单肺通气1.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单肺通气是为了防止患侧肺内分泌物或脓液等感染物或者血液流入健侧肺（液密性）,保证患侧肺完全萎陷，使健侧肺达到有效通气以保证患者能够耐受（气密性,）,单肺通气,适应证,胸主动脉瘤，全肺切除，肺叶切除术，食管癌根治术，胸腔镜手术，肺泡蛋白质沉淀等类手术，一侧肺塌陷，有利于外科医生手术操作。当前，外科医生已经逐渐习惯于患侧肺塌陷，即单肺通气下手术；尤其病变暴露或切除困难时。近年来，胸腔镜逐渐开展，此类手术是在视频辅助下的胸腔手术，其操作不可能在肺膨胀状态下完成。而且，也像腹腔镜一样，需要向单侧胸腔导入,CO,2,气体，通过钻孔插入腔镜和操作器械，因此，一定需要单肺通气,改善手术野,单肺通气可以防止术中对侧肺被患侧肺的血液、脓液污染和堵塞（肺脓肿等“湿肺”、大咯血）,肺保护,支气管胸膜瘘，肺囊肿，肺大泡，气管、支气管断裂或重建术等患者,控制通气,双腔气管导管,（duble lumen tube，DLT）,或支气管阻塞导管的位置理想,能达到功能性肺隔离（,Lung Separation,）,能保证适当的通气和氧合,以上三个标准缺一不可！而其中,条也是单肺通气的目的,单肺通气装置,为一较长的单腔导管，有意插入“过深”至健侧主支气管。气囊充气后给健侧通气。有一定盲目性。当插入到右主支气管内时，可能堵塞右上叶支气管开口，且在手术结束吸引患侧残留分泌物时有分泌物堵塞气道的危险。手术过程中必须注意随时吸引，术毕将导管退至气管后再行吸引，吸净分泌物才能拔管,单侧支气管导管有多种型号，用于不同患者。由于单侧支气管导管难于精确定位，临床使用很少达到满意程度。目前已被,DLT,替代,单侧支气管导管,支气管堵塞器,在纤维支气管镜协助,下，向病灶支气管侧插,入尖端带有充气气囊的,支气管堵塞导管，使患,侧肺隔离不能通气，该,导管内腔还可施行远端,气道吸引；然后在其旁,插入一般气管内导管。,该法可用于,12,岁儿童，,但堵塞导管容易移位，,现已不大应用,它是带有气囊的中空的探条。不同的厂家有不同的产品：象,Cook,生产的,Cohen,型带有可控头；而基本的款式,Arndt,型不带可控头。阻塞器内有导丝，其末端可套在纤支镜上，直视下插入需塌陷肺的支气管。导丝抽出后气体逸出，于是肺塌陷,DLT,是目前广泛应用于临床的单肺通气的导管，可达到良好的肺隔离和单肺通气。虽然品种较多，但设计原理类同：一管两腔，远端两个开口，一个开口位于导管的远端，另一个开口位于主支气管；在气管及主支气管部位分别安装有气囊。,DLT,有,Carlen、White,和,Robertshaw,三种类型，最小的外径为,28,号,双腔支气管导管,Carlen,管,属左主支气管型，用于插入左主支气管。为橡胶制品。管截面呈“D”字型，带有隆突小舌钩可骑跨在隆突部,Carlen DLT,位置,White,管,属右主支气管型，用于插入右主支气管。其制品和结构与,Carlen,管相同，但右主支气管气囊处有一小切迹开口，以保证气囊充气后右肺上叶通气,White DLT,位置,Robertshaw,管,为可弃性,DLT,，由透明塑料,（PVC）,制成。分左右型，无隆突小钩，插管容易。,“D”,字型管腔大而光滑，气流阻力小；便于吸引气管内分泌物；由于支气管气囊为蓝色，纤维光导支气管镜容易定位；同时,X,线可显示导管位置。