临床不合理用药处方点评幻灯片.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,处方点评,处方点评是根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。,处 方 点 评,处方点评管理依据,卫生部,处方管理办法,卫生部医院处方点评管理规范（试行,）,医院,处方管理制度,医院,处方点评制度,医院,合理用药制度,医院,药品使用动态监控和超常预警制度,处方点评管理依据,处方点评工作目标,提高处方质量,促进合理用药,保障医疗安全,处方点评工作目标,处方点评管理组织,药事管理委员会,医疗质量管理委员会,医务部、质量管理部门,处方点评工作小组,处方点评管理组织,处方点评管理重点,抗菌药物,麻醉和精神药物,激素、血液制品,超说明书用药,中药、中成药注射剂,辅助治疗药物,同类药物中使用量排名靠前的药品,处方点评管理重点,处方点评抽样办法,随机抽样，兼顾各科,处方的抽样率为总处方量的,1,，每月点评处方绝对数不少于,100,张，记入,处方点评工作表,每月抽查出院病历医嘱单，抽查数不低于总出院病例数的,1%,，绝对数不应少于,30,份。,处方点评抽样办法,临床不合理用药处方点评,不规范处方,（一）处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；,（二）医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；,（三）药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；,（四）新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；,（五）西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的,临床不合理用药处方点评,不规范处方,（六）未使用药品规范名称开具处方的；,（七）药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；,（八）用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；,（九）处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；,（十开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；,临床不合理用药处方点评,不规范处方,（十一）单张门急诊处方超过五种药品的；,（十二）无特殊情况下，门诊处方超过,7,日用量，急诊处方超过,3,日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；,（十三）开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；,（十四）医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的,;,（十五）中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。,张三,李四,赵五,王二,*,李四,张三,赵五,王二,*,*,*,*,*,临床不合理用药处方点评,遴选的药品,重复给药,无正当理由不首选国家基本药物,用法、用量,适应证,用药不适宜处方,联合用药,剂型或给药途径,配伍或相互作用,王小二,*,张三,李四,赵五,*,临床不合理用药处方点评,超,常,处,方,无适应证用药,开具,高价药,超说明书,用药,开具,2,种以上药理,作用相同药物,无正当理由,抗菌药物不合理用药处方点评,抗菌药物的不合理应用表现在诸多方面,:,无指征的预防用药,无指征的治疗用药,抗菌药物品种、剂量的选择错误,给药途径、给药次数及疗程不合理等。,抗菌药物临床应用是否正确合理，基于以下两点：,1,、有无指征应用抗菌药物。,2,、选用的品种及给药方案是否正确、合理。,抗菌药物不合理用药处方点评,抗菌药物不合理用药处方点评,抗菌药物临床应用的基本原则,（一）诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。