失眠诊断与治疗.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2017-02-04,#,失眠诊断与治疗,内 容,失眠的治疗,失眠的定义及分类,失眠的临床评估和诊断,失眠的定义及表现,失眠,患者对睡眠时间和,/,或质量不满足并影响日间社会功能的一种主观体验,入睡困难,(,入睡时间,30,分钟,),睡眠维持障碍,(,整夜觉醒次数,2,次,),早醒,睡眠质量下降和总睡眠时间减少,(6,小时,),同时伴有,日间功能障碍,(,核心要素,),病因,失眠的分类,急性失眠：,病程,1,月,亚急性失眠：,病程,1,月，,6,个月,慢性失眠：,病程,6,个月,原发性失眠,心理生理性失眠,特发性失眠,主观性失眠,继发性失眠,病程,原发性失眠,缺少明确病因，或在排除可能引起失眠的病因后仍遗留失眠症状,诊断缺乏特异性指标，主要是一种排除性诊断,当可能引起失眠的病因被排除或治愈后，仍遗留失眠症状时可考虑为原发性失眠,继发性失眠,躯体,疾病,精神,障碍,药物,滥用,睡眠呼吸,紊乱,睡眠运动,障碍,失眠的临床评估,病史采集,系统回顾明确是否存在各种类型的躯体疾病,是否存在心境障碍、焦虑障碍、记忆障碍，以及其他精神障碍,药物或物质应用史,过去,2-4,周内总体睡眠状况,进行睡眠质量评估,对日间功能进行评估，排除其他损害日间功能的疾病,对日间思睡患者进行评估，筛查睡眠呼吸紊乱及其他睡眠障碍,失眠的临床评估,量表测评,睡眠信念和,态度问卷,Beck,抑郁,量表,Epworth,思睡量表,失眠严重,程度指数,状态特质,焦虑问卷,生活质量,问卷,匹兹堡睡眠,质量指数,疲劳严重,程度量表,A,B,C,D,E,F,G,H,失眠的临床评估,客观评估,主要用于睡眠障碍的评估和鉴别诊断,多导睡眠图：睡眠障碍,多次睡眠潜伏期试验：发作性睡病和日间睡眠过度等,体动记录仪：作为多导睡眠图的替代手段,失眠的诊断,入睡困难,睡眠维持障碍,早醒,睡眠质量下降,晨醒后无恢复感,在有条件睡眠且环境适合睡眠的情况下仍出现上述症状,1,种与睡眠相关的日间功能损害,疲劳或全身不适,注意力、注意维持能力,或记忆力减退,学习工作和或社交,能力下降,情绪波动或易激惹,日间思睡,兴趣、精力减退,工作或驾驶过程中错误,倾向增加,紧张、头痛、头晕，或,与睡眠缺失有关的其他,躯体症状,对睡眠过度关注,存在以下症状之一,内 容,失眠的治疗,失眠的定义及分类,失眠的临床评估和诊断,失眠的治疗目标,A,B,C,D,减少或消除与失眠相关的躯体疾病或,与躯体疾病共病的风险,改善睡眠质量和,/,或增加有效睡眠时间,恢复社会功能，提高患者的生活质量,避免药物干预带来的负面效应,失眠的干预方式,强调睡眠健康教育的重要性,急性失眠：,宜早期应用,药物治疗,亚急性或慢性失眠：无论是原发还是继发，药物治疗同时应辅以心理行为治疗,传统中医学治疗失眠的治疗流程,失眠,病因,对因治疗,明确病因,病因不明,建立健康睡眠习惯,必要的认知行为治疗,对症治疗,BZRAs(,首选非,BZDs,),褪黑素受体激动剂,疗效评估,(4,周内,),症状改善,症状无改善,逐步停药,变更为另一种,BZRAs,变更为另一种认知行为疗法,应用具有催眠作用的抗抑郁剂,联合应用,BZRAs,、抗抑郁剂和认知行为疗法,失眠的药物治疗,抗抑郁药物,不宜作为,常规用药,抗组胺药物,(,如苯海拉明,),褪黑素,缬草,苯二氮卓类受体激动剂,褪黑素和,褪黑素受体,激动剂,治疗失眠药物选择需考虑的因素,把握获益与风险的平衡，兼顾个体化原则,现患的,其他疾病,症状的,针对性,既往用药反应,患者