可通过透明,PVC,导管观察湿化气体在管腔内的来回移动。该型导管的右支型设计颇趋合理，一般能保证右肺上叶通气,左右,Robertshaw DLT,位置,Uniwent tube,1981,年由,Dr.Inoue,发明。单腔支气管,导管，在其主导管内侧壁附带一根,细的可活动的柔软的内套阻塞导管，,内套管顺应性良好，顶部有一硅胶,气囊，充气容量,56,ml,，内套管伸缩,范围为,11,cm,并标有刻度；在纤维光,导支气镜协助下，插入阻塞导管至术,侧主支气管，气囊充气后进行单肺通,气。内套管中间的细管腔可作吸引、,供氧和高频通气。内套管近端有固,定帽、指标气球和连接帽，分别起固,定、判断气囊内压和连接作用,开放的管腔端（不透过,X-,线）；,封堵气囊；,封堵弯管；,封堵气囊小舱；,封堵器外罩；,封堵器；,封堵器柄；,制动器帽制动器夹A）封堵气囊夹；B）不透,X,-线的轴线；C）气管导管气囊；D）气管导管；E）单向活瓣；F）指标气球；G）封堵器连接帽,Uniwent tube,内径,4.59.0mm,不等。临床适用于胸腔镜、肺叶切除以及需要肺萎陷的其他手术。该导管优点为插管简便；年龄适应范围广，可用于儿童；内套管可用于吸引、供氧和高频通气；术毕患者需要机械通气时无需换管；蓝色内套管易于纤维支气管镜辨认，可随意插入左或右主支气管；双肺通气和单肺通气可以相互转换，只需气囊充气与否。但该类导管不便于全肺手术，不宜用于“湿肺”、肺脓肿及支气管扩张或大咯血等患者。同时，内套管移位和阻塞不全的机率比较高。此外，该导管价格比较昂贵,肺隔离技术,Robertshaw,型,DLT,插管,及定位方法,目前,Carlen,和,White,两种导管在临床上已经少用，而以,Robertshaw,导管最为普遍，故仅介绍,Robertshaw,型,DLT,插管法,检查气囊有无漏气：导管气囊可,容纳,20ml,空气（注气以不漏气为度）,，支气管气囊注气仅,3ml,。然后，插入支气管管芯（插入左侧），将,DLT,弯曲之所需弯度,插管前,准备,暴露声门,右手握导管，并使导管远端开口斜面向上，指向会厌,导管进入声门后拔去导管芯,如为左支型,DLT,，将患者头部转向右侧，并徐徐推进导管，以使导管沿气管壁滑入左主支气管（有轻度阻力）,如为右支型,DLT,，则将患者头部向左转动,另外一种插管方法为，导管进入声门后拔去导管芯，并将导管向左（左支型）或向右（右支型）旋转向,90,，使导管尖端分别指向左或右主支气管,，徐徐推进，直至有轻度阻力，提示导管尖端已进入左或右主支气管,插入深度约,2931cm,插管步骤,临床定位法,DLT,插入后，给导管气囊充,气，人工呼吸，位置适当时,两侧胸廓呼吸动度应当良好,且对称，两肺呼吸音清晰且均匀一致；,若呼吸动度和呼吸音不一致，且气道阻力,大，可能,DLT,插入过深，,DLT,管腔开口可,能贴近主支气管或隆突，应一边退出导管,一边观察呼吸情况，以确定,DLT,正确位置,核对,气管导管,位置,钳夹右侧支气管导管帽盖近,端的接口通气连接管，并卸,掉帽盖；给左支气管导管气,囊缓慢充气，直至左肺不出,现漏气，注气量一般不超过,2ml,；重新松开右侧,钳，盖好帽盖；听诊两肺呼吸音清晰且均匀一,致，表示支气管导管气囊未堵塞气管或对侧主支,气管腔,核对,左侧支气管导管,位置,分别钳夹每一支气管连,接管。