,（二）尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。,（三）按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药。,（四）抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订。,抗菌药物不合理用药处方点评,手术名称,抗菌药物选择,颅脑手术,第一、二代头孢菌素；头孢曲松,颈部外科（含甲状腺手术）,第一代头孢菌素,经口咽部粘膜切口的大手术,第一代头孢菌素，可加用甲硝唑,乳腺手术,第一代头孢菌素,周围血管外科手术第一、二代头孢菌素,腹外疝手术,第一代头孢菌素,常见手术预防用抗菌药物表,抗菌药物不合理用药处方点评,手术名称,抗菌药物选择,胃十二指肠手术,第一、二代头孢菌素,阑尾手术,第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑,结、直肠手术,第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟，可加用甲硝唑,肝胆系统手术,第二代头孢菌素，有反复感染史者可选用头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮,/,舒巴坦,胸外科手术,第一、二代头孢菌素，头孢曲松,心脏大血管手术,第一、二代头孢菌素,常见手术预防用抗菌药物表,抗菌药物不合理用药处方点评,手术名称,抗菌药物选择,泌尿外科手术,第一、二代头孢菌素，环丙沙星,一般骨科手术,第一代头孢菌素,应用人工植入物的骨科手术,第一、二代头孢菌素，头孢曲松,妇科手术,第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑,剖宫产,第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）,常见手术预防用抗菌药物表,抗菌药物不合理用药处方点评,抗菌药物不合理用药处方点评,抗菌药物不合理用药处方点评,中药注射剂不合理用药处方点评,中药注射剂是指药材经提取、纯化后制成的供注入体内的溶液、乳状液及供临用前配制成溶液的粉末或浓溶液的无菌制剂。,在心脑血管疾病、呼吸系统疾病和肿瘤等疾病的治疗方面有着独特的治疗优势,第一种中药注射剂（柴胡注射液）是抗战时期问世的，目前已有多种中药注射剂被开发应用于临床，并为国家多个药品目录所收载（见附件）。,中药注射剂不合理用药处方点评,安全性问题社会广泛关注,在中药注射剂大范围临床使用后，其逐渐暴露出的质量安全问题也开始将其先天的问题迅速凸显。,“,葛根素注射液,”,、,“,鱼腥草注射液,”,、,“,刺五加注射液,”,、,“,茵栀黄注射液,”,、,“,双黄连注射液,”,等中药注射剂所引起的严重不良反应,/,事件，使得中药注射剂的安全性问题逐渐成为社会广泛关注的话题。,中药注射剂不合理用药处方点评,导致不良反应,/,事件产生的原因,一、观念存在问题：,1,）西药注射剂输液的副作用广为人知，因此不少患者将目光集中到中药注射剂上，认为中药安全无毒，把它做成注射剂，无疑见效又快又保险是种最理想的制剂。部分医务人员也基于,“,中药安全无毒,”,的观念，习惯在临床上使用中药注射剂输液。,2,）忽略了中药注射剂在给药途径、药物疗效、安全性等方面已不同于传统制剂，它取自中药,但不是,传统意义上的中药，应归为注射剂大家庭的成员，一旦静脉给药，同样存在无需经过胃肠屏障、可蓄积中毒等问题，其安全性也不能说就比西药注射剂安全，故在使用时应重视它是,“,注射液,”,，它也容易出现注射液的不良反应。,中药注射剂不合理用药处方点评,二、在实际临床治疗过程中，中药注射剂的使用存在问题：,1.,）剂量选择不当，过量使用；,2.,）未辨证用药；,3.,）联合用药方法不当；,4.,）溶媒选择不适宜；5.,）操作不当引起污染；,6.,）给药途径选择错误；,7.,）用药监测执行不到位或未开展；,8.,）用药疗程过长等问题。,中药注射剂不合理用药处方点评,综上所述,纵观中药注射剂生产、流通、使用过程，中药注射剂不良反应原因可归纳为：,1.,药物自身问题，如：原料药材、制备工艺、组成成分、质量控制标准、运输和存储等不符合相关要求，未能保证药品质量；,2.,安全性研究与风险管理缺乏，如临床前动物试验、临床试验、上市后临床研究等不足或不完整，未能充分证实药品的安全；,3.,个体差异，如患者年龄、性别、生理状态、伴随治疗、合并用药、中医证候或体质等的不同，导致机体对药品的反应不同；,4.,临床不合理使用。