举发展健康服务业。,放宽市场准入，鼓励社会资本、境外资本依法依规以多种形式投资健康服务业，加快落实对社会办医疗机构在社保定点、专科建设、职称评定、等级评审、技术准入等方面同等对待的政策，使社会力量成为健康服务业的“劲旅”,加快发展健康养老服务。,加强医疗卫生支撑，建立健全医疗机构和老年护理院、康复疗养等养老机构的转诊与合作机制。发展社区、农村健康养老服务,丰富商业健康保险产品。,支持发展与基本医疗保险相衔接的商业健康保险，鼓励以政府购买方式，委托商业保险机构开展医疗保障经办服务，使面向全民的“健康网”更加牢固,培育相关支撑产业，加快医疗、药品、器械、中医药等重点产业发展。,提升中医药医疗保健服务能力。壮大健康服务人才队伍，鼓励社会资本举办职业院校，规范并加快培养护士、养老护理员、康复治疗师等从业人员,前景,健康产业正以不可阻挡的势头加速发展，很快将会替代,IT,产业成为又一推动世界经济发展的新动力,我国目前健康服务业仅占,GDP,的,5%,左右，而美国,2009,年已达到,17.6%,。这表明，在保证基本医疗卫生需求的基础上，人民群众正迫切期待多元化的健康服务供给，我国健康服务产业发展具备巨大潜力。据权威部门测算，到,2020,年我国健康服务业总规模将达到,8,万亿元以上,动员组织社会资源发展健康产业,社会资源，例如：,企业转型,CHS,机构,大企业,保险公司,市场,客户,（特需服务：二八定律）,改革将吸引众多医生参与,报酬可观,业务充实,自我发展,地位改善,自由执业者,回归医生本性,放开手脚 释放能量,高成就感,医院,/,退休,/,药企,+,学生,落实,GP,制度的切入点,2,：,全方位建设,GP,师资队伍,医院专科师资团队,老中青相结合,（抢救老一代经验！）,社区全科师资团队,医护技药管、其他相关者全员参与,实行相应的考核激励制度,打破“大锅饭”与造假弊端！,与签约服务相联系,以全科医学科作为医院师资核心,对本院,盲目病人分诊；疑难病人首诊,主持,/,协调,GP,培训与双向转诊,（,PG,）,可承担健康管理服务,对社区基地,业务输出：多点执业,业务指导：现场带教,基地,/,学科建设：参与策划,/,实施（协助科研）,维系关系的纽带,开发市场的先锋,整合资源的发动机,全力推进,社区师资团队建设,全科团队建设之道,干中学,从亲身经历的痛苦经验中学习,（案例讨论）,互动学习,（宽容,安全文化）,注重学习的效果,/,效率（绩效,成就感）,全力推进,社区师资团队建设,根据岗位需求开展,日常业务讨论,（全员）,GP,宗旨,/,价值观,/,态度,社区工作方法,/,沟通技巧,医生基本功,临床思维,/,相关技能（门诊急诊急救）,慢性病管理（三级预防，指南实施）,全生命周期健康管理（咨询能力）,医药新知识,信息系统,/,自我审计考核,/,自学能力（个人,/,团队）,卫生经济学意识,/,能力,教学能力,针对性,实用性,多样性,互动性,学用结合,GP,制度试点,GP,培训基地,制度试点：,数改联动 吸引人才 创新机制 细化功能,形成,GP,团队各种角色与关系,(,护士,/,药师,/HE,师,/,社工,/,康复医师/,士,/,其他辅助人员,）,为师资队伍建设搭好平台,为,GP,培训基地提供素材（固定人群：问题,/,需求,/,案例）,主动性 创造性 成就感 自豪感 凝聚力,GP,人才养成环境,为培养合格,GP,搭建平台,GP,导师职业魅力：,社会地位，上乘待遇,专业价值，高成就感,GP,导师带教魅力：,实践教学，言传身教,临床思维,/,技能训练,吸引、凝聚造就,基层医疗,精英队伍,共同在,“,健康守门人,”,平台,/,孵化器上,大显身手，不断复制,四、签约服务中的若干问题,1,、签约服务做什么,内容探讨,避免与“纯公共产品”雷同：,“公共卫生均等化”的项目,如免费建立健康档案，妇女与儿童保健，老年免费体检，健康教育讲座，定期随访高血压、,2,型糖尿病、重性精神疾病患者，传染病防治，等等；其服务的描述也常为每年,次。