即在先钳夹右侧,连接管期间，应显示左肺呼吸音良好，右,肺无呼吸音；再钳夹左侧连接管，情况反,之。气道压均不超过,40cmH,2,O,核对,双侧通气情况,纤维光导支气管镜定位,纤维光导支气管镜有多种型号，外径,（OD）,有,5.6,、,4.9,和,3.6mm,。,4.9 mm,可通过,37F DLT,，,3.6mm,可通过所有管径的,DLT,；,DLT,一般尽可能应用较大型号的纤维光导支气管镜。,如用,左支型,DLT,插管后，将纤维光导支气管镜引入气管腔，可见隆突部，正好在隆突下见到蓝色支气管导管气囊上缘，排除支气管导管气囊“疝”；随后支气管镜通过支气管导管管腔应见到左肺上叶开口。如用,右支型，,插管后一定要注意右肺上叶开口，以保证其通气,单肺麻醉插管中,常见问题及处理,单肺麻醉插管中常见问题及处理,单肺通气的呼吸管理,单肺通气时的低氧血症,发生率约,9%21%。,开胸侧萎陷肺无通,气，而肺血流并未相应减少，,通气/血流比,（V/Q),0.8,，,萎陷肺的血流未经氧合而进入循环，,静脉血掺杂，PaO,2,；,该肺通气侧分流量可达,40%,50%,，,这种情况在,2030min,最甚，可持续,45min,单肺通气,低氧血症主要机制,通气侧,V/Q,比值失常：,开胸后下肺受纵隔与,心脏重力所压，加之,横膈抬高，下肺顺应性差，导致通气不足，血流,偏多，,V/Q,0.8，,PaO,2,单肺通气,低氧血症主要机制,CO,：,开胸后胸腔负压,消失，回心血量减少，,同时手术操作、通气压,迫、低血容量以及可能的心律失常等，,CO,单肺通气,低氧血症主要机制,上述因素均是造成低氧血症的因素。因此，单肺通气的主要的目的是使动脉血达到最佳氧合,最佳氧合动脉血措施,单肺通气手术的麻醉选择原则,应考虑气道反应性增加的潜在因素，如吸烟、慢性支气管炎、阻塞性肺疾患等,麻醉药选择：吸入麻醉药、氯胺酮、丙泊酚等对支气管张力,有,松弛作用，宜考虑选择,气管插管前可静注利多卡因,12mg/kg,，,以抑制反射性支气管痉挛,气道反应性增加患者，插管前保证一定的麻醉深度甚为重要,单肺通气时呼吸管理要求,患者侧卧位后，应重新核对,DLT,位置，术中尽可能保持双肺通气,单肺通气开始后，尤其在,45min,内由于,PaO,2,持续下降，此期间必须持续监测,SpO,2,持续监测气道压，吸气时相气道峰压应,30cmH,2,O,（,以免气压伤）；,后者突然增高，可能系导管移位,发生低氧血症、低血压、心律失常等情况应立即施行双肺通气,单肺通气期间出现低氧血症，首先用纤维光导支气管镜检查,DLT,位置,DLT,位置正确，仍持续低氧血症者，应,CPAP,或,PEEP,低氧性肺血管收缩,（,Hypoxic pulmonary vasoconstriction，HPV,）,HPV,为一自身稳定保护机制，,P,A,O,2,70mmHg,（,9.31kPa,）时，非通气侧肺低氧区域的肺血管收缩，即通过增加局部肺血管阻力，使血流向通气肺转移，其分流量可以减少到,20%25%,，从而改善机体氧合状态。这种现象多发生在直径约,200,m,的肺动脉，最接近小支气管和肺泡部位,单肺通气期间，,HPV,机制受到抑制，加重低氧血症,曾流行首选丙泊酚全凭静脉麻醉代替吸入麻醉药来维持,HPV；但,有研究显示，,1MAC,以下的吸入麻醉药一般不大干扰,HPV,机制，没有理由禁用吸入麻醉药,谢 谢,Thank you for attention,