压疮预防及相关护理--神经系统.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,这是怎么了,？,王老太，76岁，因脑中风长期卧床，骶尾部皮肤呈紫红色，触之局部有硬结，并在表面有数个大小不等的水疱,昏迷、镇静剂用后,意识障碍,局部组织受压过久,感觉障碍,运动障碍,瘫痪、年老、体弱,牵引、病情限制,使用石膏、绷带、夹板时衬垫不当、松紧不适,压疮危险性的评估总结：,神经系统疾病者：昏迷、瘫痪、自主意识丧失、长期卧床和意识不清者,老年人一般70岁以上,瘦弱及肥胖者,身体衰弱、营养不良者、贫血及糖尿病患者,水肿及发热病人,疼痛、大小便失禁者,因医疗护理措施限制不能活动者（石膏固定者等）,使用镇静剂的病人,课堂目标,1.掌握2007NPUAP压疮的新定义,2.熟悉2007NPUAP压疮的新分期,3 压疮发生的原因,4.了解压疮的影响因素,5.熟悉压疮的评估,6 预防压疮的误处,7.了解湿性愈合理论,2007NPUAP压疮的新定义,由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死。,2007NPUAP,压疮的新定义：,指皮肤或皮下组织由于,压力,，或复合有,剪切力,或/和,摩擦力,作用而发生在,骨隆突处,的,局限性,损伤。,压疮的特征,发生在骨隆突部位,由于受压引起,深浅不一,通常存在坏死组织,边缘硬而干燥,轮廓常呈圆形或火山口状,疼痛不明显,分布于溃疡床的肉芽组织常呈灰白色,继发感染时有恶臭或脓性分泌物流出，穿入深部组织，使肌腱、骨膜发炎、变厚、硬化，并破坏其骨质及关节。,病人往往伴有营养不良,可发生于任何的压力源,可以在数小时内发生,1、仰 卧 位,枕部,肩胛部,肘部,骶尾部,足跟部,2、侧 卧 位,耳部,肩峰,肋部,髋部,内外踝部,膝关节的,内外侧,3、俯 卧 位,肩峰,足趾,膝,部,面颊和,耳 廓,乳房,（女性）,生殖器,（男性）,4、,坐位,压疮的分期,NPUAP1998压疮分期,NPUAP2007压疮分期,根据伤口的颜色（RYB）分,NPUAP1998压疮分期,（分四期）,期：皮肤完整且出现发红区，在受压发红区以手指下压，颜色不会变白。,期：皮肤损伤在表皮或真皮，溃疡呈浅表性。,临床上可见表皮擦伤、水泡、浅的火山口状伤口。,期：伤口侵入皮下组织，但尚未侵犯筋膜。,临床上可见深的火山口状伤口，且已侵蚀周围邻近组织。,期：组织完全被破坏或坏死至肌肉层、骨骼及支持性结构（如肌腱、关节囊等）,NPUAP2007压疮分期,可疑的深部组织损伤,期,（Stage）,期,（Stage ）,期,（Stage ）,期,（Stage ）,不明确分期,可疑的深部组织损伤,皮下软组织受到压力或剪切力的损害，,局部皮肤完整,但可出现,颜色改变,如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。,与周围组织比较,，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。,进一步描述（补充说明）,在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测。,厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。,足跟部是常见的部位。,这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露。,可疑的深部组织损伤患者照片,阶段(Stage),在骨隆突处的,皮肤完整,伴有,压之不褪色,的,局限性红斑。,深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能与周围组织不同。,进一步描述（补充说明）：,受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉。,此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别。,可表明“,处于危险状态,”。