关注妇科肿瘤患者的生存质量——1.ppt

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HERE,妇科肿瘤年轻化,早期诊断和治疗取得了较大进展，肿瘤患者的生存时间得以明显延长,化疗和放疗均可导致永久性的卵巢功能损害,妇科恶性肿瘤患者在治疗后的生存期内处于低雌激素状态,性激素治疗可以明显缓解因肿瘤治疗导致的雌激素缺乏症状，改善和提高肿瘤患者的生活质量,妇科肿瘤医生和患者常常面临的难题：,1.,妇科恶性肿瘤治疗后是否可以应用,HT,2.,如何平衡生存质量和肿瘤复发的杠杆,妇科恶性肿瘤与女性激素,子宫内膜癌,一、性激素与子宫内膜癌发生的关系：,高雌激素,内膜癌,内膜增殖,二、子宫内膜癌治愈后所面临的问题,1.,80%,患者为,.,期，治疗后可长期存活,2.,卵巢切除后提前进入更年期,3.,骨质疏松和心血管疾患较正常同龄人高,30%,宫颈癌发病有年轻化趋势，,部分年轻患者术后需要放疗影响卵巢功能,宫颈癌治愈后所面临的问题,随着治疗方法的改进，生存率有所提高，,生存时间明显延长,2.TWO,大多数绝经前的宫颈癌患者可能因手术或放疗,导致绝经,1.,提前进入更年期，严重影响患者的生存质量,2.,3.,4.,宫颈鳞癌患者治疗后应用,HT,不增加肿瘤的复发，,也不影响其生存时间，若无,HT,的其他禁忌症，,可应用,HT,1.,性激素是宫颈腺癌发生的危险因素，,在应用,HT,时要谨慎,2.,宫颈癌治疗后性激素的,应,用,卵巢癌,1,HT,与卵巢癌的危险性,2,3,4,HT,与卵巢,癌的发生,无相关性,绝经后妇女应,用,HT10,年以,上会轻度增加,上皮性卵巢,癌的危险性,长期应用,ERT,增加了卵巢癌,的发病率，而,且使卵巢子宫,内膜癌和透明,细胞癌的发病,风险显著增加,近期的研究则,认为,ERT,以及,先使用,ERT,后,改用,HT,均可,增加浆液性、,粘液性及内膜,样卵巢癌病理,类型的发生率,卵巢癌患者治疗后使用,HT,对复发和转移无明显影响，对总生存时间及总生存率无不良影响。相反，还有助于改善患者的生,存质量。比较肯定的是短期使用,HT,不会增加卵巢癌复发危险，,因此，卵巢恶性肿瘤治疗后不是,HT,的禁忌症。在权衡利弊后，对,有严重绝经综合征症状的患者及有骨质疏松症患者可考虑用,HT,卵巢癌患者与,HT,卵巢癌的,HT,应尽可能安排在肿瘤已治愈的情况下实施,HT,在卵巢癌应用时的注意事项,对卵巢内膜样癌及透明细胞癌患者治疗后的,HT,要慎重,考虑,1.,2.,不主张,ERT,或,HTsp,，卵巢癌治疗后的,HT,最好采用,HTcp,1.,HT,给药持续多长时间为合适，目前尚无统一定论,3,.,剂量同治疗围绝经期综合征相似,5,.,4,乳腺癌,乳腺癌与女性激素,乳腺癌治疗后面临的问题,乳腺癌治疗后有关,HT,应用的争议,HT,在乳腺癌患者中的应用,其他的妇科恶性肿瘤与,HT,外阴癌、阴道癌,HT,与子宫肉瘤,HT,与输卵管癌,小结,HT,在妇科恶性肿瘤患者治疗后的应用似乎是一把双刃剑，具有一定的风险。对于有绝经后症状的患者，尤其是年轻妇女，,HT,可明显缓解症状和改善生存质量。,医生应根据每一位患者的具体情况：年龄、肿瘤的组织类型、分化、分期、激素受体及内科并发症等不同因素，权衡利弊，在患者知情同意下因人而异，个体化,HT,，加强随访监测。,目前认为：,1,外阴癌、阴道鳞癌、宫颈鳞癌、输卵管癌、卵巢上皮性癌、早期子宫内膜癌（,期、中、高分化、肌层浸润小于,12,，淋巴结阴性、腹腔细胞学阴性）可以应用,HT,。