,因此，要预防输液引起的中药注射剂不良反应，最有效的办法就是树立正确的输液观念，患者在接受治疗时，应严格按照卫生部等三部委下发的,中药注射剂临床使用基本原则,),规定：“能口服给药的，不选用注射给药；能肌内注射给药的，不选用静脉注射或滴注给药”。,中药注射剂不合理用药处方点评,中药注射剂的临床使用基本原则,2008,年，卫生部发布了,中药注射剂的临床使用基本原则,，指出，使用中药注射剂时应做到：,1.,选用品种严格掌握适应症，合理选择给药途径；,2.,辨证施药，严格掌握功能主治；,3.,严格掌握用法用量及疗程；,4.,严禁混合配伍，谨慎联合用药；,5.,用药前仔细询问过敏史，对过敏体质者慎用；,6.,对老人、儿童、肝肾功能异常患者等特殊人群和初次使用中药注射剂的患者慎重使用，加强监测；,7.,加强用药监护。,中药注射剂不合理用药处方点评,【,点评标准,】,适应证不适宜；,遴选的药品不适宜；,药品剂型或给药途径不适宜；,用法、用量不适宜；,联合用药不适宜或有不良相互作用；,重复给药；,其它用药不适宜情况。,中药注射剂不合理用药处方点评,【,点评要点,】,处方药品与临床诊断不符。,例如：诊断为,“,上呼吸道感染,”,，处方药品为丹参注射液。,丹参注射液具有活血化瘀、通脉养心功效，主要用于冠心病胸闷、心绞痛的治疗，无资料显示可用于,“,上呼吸道感染,”,的治疗。,中药注射剂不合理用药处方点评,举例,2.,遴选的药品不适宜的,【,点评要点,】,药品与临床诊断相符，但未遵循中医辨证用药或辨病辨证结合用药原则，仅根据西医诊断选用药品；,中药注射剂为现代制剂技术与中医药理论相结合的产物，在一定程度上保留着中药的属性，其使用需遵循中医药理论指导，将辨证与辨病相结合。如仅根据西医诊断，以,“,病,”,为用药依据，可能会导致药物治疗效果降低甚至病情加重等后果出现。,例如：诊断为,“,风寒感冒,”,，处方药品为,“,注射用双黄连,”,注射用双黄连虽可用于感冒治疗，但因其具有清热解毒、辛凉解表的功效，主要应用于风热感冒，如应用于风寒感冒可能会加重患者病情而出现畏寒、寒颤、高热及其它相关症状。,中药注射剂不合理用药处方点评,特殊人群用药,药品与临床诊断相符，但应用于需要禁止使用的以下特殊人群：,1.,妊娠期或哺乳期妇女；,妊娠期妇女必须用药时，选用药物应对胎儿无损害，禁止使用可导致妊娠期妇女流产或对胎儿有致畸作用的药物；,禁用：毒性较强或药性猛烈的药物，砒霜、雄黄、轻粉、斑蝥、蟾酥、麝香、马钱子、乌头、附子、土蟞虫、水蛭、虻虫、三棱、莪术、商陆、甘遂、大戟、芫花、牵牛子、巴豆等；,中药注射剂不合理用药处方点评,2.,儿童或婴幼儿；,宜优先选用儿童专用药，对于含有较大毒副作用成分的中药注射剂，或者含有对小儿有特殊毒副作用成分的中药注射剂，应充分衡量其风险,/,收益，除无其它治疗药物或方法而必须使用外，其它情况下不应使用；对于有儿童专用药（或其他治疗药物），而选择成人用药（或对儿童有毒副作用的药物），可判定为,“,遴选的药品不适宜,”,。,3.,老年患者；,4.,肝肾功能异常者；,5.,有此类药物或其中某种成分过敏史或严重不良反应者；,6.,处于特殊生理状态或患有特殊疾病者。,中药注射剂不合理用药处方点评,8,种中药注射剂基本药物禁忌,孕妇禁用：清开灵注射液；,对本品过敏或严重不良反应病史者禁用：柴胡注射液、清开灵注射液、生脉注射液、丹参注射液；,有药物过敏史或过敏体质者禁用：参麦注射液、脉络宁注射液；,对本品某种成分过敏者禁用：血栓通注射液（或粉针）、血塞通注射液（或粉针）,-,对人参、三七过敏者或对酒精高度过敏者禁用；,特殊疾病者禁用：血栓通注射液（或粉针）、血塞通注射液（或粉针）,-,脑溢血急性期禁用；,特殊生理状态者禁用：丹参注射液,-,月经期及有出血倾向禁用。,中药注射剂不合理用药处方点评,3,药品剂型或给药途径不适宜,【,点评要点,】,药品剂型不适宜：,注射剂型与患者体质强弱、病情轻重缓急不符合。,给药途径不适宜：,能口服给药的，选用注射给药；,妊娠妇女、儿童尽量采取口服途径给药，慎重使用中药注射剂。,能肌内注射给药的，选用静脉注射或滴注给药；,只可肌内注射的，开成静脉注射；,只可静脉注射的，开成肌肉注射；,只可缓慢滴注的，开成快速推注；,非注射方式使用注射剂时，给药途径仍写为注射。