创伤性休克及输血.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,概述,随着城市建设和交通运输业的不断发展，创伤的发病率在呈逐年上升的趋势。创伤已占45岁以下人群死亡原因的第一位，所有人群死亡的第三位。,目前，创伤的发病因素和致伤原因更为复杂，除传统的意外事故外，又增加了以爆炸和中毒为致伤原因的突发性损伤。其特点为伤情复杂，群体为主，复合伤多，伤势严重，致命性强，死亡率高。,概述,重症创伤性休克如果抢救不当，常导致严重伤残或死亡，严重威胁患者生命和生存质量，因此创伤性休克的防治是必需加以重视的问题。,在现场和医院急救过程中，抓主要矛盾，建立绿色通道，对提高创伤患者的生存率有重要意义。,第一节 休克的救治,1937年法国外科医生为描述创伤对人体构成的“打击”，第一次把“choc”引入医学术语。,1743年，英国医生LeDran将其译为“shock”来描述枪伤引起的危重状态。,我国学者将其翻译为“休克”，沿用至今。,一、病因,1.失血,失血是创伤造成血流灌注不足引起休克的主要原因。,引起休克的失血量随着年龄、性别、健康状况以及失血的速度而有所不同。,一般一次失血量不超过总血量的1/4(约为1000-1250ml)时，机体通过神经体液调节，可代偿地维持血压在正常范围，此时若及时治疗可以防止休克的发生。,一、病 因,2.神经内分泌功能紊乱,严重创伤发生时的剧烈疼痛、恐惧、焦虑及寒冷、神经麻痹等，都可以对中枢神经系统产生不良刺激，如果这些刺激强烈而持续时，可进一步扩散到皮层下中枢而影响神经内分泌功能，导致反射性血管收缩功能紊乱，导致大量血液瘀滞在微血管网中，有效循环量减少而发生休克。,二、发病机理,微循环缺血期,微循环瘀血期,微循环凝血期,三、临床表现,临床表现根据休克的病程演变而改变,1.微循环缺血期表现,面色苍白，皮肤厥冷，口唇和四肢末梢轻度发绀；,神志清楚，伴有轻度兴奋，烦躁与不安；,血压大多正常，脉快、脉压差缩小；,呼吸深而快；,尿量较少；,眼底动脉痉挛。,三、临床表现,临床表现根据休克的病程演变而改变,2.微循环瘀血期表现,全身皮肤淡红，湿润，四肢温暖；,烦躁不安，神志模糊或不清；,体温正常或升高；,脉细弱、血压可下降至60-80mmHg；,出现呼吸衰竭；,尿量进一步减少；眼底动脉扩张,三、临床表现,临床表现根据休克的病程演变而改变,3.微循环凝血期表现,全身皮肤/粘膜紫绀，紫斑出现，四肢厥冷，冷汗淋漓；,意识不清，甚至昏迷；,体温不升；,脉细弱，血压甚低或测不到，心音呈单音；,呼吸衰竭，严重低氧血症，酸中毒；,无尿；全身出血倾向。,四、诊 断,凡遇到严重创伤者，均应想到休克发生的可能。,在观察过程中，如发现病人有精神兴奋、烦躁不安、出冷汗、心率加速、脉压缩小、尿量减少等，即应认为就有休克。,如病人口渴不止，神志淡漠，反应迟钝，皮肤苍白，出冷汗，四肢厥冷，呼吸浅而快，脉搏细数，收缩压降至90mmHg以下和尿少，则认为已经进入休克失代偿期。,四、诊 断,1.一般监测,常可判断休克是否存在及其演变情况。,精神状态能够反应脑组织灌注的情况。,肢体温度、色泽反应体表灌流的情况。,血压休克代偿期时，剧烈的血管收缩，,可使血压保持或接近正常。,脉率、脉搏细数常出现在血压下降之前。尿量是反映肾血流灌注情况的指标。,四、诊 断,2.特殊监测,中心静脉压监测：正常值5-10cmH,2,O。,心排血量和心脏指数。,动脉血气分析。,动脉血乳酸盐测定。,弥散性血管内凝血的实验室检查。,四、治 疗,1.紧急救治,尽快建立2条以上静脉通道补液和血管活性药物。,吸氧，必要时气管内插管和人工呼吸。,监测脉搏、呼吸、血压、中心静脉压等。,对开放伤立即包扎、止血和固定。,采集病史，做好记录。,采血。,四、治 疗,1.紧急救治,留置尿管，定时测尿量。,全身物理检查，以明确伤情。,对多发伤原则上按胸、腹、头、四肢顺 序进行处置。,确定手术适应证，做必要的术前准备。,四、治 疗,2.液体复苏,对创伤性休克有效的救治则是进行合理的补液，及液体复苏。,传统的复苏方法主张积极快速复苏。,限制性液体复苏：适用有活动性出血休克。