,2,阴道腺癌、宫颈腺癌、子宫内膜癌晚期、子宫肉瘤则不宜应用,HT,。,3,卵巢内膜样癌、透明细胞癌应用,HT,应慎重考虑。,4,乳腺癌患者可以选择性使用,HT,（有相对适应症，小剂量，短疗程，局部用药）。,5,大多数学者认为，妇科恶性肿瘤患者使用激素的时间不宜过长，最好不超过,2,年。,6,为降低激素替代治疗促癌风险，应作到：,1,）选择非高危病例,2,）所有使用,HRT,患者均应采用雌、孕激素联合治疗方案，包括已作 子宫切除术者。,性激素治疗的规范应用,目前国内外已达成以下基本共识,绝经及相关症状是应用激素治疗的首要适应症,HT,是预防绝经后骨质疏松症的有效方法,不推荐,HT,用于心血管疾病的一级预防，且不应用于冠心病的二级预防,有完整子宫的妇女，在应用雌激素时，应同时加用适量的孕激素以保护子 宫内膜，,已经切除子宫的妇女，则不必加用孕激素,应用,HT,治疗时，应在综合评估治疗目的和危险的前提下，,根据个体情况选择,HT,的方案，采用最低有效剂量,启动时机：在出现与绝经相关的症状时，即可开始使用,HT,应用期限,:,无需限制激素治疗的期限,出现绝经相关症状并存在其他疾病时，在排除禁忌证后，,可于控制合并疾病的同时应用激素治疗,激素治疗的应用范围,适应症,禁忌症,其它,激素治疗流程,治疗前,的评估,权衡利弊,个体化治,疗方案,应用激素,治疗过程,中的监测,激素治疗的药物、用药途径、剂量和方案,HT,的药物主要是雌激素，辅以孕激素,激素应用模式,1.,药物和用药途径：药物有雌激素、孕激素、,复方制剂等,2.,HT,剂量,2.,小结,HT,是一种病因性治疗方法，在绝经过渡期以孕激素为主，调整月经周期并预防子宫内膜增生性疾病。随后，随着雌激素的进一步降低，再同时给于雌激素。绝经后,HT,应以雌激素为主。,应用,HT,时，必须遵循治疗规范，严格掌握,HT,的适应证及禁忌证，避免滥用，应个体化，因人而异，注重监测，使患者在低风险下获得最大收益。,谢谢！,雌激素用于子宫内膜癌患者须慎重考虑。孕激素单独作为子宫内膜癌的辅助治疗，使用五年以上者存活时间显著增加。,首先开始大剂量的孕激素，如果患者饱受绝经期症状的折磨而无其他可选择的方法，在患者知情同意的前提下，慎重考虑雌激素的潜在危险，可考虑添加小剂量的雌激素（遵循小剂量局部用药原则）。,乳腺癌的发生发展与雌激素密切相关,1.,多数报道,HT,可增加乳腺癌发生的危险度,2.,乳腺癌发生与,HT,用药剂量和持续时间相关,3,单用雌激素和雌孕激素并用均增加乳腺癌的危险性,4.,有乳腺癌家族史者更为敏感,1.,乳腺癌发病率逐年上升，并呈现年轻化趋势，治愈率高，生存期长。,2.,手术药物及放疗等治疗，引起卵巢功能过早衰竭，性激素水平下降，出现一系列绝经综合征症状。,1.,是否导致乳腺癌复发和转移，争论仍在继续，尚需更大规模的前瞻性的研究。,2,是否是必须的治疗,对于伴有严重围绝经期症状的乳腺癌生存者，优先考虑其他药物，若无效可考虑用,HT.,适应症,绝经期相关症状：潮热、盗汗、睡眠障碍、疲倦、情绪不振、易激动、烦躁和轻度抑郁。,泌尿生殖道萎缩相关的问题：阴道干涩及疼痛、排尿困难、反复发作的阴道炎、膀胱炎，夜尿多，尿频和尿急。,有骨质疏松的危险因素：低骨量、骨质疏松症及多次骨折史。,禁忌症,已知或怀疑妊娠,原因不明的阴道出血,雌激素依赖性肿瘤（乳腺癌、子宫内膜癌、黑色素瘤）,近,6,个月内患者有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病,严重肝肾功能障碍,血卟啉症、耳硬化症、系统性红斑狼疮,脑膜瘤（禁用孕激素）,下列情况需慎用,子宫肌瘤、子宫内膜异位症、子宫内膜增生史、尚未控制的糖尿病及严重的高血压、有血栓形成倾向、胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、高催乳素血症、乳腺良性疾病、乳腺癌家族史。