,中药注射剂不合理用药处方点评,8,种中药注射剂基本药物给药途径,1,种给药方式：柴胡注射液,-,肌内注射；脉络宁注射液,-,静脉滴注；,2,种给药方式：清开灵注射液、参麦注射液、生脉注射液,-,肌内注射、静脉滴注；血塞通注射液,-,肌内注射、静脉滴注；注射用血塞通（冻干）,-,静脉注射、静脉滴注；,3,种给药方式：血栓通注射液（或粉针）、丹参注射液,-,肌内注射、静脉滴注、静脉注射。,中药注射剂不合理用药处方点评,4,用法、用量不适宜的；,【,点评要点,】,选用溶媒：溶媒与药物存在配伍禁忌，降低药物稳定性；,单次剂量：单次用量过大或不足，超出允许范围；,给药频次：频次过多或过少，超出允许范围或导致单日用量超出允许范围；,输注浓度：溶媒量过多或不足，导致输注浓度过低或过高；,输注速率：速度过快；,使用疗程：过短或过长，起不到治疗作用或产生毒副作用。,特殊人群：需调整用法用量的未调整：,老年患者：使用剂量应取使用剂量范围偏小值；,妊娠期妇女：根据治疗效果，尽量缩短用药疗程，及时减量或停药；,儿童患者：根据治疗效果，尽量缩短用药疗程，及时减量或停药。,中药注射剂不合理用药处方点评,8,种中药注射剂基本药物溶媒选择,水：注射用血栓通,-,肌内注射；,0.9%,氯化钠注射液：清开灵注射液、血塞通注射液（或粉针,),、脉络宁注射液,-,静脉滴注；注射用血栓通（冻干）,-,静脉注射；,葡萄糖注射液：清开灵注射液、参麦注射液、生脉注射液、血栓通注射液、注射用血栓通、血塞通注射液（或粉针）、丹参注射液、脉络宁注射液,-,静脉滴注。,部分药物仅可选用一种溶媒，如,：,只能用葡萄糖为溶媒：舒血宁注射液、参附注射液、红花注射液、茵栀黄注射液、香丹注射液、冠心宁注射液、消癌平注射液等；,只能用,0.9,氯化钠为溶媒：复方苦参注射液、鸭胆子油乳注射液、血必净注射液、灯盏细辛注射液等。,中药注射剂不合理用药处方点评,5,联合用药不适宜或有不良相互作用的,【,点评要点,】,中药注射剂与,中药联用,不适宜或有不良相互作用：,未分开使用，混合配伍；,需同时使用两种或两种以上中药注射剂，严禁混合配伍，应分开使用；,除有特殊说明，中药注射剂不宜两个或两个以上品种同时共用一条通道。,联合使用药性峻烈、功效相似或均含有毒性成分的药物；,例如：丹参注射液与红花注射液、银杏叶注射液与苦碟子注射液等均为活血化瘀类中药注射剂，功效相似，避免联合使用。,未遵循主治功效互补及增效减毒原则，无正当理由联合使用功能相反的药物，或两种药物联合使用后，出现功效减弱、副作用（或毒性）增强、严重不良反应发生等不良后果。,例如：参附注射液因含有附片，而附子与半夏、瓜蒌、贝母等属相反药物，因此禁止与含有半夏、贝母的中成药联合使用。,中药注射剂不合理用药处方点评,中药注射剂与,西药联用,不适宜或有不良相互作用：,未分开使用，混合配伍；,中西注射剂联用，尽可能选择不同的给药途径，必须同一途径用药时，应将中西药分开使用，谨慎考虑两种注射剂的使用间隔时间，且中间要有间隔液，同时要考虑药物间的相互作用，严禁混合配伍。,中药注射剂中的主要成分与西药作用相似，联合使用后治疗作用过度增强，超出了机体所能耐受的能力，引起不良反应；,例如：丹参注射液与阿司匹林、华法令等抗凝血药物合用时,可使溶栓作用增强,可导致出血，因此，两种药物联合使用时需调整剂量。,中药注射剂中的主要成分与西药作用相反，联合使用后，功效降低；,例如：丹参可抑制血小板及凝血功能,激活纤溶酶原,-,纤溶酶系统，促进纤维蛋白原溶解，故丹参注射液不宜与维生素,K,、凝血酶等合用,否则会降低止血药的疗效。,中药注射剂与西药联合使用后，副作用（或毒性）增强，产生不良反应。,中药注射剂不合理用药处方点评,6,重复给药的,【,点评要点,】,药物成分相同但通用名不同；,例如：血栓通注射液与血塞通注射液均由三七总皂苷构成。,含有同一种或同一类成分。,例如：,柴胡注射液与氨酚柴胡注射液、护肝片、丹栀逍遥丸、逍遥丸、气滞胃痛颗粒等均含有柴胡；,清开灵注射液与熊去氧胆酸片、鹅去氧胆酸胶囊、猪脱氧胆酸片、胆酸钠片、胆酸止咳片等均含有胆酸；,参麦注射液与生脉注射液均含有红参；,血栓通注射液（或血塞通注射液）与三七片、颈舒颗粒等均含有三七；,丹参注射液与香丹注射液等均含有丹参，丹参川芎嗪注射液、丹参酮,A,磺酸钠注射液等由丹参提取物制备而成,。,谢 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