,是由政府财政经费支持,其实施自成体系，无须经过“签约”形式来执行,难以获得消费者的理解与兴趣（尤其在东部地区），也难以获得医保部门为此而支付的签约服务费,基本医疗与临床预防范畴,医保支付的全科医生服务是基本医疗与临床预防，所以签约服务应该主要涵盖此范畴，例如：,方便优质安全的常见病诊疗；,主要慢性病的个体化精细化管理（包括满足患者合理需求的慢性病用药）；,高危人群的慢性病筛查；,慢性健康问题（如肌肉关节问题、睡眠问题、呼吸道问题、消化道问题、泌尿道问题、跌倒问题、营养问题、心理精神问题等等）的中西医结合长期照护等,基本医疗：签约对象的诊疗过程,当好家庭医生,全面掌握对象一般情况,及时抓住患者现实问题,提供贴切解决问题方案,回答患者可能存在问题,同时顾及身体其他状况,适当考虑相关环境条件,内容,/,品质,/,时间：,有别于一般诊疗！,民众到社区就医的基本需求,便利性,时间地点近便舒适,实用性,解决多种常见问题,亲和性,熟悉，互动,可靠性,安全，可信,私密性,个体化，周全,协同性,负责，协调，延伸,基层医生,家庭医生,案例：,42,岁女性，阵发性心房纤颤已,10,年，曾在某专科医院住院做过详细的心脏科检查，未找出病因，出院诊断为特发性房颤。此次病人来诊时未发房颤，心律齐，无杂音，心率,110/,分。问她是否觉心慌？答：不心慌。查：无突眼，甲状腺无肿大，手无震颤，但让病人屏气时仔细听诊甲状腺，发现左叶有轻微杂音。遂拟诊甲亢。,后到医院查,T3,、,T4,、,TSH,，得到证实。,为什么一开始就怀疑甲亢？,:,推理,最常见房颤,病因,：,甲 亢,风心病,冠心病,心肌退行性变,年轻,心脏无杂音,10%,原因不明房颤由甲亢引起！,虽未发现体征，但心率,110/,分无心悸感，提示平日心率快（已习惯）,-,甲亢？,!,带着怀疑查,-,甲状腺杂音,-,特异性检查,（,T3/T4/TSH,）,-,确诊！,用临床思维指导查体,!,负责式转诊,案例,:,全科,/,专科的不同角色及思路,女性,40,岁，父死于心梗，母高血压，兄又心梗，自疑,“,冠心病家族,”,，,担心本人及儿子也必然心梗,专科医生,-,系统检查后,:,“,目前无冠心病,今后定期复查,”,全科医生,-?,（解释“共同生活方式”危险大于遗传；制订实施危险因素干预计划；规律随访）,疾病确诊,/,治疗,（点）,健康,-,疾病一体化管理,（线,/,面）,发现需求 解决问题,全科医生的全方位视角,以人为本,要看病，更要关注人,以健康为中心,有责任保护促进健康,问题为导向的诊疗模式,接诊中发现,/,解决健康问题（不仅是疾病）,2,、签约服务的关键：抓住需求,需方：有需要,/,有需求,供方：评价,签约对象可能需要什么？有以,需要为基础、需求为导向,的服务能力,-,有设计能力,-,有提供能力,-,有表现能力,-,有持续性,-,有可及性,需求为导向,以消费者为中心,提高敏感性：,知识储备，察言观色,传达敏感性：,人际沟通，形成共识,1.,他们想要,/,该要什么？,2.,怎能让他们明白？,讨论：,母亲带幼儿来看哮喘？,老年女性反复来诉头晕失眠？,中年男性公务员咨询其脑卒中父亲的出院后照护？,可能的需求？,（直接,/,间接,/,潜在）,-,直接需求：看医生的第一目的,（可以，还行）,-,间接需求：心里很想了解的事情,（满意，信任）,-,潜在需求：自己没想到但很需要,（感动，忠诚）,母亲带幼儿来看哮喘？,可能的需求直接：,就诊（平喘）,间接：,随访（预防复发）；家族史,/,过敏试验,/,预防针；其他过敏疾病,/,环境因素,潜在：,？