,虽然乳腺癌已由,HT,的绝对禁忌证转为相对禁忌证，如何既安全又有效地应用,HT,仍是一大难题。,1.,相对适应证,有严重的围绝经期症状。,有骨质疏松的高危因素。,复发危险小的患者（如肿瘤小、分化好和淋巴结阴性），检测肿瘤的性激素受体为阴性，可考虑使用，最好是治疗三年后无复发者使用。,2.,应用期限计量及途径,目前研究认为短期内的,HT,无不良影响但随着时间的推移，尤其是五年以上的,HT,治疗可能导致肿瘤复发和新生。在阐明利弊后可考虑小剂量短疗程,HT,，先局部用药或经皮用药，,13,个月随诊和体检，再重新评估,HT,应用的必要性。（有研究认为,24,个月以内的治疗无不良影响。,有四种：单用雌激素、单用孕激素、雌孕激素联合应用、雌雄激素合用。,单用雌激素：适用于已切除子宫及需要保护子宫内膜的妇女。,单用孕激素：有周期使用及连续使用两种，前者多用于绝经过渡期，调节卵巢功能衰退过程中出现的月经异常：后者可短期应用于绝经后症状重，需用,HT,又存在雌激素禁忌证者。,雌孕激素联合应用：适用于有完整子宫的妇女。联合应用又分序贯联合和联合并用两种1).,序贯联合 模拟生理周期，在服用雌激素的基础上，后半周期服用孕激素,1014,天（周期性，每周期停药,27,天），停药后有周期性出血，也称预期计划性出血。适用于年龄较轻，绝经早期或愿意有月经样定期出血的妇女。,2).,联合并用则为，每日合并应用雌、孕激素。,联合并用又分为连续性和周期性两种方法：,（,1,）周期性联合并用：每周期停药,46,日，停药后常有周期性出 血，适用于年龄较轻，绝经早期或愿意有月经样定期出血的妇女。,（,2,）连续性联合并用：每日服用雌、孕激素，不停顿。,该方案可避免周期性出血，适用于年龄较大或不愿意有月经样出血的绝经后妇女。在开始,HT,的早期，可能有难以预料的非计划性出血，通常发生在用药后的,6,个月以内。,雌雄激素合用：适用于已切除子宫的妇女。,激素的应用原则是选用最低有效剂量,全身用药时，所用天然雌激素的剂量使血中,E2,达到滤泡早期水平为准，雌激素,0.625mg,是比较适宜的计量。孕激素剂量，在序贯方案中应以使内膜转化为分泌期为准。每月,1012,天，甲羟孕酮,410mg,天，地屈孕酮,1030mg,天，微粉化黄体酮,200300mg,天，左旋炔诺酮,75150ug,天，醋酸氯地孕酮,12mg,天。在连续联合方案中，孕激素每日剂量为上述剂量的,1213,。具体用法举例：,单纯雌激素治疗，适用于无子宫的患者。,如：妊马雌酮（倍美力）,0.30.625mg,天或戊酸雌二醇（补佳乐）,0.52.0mg,天，连续应用。,周期序贯，如：倍美力,0.30.625mg,天或补佳乐,12mg,天，连用,2128,天，后,1014,天加用甲羟孕酮,46mg,天，停药,27,天后再开始新一周期。,连续序贯，如：倍美力,0.30.625mg,天或补佳乐,11.5mg,天，不间断，间隔,2,周服用,2,周甲羟孕酮,45mg,天。,连续联合，如：倍美力,0.30.625mg,天或补佳乐,0.51.5mg,天，加用甲羟孕酮,12mg,天。,替勃龙：一般用法为,1.25mg,天，连续每日应用。,HT,剂量 激素的应用原则是选用最低有效剂量,1,单纯雌激素治疗，适用于无子宫的患者。