,延迟复苏：,低压复苏：,低温复苏：,四、治 疗,2.液体复苏,3.液体复苏常用液体,平衡盐液：,高渗氯化钠：,高渗-高胶液：,4液体复苏的检测指标：,皮肤颜色、温度、浅静脉充盈、心率、血压、每小时尿量等,四、治 疗,4.液体复苏的检测指标：,休克指数,中心静脉压,漂浮导管监测肺动脉压,四、治 疗,5.心血管药物应用,6.抗菌药物,7.纠正酸中毒,8.弥散性血管内凝血防治,9.保护脏器功能，防治MODS,第二节 输血及并发症,一、急诊输血的目的与输血前试验,二、输血在急诊中的应用,1.失血性休克,失血性休克治疗措施主要是保证恢复循环血容量、血容量的合理分布和足够的气体交换，保护肺功能，保持肾血流量和尿量。,扩充血容量,补充红细胞,第二节 输血及并发症,二、输血在急诊中的应用,2.普通急诊手术输血,肝脾破裂等，出血量大,此类患者的输血原则上应量出而入，输注速度宜快。应根据失血量、血红蛋白、红细胞压积、尿量、血压、脉压、中心静脉压等指标予以补充。,此类手术出血量大，要注意空气栓塞和第体温。适当加温。,第二节 输血及并发症,二、输血在急诊中的应用,2.普通急诊手术输血,腹腔内实质脏器及血管创伤时腹腔可存留大量血液，脾切后脾内也留有部分血液。这时，在无明显污染情况下，可将其抗凝，过滤后回输给患者。,第二节 输血及并发症,二、输血在急诊中的应用,3.骨科急诊输血,骨科与输血关系较大的主要是创伤，输血时要考虑以下问题：,估计出血量,压力解除时可能出现进一步出血和大量隐性出血、血浆渗出等。,伤侧同侧以远部位不能作为输血通道部位。,第二节 输血及并发症,二、输血在急诊中的应用,3.骨科急诊输血,输血的同时应及时进行骨折的复位,脊柱骨折合并脊髓损伤时，在输血同时应注意适当控制输血、输液总量和速度，达到抗休克目的，同时防止脊髓水肿。,第二节 输血及并发症,二、输血在急诊中的应用,4.烧伤的急诊输血,休克期：应尽快恢复血容量，全血补充应占胶体总量的1/3左右。,感染期：可出现贫血，应及时输注浓缩红细胞或全血。,修复期：一般输血机会较少。,烧伤患者输血时不能将氢化可的松加入全血或浓缩红细胞中，以免导致肾功能衰竭。,第二节 输血及并发症,二、输血在急诊中的应用,5.手术中血液回收,即把伤者胸、腹腔积血或手术野出血作为自身血源，经抗凝、过滤后立即回输给患者的方法。,第二节 输血及并发症,输血可出现很多不良反应和并发症，早期有发热反应、溶血反应及延迟性溶血反应、细菌污染、循环负荷过量；晚期可以引起同种致敏、疾病传播（血清肝炎、艾滋病、疟疾等）；大量输血可导致低温、枸橼酸中毒、酸中毒、血氨过多、血凝缺陷、肺微栓等。,其中有的甚至危及生命，应积极防治，并严格掌握输血指征。,第二节 输血及并发症,1.发热反应,较为常见。主要由致热源引起。表现为输血中或输血后1小时体温升高1以上。,防治：一旦反应发生，应暂停输血，予以退热剂，镇静剂。制剂和一切输血、采血器应无致热源，采血过程应严格无菌操作。对疑有白细胞抗体者，选择红细胞悬液。,第二节 输血及并发症,2.过敏反应,也较多见。这些反应属于血浆蛋白免疫反应，即抗原抗体反应。轻者只出现单纯荨麻疹；较重者为过敏样反应；重者可出现过敏性休克和死亡。,防治：采血前4小时禁食；对有过敏史的患者，提前使用抗组胺药或类固醇药；单纯荨麻疹：放慢输血速度，或皮下注射0.1%肾上腺素0.5ml；重度反应：终止输血。异丙嗪25mg或地塞米松20mg快速静推。,第二节 输血及并发症,3.溶血反应,这类反应发生在输血过程初期，输入数十毫升后出现寒战、发热、面部潮红、心前区压迫感、腰背剧痛、恶心、呕吐、呼吸困难、血压下降等，当血管内溶血超过50ml，可发生急性肾功能衰竭。,防治：严格输血前检查；终止输血；防治肾衰；防治DIC；抗休克。,第二节 输血及并发症,4.细菌污染反应,较少见，但严重。,5.循环负荷过量,防治：根据患者心肺功能及血容量情况确定输血限量。一旦发现循环负荷过量，应立即停止输血，半坐位，吸氧。四肢轮流扎止血带，必要时静脉放血；利尿；给予氨茶碱减轻呼吸困难；强心。,第二节 输血及并发症,6.输入大量库存血的并发症,7.输血传染的疾病,