,期压疮剖面图和模型,阶段(Stage),真皮部分缺失,表现为一个浅的开放性溃疡,伴有粉红色的伤口床（创面）,无腐肉,也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱,进一步描述（补充说明）：,表现为发亮的或干燥的表浅溃疡,无腐肉或瘀伤,此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮炎、浸渍或者表皮剥脱,瘀伤表明有可疑的深部组织损伤,期压疮组织剖面图和患者照片,阶段(Stage),全层皮肤组织缺失,可见,皮下脂肪暴露,，但骨头、肌腱、肌肉未外露,有腐肉,存在,但组织缺失的深度不明确,可能包含有潜行和隧道,进一步描述（补充说明）：,此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同,鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，因此第三阶段压疮可能是表浅溃疡,相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡,骨头或肌腱不可触及或无外露,期压疮的组织剖面图和患者照片,阶段(Stage),全层组织缺失,伴有,骨、肌腱或肌肉外露,伤口床的某些部位有腐肉或焦痂,常常有潜行或隧道,进一步描述（补充说明）：,第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异,鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此阶段压疮可能是表浅溃疡,可能扩展到肌肉和/或支持结构（例如筋膜、肌腱或关节囊）,有可能造成骨髓炎,可以直接看见或触及骨头/肌腱,期压疮的组织剖面图和患者照片,不明确分期(Unstageable),全层组织缺失,溃疡底部,有腐肉覆盖,（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）,进一步描述（补充说明）：,只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压疮的真正深度、确定分期,足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感）可以作为人体自然的（生物学的）覆盖而不被去除,不明确分期的患者照片,根据伤口的颜色,将压疮的愈合过程分为,R（Red）-红色伤口,Y（Yellow）-黄色伤口,B（Black）-黑色伤口,压疮的评估,压疮的局部情况,压疮的影响因素,压疮危险因素评估量表,压疮的局部评估,1.,压疮的大小、潜行,2.,分期,3.,形状,4.,部位,5.,渗出液的量,6.,感染？,7.,疼痛？,记录,压疮的部位，大小，分度，组织形态，气味，渗出液量，潜行隧道，有无存在感染。周围皮肤情况，病人一般情况及基础疾病都需要做记录。,压疮的影响因素,内在因素,营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年龄、体重、血管病变、脱水等,外在因素,压力、剪切力、摩擦力、潮湿等,诱发因素,坐、卧的姿势，移动病人的技术，大小便失禁，有无吸烟等,压疮的危险因素1.压力,Braden&Bergstrom(1987)认为：压疮形成的关键是压力的强度和持续时间,皮肤及其支持结构对压力的耐受力。,压力经皮肤由浅入深扩散呈圆锥形分布，最大压力在骨突出的周围。,压力与时间关系的研究显示：低压长时间的压迫造成的组织危害高压短时间的压迫。,皮肤毛细血管最大承受压力为16-33mmHg（2.01-4.4KPa），最长承受时间为2h。,肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感，最早出现变形坏死，萎缩的、疤痕化的、感染的组织增加对压力的敏感性。,压疮的危险因素2.剪切力,引起压疮的第2位原因，是施加于相邻物体的表面，引起相反方向的进行性平滑移动的力量。,当身体同一部位受到不同方向的作用力时，就会产生，比压力更易致压疮。,作用于深层，引起组织的相对移位，能切断较大区域的小血管供应，导致组织氧张力下降，因此它,比垂直方向的压力更具危害,。,与体位关系密切，发生在深部组织中。,有实验证明，剪切力只要持续存在30min，即可造成深部组织的不可逆损害。,如果将受压部位的血管比喻为水管的话,压力是将水管挤扁,而剪切力是将水管折弯,所以剪切力更易阻断血流。,压疮的危险因素3.摩擦力,摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层，增加皮肤的敏感性。,可使局部皮肤温度增高，温度升高1，能加快组织代谢并增加氧的需要量10%。,摩擦力大小可被皮肤的潮湿程度所改变，少量出汗的摩擦力干燥皮肤，大量出汗则可降低摩擦力。,床铺皱褶不平、有渣屑、皮肤潮湿或搬动时拖、拽、扯、拉病人均产生较大摩擦力。,压疮的三力作用,垂直,压力,剪切力,摩擦力,垂直,压力,剪切力,摩擦力,压疮的危险因素4.潮湿,报道称湿润皮肤使组织产生压疮的可能性比干燥皮肤高5倍。,潮湿皮肤的酸碱度改变皮肤角质层的屏障功能表皮损伤，细菌增殖,常见因素：大小便失禁、大汗或多汗、伤口大量渗液等。