,如：妊马雌酮（倍美力）,0.30.625mg,天或戊酸雌二醇（补佳乐）,0.52.0mg,天，连续应用。,2,周期序贯，如：倍美力,0.30.625mg,天或补佳乐,12mg,天，连用,2128,天，后,1014,天加用甲羟孕酮,46mg,天，停药,27,天后再开始新一周期。,3,连续序贯，如：倍美力,0.30.625mg,天或补佳乐,11.5mg,天，不间断，间隔,2,周服用,2,周甲羟孕酮,45mg,天。,4,连续联合，如：倍美力,0.30.625mg,天或补佳乐,0.51.5mg,天，加用甲羟孕酮,12mg,天。,5,替勃龙：一般用法为,1.25mg,天，连续每日应用。,雌激素 分天然和合成两大类，为,HT,的中心内容,用药途径有：口服、经皮用、经阴道,口服途径,合成雌激素：尼尔雌醇、乙烯雌酚。,1.,尼尔雌醇（维尼安、每片,1mg,、,2mg,、,5mg,）属长效雌激素，,主要作用于阴道和宫颈管，对子宫内膜作用较小，但仍有子宫内膜增生的危险，故应每,36,个月加 用孕激素,1014,天，对抗子宫内膜增生。,2.,乙烯雌酚（每片,0.5mg,、,1mg,）因其副反应大，目前临床已基本不用。,天然雌激素：倍美力、补佳乐（临床推荐用天然雌激素）。,结合雌激素，（妊马雌酮、倍美力，每片,0.3mg,、,0.625mg,）是由孕马尿中提取的多种雌激素混合而成为水溶性，口服有效，易被胃肠道吸收，副反应小，但体内不易测到。,3.,戊酸雌二醇片（补佳乐，每片,1mg,）。,符合生理特点，对肝脏代谢影响小。可测得体内雌激素水平，便于监测，适用于较年轻的需用,HT,者。,非肠道途径,优点：血药浓度平稳，无肝脏首过效应，不经肝肠循环，对肝脏损害小，不影响抗凝血酶因子，使血栓风险降低。,1,）经皮用：松奇贴每周一贴，爱斯妥凝胶及更乐等。经皮吸收后，储存于皮下组织中缓慢释放，使雌二醇恒定地进入血液循环，达到治疗目的。,2,）阴道用，倍美力霜（每克含结合雌激素,0,、,625mg,）。,葆丽软膏（国产孕马结合雌激素，每克含活性药,0.625mg,）,欧维婷霜（每克含雌三醇,0.5mg,）,更宝芬胶囊（普罗雌烯）,对慎用情况中尚未控制的糖尿病、及严重高血压、有血栓形成倾向，胆囊疾患、偏头痛、癫痫、哮喘、高催乳素血症者，需用继续治疗时，推荐应用经皮途径。对有泌尿生殖系统症状为主诉者，推荐应用经阴道途径。,孕激素 分天然及合成两类,1.,天然孕激素：注射用黄体酮针剂，每克含,20mg,孕酮。,口服及阴道用微粉化黄体酮胶丸（琪宁，每克含,100mg,孕酮）,2.,合成孕激素根据结构不同分为两类：,第一类是衍生于孕酮与,17-,羟孕酮的合成孕激素，具有较强的抗雌激素作用，如：甲地孕酮（妇宁片）、醋酸甲羟孕酮（安宫黄体酮）、地屈孕酮（达芙通）。,第二类是衍生于,19,去甲基睾酮的合成孕激素，如：炔诺酮（妇康片），该药具有轻度雄激素活性。,3.,复方制剂，为雌孕激素复方制剂,克龄蒙 为雌孕激素复方口服片剂，供周期性序贯联合应用雌孕激素者选用。,诺更宁 适用于需要联合应用雌孕激素的情况。,倍美安 每片由,0.625mg,的倍美力和,2.5mg,的甲羟孕酮组成的复方制剂，主要用于连续联合方案。,4.,含雌激素、孕激素、雄激素活性的制剂,替勃龙（国产名：紫珠爱维，进口药商品名：利维爱）均为口服片剂。该药在体内具有雌、孕、雄三种激素活性，因其在子宫内膜处具有孕激素活性，因此，有子宫的绝经后妇女，应用此药时不必再加用其他孕激素，该药适用于需要联合应用雌激素、孕激素、雄激素三种激素的情况。该药除能有效缓解围绝经期症状外，还能提高性欲。,