临床麻醉2.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,局麻(regional anesthesia),概念（conception),指将局麻药应用于身体局部，使机体某一部位的感觉神经传导功能暂时被阻滞，运动神经传导保持完好或者同时有程度不等的被阻滞状态，这种阻滞应完全可逆，不产生损害。,局部麻醉,局麻药药理,分类,化学结构,酯类：普鲁卡因、丁卡因,酰胺类：利多卡因、布比卡因,作用时效,短效局麻药：普鲁卡因、氯普鲁卡因,中效局麻药：利多卡因、丙胺卡因,长效局麻药：丁卡因、布比卡因、罗哌卡因,理化性质与麻醉特性,脂溶性与阻滞效能：正比,pKa与显效时间：反比?,蛋白结合率与作用时间：正比,局部麻醉,体内过程,吸收,(absorption),剂量、部位、血管收缩剂,肋间骶管硬膜外蛛网膜下隙皮下浸润,分布,(distribution),生物转化与排泄,(excretion),酯类血浆假性胆碱脂酶水解,（cholinesterase）,肾排出,酰胺类肝微粒体酶、酰胺酶分解,(microsome enzyme,amidase),局部麻醉,预防,(prophylaxis,),麻前应用镇静药，纠正病人的病理状态,高热、低血容量、心衰、贫血及酸中毒等,术中避免缺氧及CO,2,蓄积。,局麻药,A 不超量 B 不禁忌时加付肾,C 采用较低有效浓度 D注前回抽,下列情况减量,A 年老体弱 B 肝功不全,C 病情严重 D 血管丰富区,局部麻醉,治疗,(treatment),立即停止局麻药注入,吸氧、补液,控制抽搐、喉痉挛,A 安定（地西泮）0.20.4mg.kg iv,B 1.252.5%硫喷妥钠35ml iv,C 琥珀胆碱12mg.kg iv 控制呼吸,D 环甲膜穿刺或气管切开,维持呼吸循环稳定(血压、心律变化),局部麻醉,注意事项,每次注药前应回抽,局麻药入血,每次注药不超最大量,表面麻醉为最大量1/31/2,局麻药加肾上腺素,收缩血管、延缓局麻药吸收,起效增快、延长作用时间,1/20万（1mg/200ml）1/40万,禁用：末稍动脉部位、甲亢 心脏病 高血压等,罗哌卡因本身具有缩血管作用、气管内表麻不用,注意与局麻药中毒或过敏反应鉴别,局部麻醉,局部麻醉方法-表面麻醉,概念及适应证,渗透性能强+穿透粘膜+麻醉局部神经末稍,眼、耳鼻喉、气管、尿道等浅表手术或内窥镜检,常用表面麻醉及麻醉方法,眼部滴入法+咽喉、气管、支气管内喷雾法,环甲膜穿刺法+鼻腔粘膜填敷法+尿道内滴入法,注意事项,药量控制+吸收速度差异,阿托品干燥粘膜（气管、支气管咽喉）,气管导管外壁局麻药软膏，水溶性、起效1min,局部浸润、区域阻滞麻醉,概念及适应证,分层注射局麻药阻滞组织中神经末稍,体表手术、内镜手术、介入性检查,常用局麻药,0.5%1%procaine，量大 0.25%4560min,0.25%0.5%lidocaine，120min,0.2%0.25%bupivacaine or ropivacaine，57h,颈丛阻滞,解剖,由C,1-4,脊N前支组成,C,1,运动神经为主,C,24,感觉神经,适应证,颈部手术、下颌手术,并发症,局麻药毒性反应,全脊麻或高位硬膜外阻滞,膈神经、喉返神经、交感神经、迷走神经阻滞,臂丛神经阻滞,解剖,臂丛由C,5,C,8,及T,1,脊N前支,C,4,或T,2,脊N前支小分支组成,上肢感觉和运动,适应症,上肢手术,肩关节手术,阻滞方法,肌间沟（interscalene block）,腋路（axillary block）,锁骨上（supraclavical block）,锁骨下路(subclavical blcock),肌间沟阻滞法,C8、T1难以阻滞,误入硬膜外腔、蛛网膜下腔,喉返神经、膈神经、交感神经阻滞,锁骨上阻滞法,优点：,定点简单、阻滞完全,适用上臂以下手术,缺点,气胸发生率较高,不适用肩部手术,膈神经阻滞,（呼吸贮备）,腋路阻滞法,优点,定点穿刺容易,并发症少，安全性大,常用于小儿,缺点 不适用肘关节及以上手术,TAKE A REST!,椎管内麻醉,作用部位,蛛网膜下腔前根、后根、脊髓表面,硬膜外椎旁、蛛网膜下腔途径、神经根,神经阻滞顺序,交感神经冷觉温觉温度识别觉钝痛觉锐痛觉触觉运动神经压力本体感觉,交感神经感觉神经24个节段,运动神经T4,，伴心率缓慢,200300ml,麻黄素,610mg iv,心动过缓,阿托品,0.30.5mg iv,呼吸抑制,平面过高,肋间肌麻痹,面罩加压辅助呼吸,气管插管,恶心呕吐,脑缺氧,呕吐中枢,迷走神经,胃肠蠕动,牵拉腹腔内脏等因素,头痛,330%,，避免反复穿刺,输液、平卧、激素、镇痛药,尿潴留,骶神经阻滞、手术刺激、卧床,热敷、针刺足三里、三阴交,必要时导尿,脑神经麻痹,很少发生，展神经,维生素,B,1,、缓解头痛,多数,6,个月内可自愈,硬膜外阻滞,(epidural anesthesia),分类,连续法,单次法,骶管阻滞,常用局麻药,利多卡因,1.5%2%，58min起效,持续11.5h,布比卡因或罗哌卡因,利丁合剂,1.5%利多卡因+0.2%丁卡因,肌松效果好，适于腹部手术,循环影响较大,Indication and contraindication,适应证,横膈以下腹部、腰部、下肢手术,禁忌证,穿刺点感染,凝血功能障碍,休克或严重心血管疾病,脊柱结核、肿瘤或严重畸形,中枢神经系统疾患,并发症,(complication),术中并发症,全脊麻,血压下降 T,4,呼吸抑制 T,8,、T,2,术后并发症,脊神经根损伤,硬膜外血肿,思考题,局麻药中毒的原因及防治？,Thanks for your attention!,