,正常皮肤偏酸性，PH4.0-5.5，尿和粪均为碱性。,美国皮肤护理规程,评估压疮危险因素,评估皮肤是否完整及其皮肤动态变化,每2h翻身1次,保持床头低于30度角,降低身体与床和椅之间接触表面的压力,将肢体放置于特殊位置以支撑身体不移动或滑动,保持皮肤清洁、光滑、干爽,避免骨突出处受压,传统的伤口处理方式,消毒清洁，自然愈合,伤口变干，伤口愈合时间长,湿性愈合理论基本原理,无痂皮形成,湿润和低氧环境毛细血管的生成,成纤维细胞和内皮细胞的生长,角质细胞的增殖。,发挥了渗液的重要作用,不粘连创面,避免再次机械性损伤,减轻了疼痛,为创面的愈合提供了适宜的环境。,保留在创面中的渗液释放并激活多种酶和酶的活化因子,渗液还能有效地维持细胞的存活,促进多种生长因子的释放,刺激细胞增殖。,密闭状态下的微酸环境抑制细菌生长,有利于白细胞繁殖及发挥功能,湿性愈合的优点,调节创面氧张力，促进毛细血管的形成。,有利于坏死组织和纤维蛋白的溶解。,促进多种生长因子释放。,保持创面恒温，利于组织生长。,无结痂形成，避免新生肉芽组织的再次机械性损伤。,保护创面神经末梢，减轻疼痛。,现代敷料的种类,透明薄膜敷料：如3m薄膜、IV3000等,水胶体敷料,：如康惠尔透明贴、溃疡贴/粉等,水凝胶：清创胶等,藻酸盐,敷料,优赛、液超妥、藻酸钙钠盐、德湿康等,泡沫类敷料：如渗液吸收贴等,亲,水性纤维：如爱康肤,银离子敷料：如徳湿银、爱康肤银、泡沫银、优拓SSD等,岛状敷料,油纱敷料,新型伤口敷料及产品,伤口愈合的过程需要选择多种伤口产品，,不同时期的伤口需要选择不同的产品。,使用中，重点是看敷料能从伤口中带走什么。,可疑的深部组织损伤,谨慎处理！,不能被表象所迷惑。,取得患者及家属的同意。,明确可能存在的深部损害。,1.,严禁强烈和快速的清创,。,2.早期可使用水胶体敷料，使表皮软化，自溶性清创。,3.密切观察伤口变化。,期压疮的敷料选用,透明贴,溃疡贴,渗液吸收贴,皮肤保护膜,1.改善局部供血供氧。,2.减少摩擦，减轻局部压力。,3.吸收皮肤分泌物，保持皮肤的PH值。,4.维持适宜温度。,期压疮的敷料选用,1.未破的小水疱（直接小于5mm）,2.大水疱（直接大于5mm）,3.真皮层受损，渗液多的,4.小溃疡,-期压疮的敷料选用,存在硬痂-可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（24-48h可使痂皮软化）。,渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口水凝胶（清创）+泡沫敷料；美盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）。,红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长盐水纱布湿敷；根据渗液选择溃疡糊填充创面+纱布或封闭敷料覆盖。,疑有感染的伤口，禁用密闭性湿性愈合敷料伤口,不可分期压疮的敷料选用,有坏死组织/腐肉、硬痂清创，去除坏死组织，减少感染,。,坏死组织存在：,1.影响伤口评估,2.影响肉芽生长,3.影响伤口收缩,4.影响表皮细胞的爬行,5.促进细菌的生长,6.产生臭味,伤口清创是基本的处理原则,。,清创方法：,1.外科清创,2.机械清创,3.自溶清创,4.酶解清创,5.蛆虫清创,1.没有红、肿、浮动或渗出的保留干痂。,2.一旦出现红、肿、浮动或渗出时清创。,压疮的预防措施,要求做到,避免局部组织长期受压,避免,局部,刺激,促进局部血液循环,改善机体营养,，,积极治疗原发病,健康教育,六勤,六勤,勤观察,勤翻身,勤按摩,勤擦洗,勤整理,勤更换,1.,定期变换体位 解除压迫,2.保护骨骼隆突处和支持身体空隙处,3.,正确,使用石膏、绷带及夹板,固定,压疮的预防,（一）避免局部组织长期受压,压疮的预防,（二）,避免局部刺激,床铺清洁.干燥.无碎屑；皮肤保持干燥,坐位、半卧位时，应及时纠正和防止身体下滑,便盆无破损,不直接卧于橡胶单上；翻身,或更换床单等时应抬起病人身,体，避免拖拉,压疮的预防,（三）,促进局部血液循环,1.每日进行全范围关节活动,2.经常检查、按摩受压部位,(1)全背按摩:,(2),受压局部按摩,压疮早期-持续发红(30-40min,不退),软组织损伤-,拇指指腹.环形动作.由近压疮处向外按摩,压疮的预防,（四）,改善机体营养,高蛋白.高热量.,高维生素.,矿物质,纠正贫血和低蛋白血症,控制糖尿病等压疮易发的危险因素,压疮的预防,（五）,健康教育,现代护理的发展方向防治结合,“预防压疮发生”被认为是最经济的压疮护理手段。,预防胜于治疗,谢谢聆听！,