,生长发育、心理行为：评价与建议,老年女性反复来诉头晕失眠？,可能的需求,直接：,解决症状,间接：,了解病因（高血压，颈椎，焦虑，雌激素），恐惧？,潜在：？,家庭关系，老伴，子女，经济，家务负担，其他烦恼？,中年男性公务员联系为其父亲进行脑卒中的出院后照护？,可能的需求,直接：,家庭服务,/,长期护理,间接：,康复,/,再次中风预防,/,资源协调,潜在：？,其他家庭成员？家庭关系？,本人血压及危险因素评估？,家庭健康管理,全科医师的工具,优势？,熟悉对象,（环境、概率、病史危险因素）,连续服务,（时间是诊断,/,治疗工具）,基础技能,+,适当转诊,（沟通,/,观察,/,小器械,+,高技术）,针对性干预,（多种方式，团队，可及性好）,签约服务包括全家人生命周期健康管理,针对任何年龄、性别与健康状况的家庭成员提供健康管理套餐服务，如：,各年龄段健康体检,各年龄段健康风险评估,家庭成员健康问题咨询,家庭成员就医指导,/,生活指导,/,急救训练,按摩、口腔保洁、心理疏导、生殖健康及家庭健康维护、养生与自然疗法等,（,是否每月量体重？是否每天喝牛奶？是否每天至少吃,3,碟蔬菜,2,个水果？,）,事故伤害预防,重要健康保障！,开,車或騎機車情形,是否遵守红绿黄灯？,使用安全帶或戴安全帽的情形,參加應酬喝酒後騎,/,开,車情形,是否經常跌倒,？,跌倒原因,？,穿鞋？,也是,FP,的责任,/,魅力！,家庭医生的咨询服务,个人健康咨询,家庭成员健康咨询,环境健康咨询,就医咨询,营养咨询,运动咨询,心理咨询,旅游咨询,注重小事与个体需求,善于正确解释,（诊断检查,/,检验报告,/,治疗决策,）,善于引导,（达成一致）,满足多种需求（服药时间,/,方法；饮食禁忌,）,患者：我不知道的，他也说不出来？！,-,若没有准备，怎么办？,对不同目标群体设计针对性服务,弱势群体：老、病、残、孤,重点保护：幼儿、儿童、妇女,高危群体：各类职业人群（功能社区）,健康管理体现了全科医生团队的主动服务与外延服务，如能逐步形成规范，可由消费者自行付费,个性化,/,精细化,有别于纯公共产品！,适合需求！展现价值,/,魅力！,3,、签约服务慢病管理,非公卫性,“,责任医生,”,对,“,注册病人,”,（一对一）,伙伴,-,盟友关系,（医患一体,/,互动）,管理精细化,/,个体化,以解决问题为目标的协调服务,（针对各种健康需要,/,需求）,融于基本医疗,中的临床预防,签约服务慢性病管理与费用支付,公卫项目支持,慢性病管理,筛查建档,+,随访教育,（经费,/,公卫标准）,GP,团队,专科后盾,临床服务,医保支持,看病,/,改善症状,百姓需求,小部分,基本医疗,/,临床标准,个体化,/,精细化,/,协调性,全,-,专结合 人,-,病兼管 医患互动 责任共担,费用节省 健康改善,（经费）,大部分,自付（少）,签约慢病患者管理要体现基本医疗与临床预防的个体化特点,包括社区人群各种常见的慢性病,服务的描述不是,“,每年,N,次,”,而是内容、方式与目标,要体现全科医疗的早期、长期、周全性、可及性、协调性、个体化与精细化管理，真正为患者解决问题,以慢性病合并症等终点事件为评价结果,GP,主导下的主动,-,互动,-,合作式管理,签约服务慢病管理的中心目标,将病人培养成慢病管理的合作者！,社区慢病管理：落实指南,（,有理论,/,缺组织,）,难点：执行人力不足,/,认识不到位,组织：动员社区力量,组建管理团队,方式：医患互动合作,案例,女性,56,岁，患糖尿病,6,年。起初接受药物治疗,1,年（包括住院,1,个月），病情好转后不再就医，改为服用某保健品。能控制饮食，每日坚持快步走；常走石子路。一年前开始手足麻木、下肢皮肤瘙痒。,2,个月前参加社区糖尿病讲座并接受餐后,2,小时血糖检测，发现血糖,16.1mmol/L,，次日来,GP,处看病。,问题：,-,患者存在糖尿病管理上的误区吗？,-,应如何纠正？,应深思：,患者为什么不愿到医院看病？,患者对什么不满意？,全科医生服务应当有什么不同？,如何搭建医患沟通的桥梁？,买方市场！,根本转变服务模式！,（以人为本，以健康为中心）,家庭医生慢性病管理特点,“,人盯人,”,（负责式系统管理）,管人,沟通,全方位,个体性,持续性（进展）,事无巨细,慢病管理项目实施的,3,个目标,如何尽可能多地发现病人,/,高危者？,撒网,/,播种,如何把这些人变成自己的“粉丝”？,建立关系,如何使服务与医患关系可持续发展？,长期维护,慢病俱乐部,/,病人小组,/,志愿者（家庭健康专员）,每案必究的,4,问：,什么原因使我碰到了他？,他的需求,我能够帮他做些什么？,我的应对,他可能存在什么误区？,他的谬误,我怎么才能令他信服？,我的魅力,发展“意见领袖”,慢性病管理：严密监控合并症,例：糖尿病并发症监测与处理,学会自我监测血压与记录血压,学会自我检查和发现糖尿病足,学会尿常规检查的尿液收集方法,脑卒中早期症状自我识别与处理,心梗与心绞痛早期症状自我识别与处理,如何呼叫急救车,GP,团队：如何管理高血压,/,糖尿病病人？,一、门诊新病人的筛检评估,（全面：血压血糖,/,合并症,/,危险因素,/,遵医行为）,二、门诊老病人的随访管理,三、患病人数累计登记随访,四、个体化病人教育,五、个体化治疗方案,六、个体化随访复查计划和实施,七、协调专科服务与提供协助转诊,八、医患充分沟通,九、个体化需求应对,十、效果评估（,6,12,个月,）,（耗资？）,社区慢病监测：临床实用工具,颈围,（上半身脂肪，,M=40.5cm,，,F=34.2cm,）,大血管杂音（颈动脉）,足背动脉搏动,抑郁状态初评,尿微量白蛋白,“心脑血管病防治指南实施辅助系统,”,卧床病人大腿周径测量,局部解剖学特点：因左髂总静脉经腰椎前和右侧髂总动脉之后通过，最易受压迫而致下肢静脉回流受限,重点看左腿！,4,、签约慢病管理中的团队合作,团队组建：全科医生，全科护士，健康管理师，防保医师，社区工作者,/,社会志愿者,团队运作：明确分工，紧密合作，目标一致，相互支撑,团队组建的基础：培训，统一管理思路，程序，方法,慢病管理医护团队的组建,核心,全科医生：掌握全盘计划，程序，流程，效果评估，主要负责诊疗计划和实施，善于分工和“派活”,协作,全科护士：掌握慢性病管理各个环节的细节，操作要点，规范流程，积极协作医生完成管理内容，重点负责健康教育（群体与个体），能“心领神会”,联络与沟通,疾病管理师,/,健康管理师（防保医生或高年资社区护士担任）：控制进程，了解服务对象需求，评价医护团队服务，,进行,风险评价和定期随访评估，及时反馈医患双方的意见建议，负责质量评价,医护团队慢病管理的分工与合作,全科医生,全科护士,新患者,明确诊断,健康档案建立，收集患者信息；,一般体检：身高体重、腰围臀围，血压，足部,患者筛查，随时入管理网，建立患者登记本，按姓氏笔画或拼音排序,健康教育开路，提高患者依从性（门诊课堂与社区课堂结合）,筛查并发症风险,引导其他检查和必要的解释：,血生化，,血常规,尿常规、尿微量白蛋白定量，,眼底,心电图,血管超声等,医护团队慢病管理的分工与合作,全科医生,全科护士,新患者,明确治疗目标,细化实现治疗目标的措施，如怎样控制或减轻体重,治疗性生活方式改变：饮食治疗，运动治疗建议,确定药物治疗方案,必要的解释和用药指导，贴标签，反馈药物不良反应,签订管理目标书,配合医生随访患者，反馈意见建议，督促落实,血糖监测建议,统计血糖监测结果，反馈评估意见,患者教育与心理沟通,协助进行临床焦虑抑郁筛查（,HAD,），结果统计,医护团队慢病管理的分工与合作,全科医生,全科护士,老患者,首次见面，等同新患者,协助重点了解病史，病程，合并症情况，目前主要治疗，存在的问题（,提交问题清单,）,患者随访,反馈管理情况,医患沟通,随诊服务（可以由护士事先电话预约和提醒患者按照约定，带好血糖监测与饮食治疗记录，前来门诊或上门服务）,医患达成新的管理内容与目标,门诊五句话：空腹血糖餐后血糖和糖化血红蛋白？低血糖？用药剂量和服药反应？体重？新问题？（记录清单）,问题清单（例）,护士交给医生,序号,王丽,性别女,55,岁 电话,1,发病,2011,年,3,月,2,病程,2,年，以体重减轻,5,公斤伴多饮起病,3,目前治疗,消渴丸,10,粒，,tid,4,合并症,无,5,血糖情况,空腹,10.7,，餐后,14.3,，,A1C 8.7%,6,存在问题,夜间发作低血糖，需进食缓解,门诊管理流程,注：黄色为护士工作,门诊管理流程,门诊管理流程,例：,医患互动签订管理目标书,糖尿病的管理计划,（自,201,年,月,日至,201,年,月,日）,病人治疗目标,体重达标计划,自我管理教育课程,自我监测血糖,药物治疗,免疫接种,就诊随访计划：每,2,月（）,/,每 月（）,/,每,2,周（）,/,每周（）,来门诊一次,下次随访日期,:201,年,月,日上午,/,下午,点,分,患者签字,:,医生签字：,护士签字：,患者电话：,医生,/,护士电话,年,月,日,血糖监测,-,强化监测,随诊前,3,天,连续查 空腹，早餐后,2,小时，午餐后,2,小时，晚餐前和晚餐后,2,小时血糖,一周内的临睡前和凌晨,3,点血糖并加以记录,针对新患者,、,血糖未达标患者和已经出现心脑肾眼底等合并症的患者,血糖强化监测,星期,/,时段,空腹,早餐后,2h,午餐前,午餐后,2h,晚餐前,晚餐后,2h,睡前,10,点,凌晨,3,点,星期一,星期二,星期三,星期四,星期五,星期六,星期日,一般血糖监测,随诊前八天,每天查一次血糖,依次检查空腹，早餐后,2,小时，午餐前血糖，午餐后,2,小时，晚餐前血糖，晚餐后,2,小时，睡前和凌晨,3,点血糖,并加以记录,一般血糖监测,星期,/,时段,空腹,早餐后,2h,午餐前,午餐后,2h,晚餐前,晚餐后,2h,睡前,10,点,凌晨,3,点,星期一,星期二,星期三,星期四,星期五,星期六,星期日,社区慢性病管理中护士的工作,地 点,对 象,主 要 任 务,门诊,患者个体,配合全科医生：预约患者，诊疗前准备，以提高工作效率,患者个体化健康教育（查缺补漏，配合医生）,门诊,患者群体,门诊定期健康教育,社区,居民群体,社区定期健康课堂，包括培训家庭保健员,患者群体,患者自我管理小组活动,家庭,家庭成员与患者个体,上门服务，为行动不便患者，文化较低者以及家庭支持度差的家庭提供诊疗咨询和健康生活方式治疗,小结：医护团队如何密切合作,统一培训熟悉流程和医护衔接点,明确分工，全科医生为主体,必要预演熟练基本知识,及时反馈解决存在问题,完善工作记录定期总结，不断提高效率与工作质量,经验,医护团队,大约同时可以管理,20-30,位患者,约,3,个月患者病情控制，也学会自我管理,病情稳定患者,进入一般管理,再吸纳新患者,如此往复，,一年下来,循环累计,能有,150200,人,“,全科医学是目前最重要的专业,”,医疗体系创新是医改的最大红利，医疗体系创新首先是基于全科医学的医学模式转换,将全科医学理念从基层卫生服务机构贯穿至二、三级医院，推动医学模式在各级医疗机构的转换,建立全科医师守门人制度，做实社区首诊和双向转诊，推动卫生资源纵向整合,建立分级诊疗模式、实现全科医生签约服务、将医疗卫生服务责任落实到医生个人是世界各国医疗卫生服务的发展方向,陈竺部长在,2013,年中华医学会学术年会上的发言,努力奋斗 光明在前,谢 谢！,