一般状况,药物相互作用,药物不良反应,传统苯二氮卓类受体激动剂,一类精神药品管理，不推荐用于失眠治疗,艾司唑仑,氟西泮,替马西泮,氯氮卓,地西泮,夸西泮,三唑仑,阿普唑仑,劳拉西泮,咪哒唑仑,传统的苯二氮卓类药物,(BZDs),激动,GABA,A,-,亚基,镇静,、抗焦虑,、,肌松、抗惊厥,传统苯,二氮卓类,药物不良反应及注意事项,不良反应：日间困倦、头昏、肌张力减退、跌倒、认知功能减退等,禁用于妊娠或泌乳期的妇女、肝肾功能损害者、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者以及重度通气功能缺损者,药物,宿醉效果,失眠反跳,耐受性,成瘾性,备注,三唑仑,0,+,+,+,不良反应和成瘾性严重，慎用咪达唑仑,0,+,+,+,注意防跌倒,氯硝西泮,+-+,+-+,+-+,+,老年人慎用，防跌倒和骨折,氟西泮,+,0,+,+,硝西泮,+,0,+,+,地西泮,+,+,+,+,阿普唑仑,+,+,+,艾司唑仑,+,+,+,劳拉西泮,0,+,+,+,0,：无影响；,+,：轻度后果；,+,：中度后果；,+,：严重后果,非苯二氮卓类是失眠治疗的首选药物,对,GABA,A,-,1,亚基更具选择性，主要发挥催眠作用,失眠,病因,对因治疗,明确病因,病因不明,建立健康睡眠习惯，必要的认知行为治疗,对症治疗,BZRAs(,首选非,BZDs),褪黑素受体激动剂,疗效评估,(4,周内,),症状改善,症状无改善,逐步停药,变更为另一种,BZRAs,变更为另一种认知行为疗法,应用具有催眠作用的抗抑郁剂,联合应用,BZRAs,、抗抑郁剂和认知行为疗法,唑吡坦药代动力学特点,1-2,达峰时间,0.5-3,小时,1,半衰期,平均,2.4,小时,(0.7-3.5),1,作用时间,6,小时,2,镇静催眠药,起效时间,(min),3,奥沙西泮,30-60,劳拉西泮,30-60,氯硝西泮,20-60,替马西泮,45-60,唑吡坦,30,1.,思诺思,说明书,2013,年版,.2.,黄薛冰,等,.,临床精神医学杂志,.2000;10(4):253-254.3.,DAVID J.KUPFER et al.The New England Journal of Medicine.1997,36(5):341-6.,唑吡坦达峰时间,短，起效迅速且作用时间适中,唑吡坦显著缩短入睡时间，减少觉醒次数,失眠患者组,(n=27),、正常对照组,(n=33),，患者组给予唑吡坦治疗，通过多导睡眠图,(PSG),连续监测唑吡坦对失眠患者睡眠脑电活动的影响,患者组睡眠潜伏期时间,(min),P0.01,李素芳,等,.,中国神经精神疾病杂志,.2008;34(5):303-305.,纳入,95,例失眠患者的双盲随机对照实验，分别给予唑吡坦,(n=47),和三唑仑,(n=48),治疗，于第,890,天内评估临床睡眠指标，对比唑吡坦和三唑仑的疗效和安全性,8,15,30,45,60,75,90,0.0,-0.5,-1.0,-1.5,-2.0,-2.5,-3.0,*,*,与三唑仑相比,P7.5mg,疗效不增加而不良反应明显,扎来普隆,无资料,0,5,周产生,无资料,午夜服用,10mg,，,5.0-6.5h,后无过度镇静作用，对精神运动无明显影响,右佐匹克隆,0,0,0,0,长期和或大量使用出现宿醉效果和耐受性增加,0,：无影响；,+,：轻度后果；,+,：中度后果；,+,：严重后果,唑吡坦特异性的作用机制是其良好安全性的基础,GABAa,受体,1,2,3,5,镇静催眠,2,抗焦虑、肌松,2,抗焦虑,3,认知和记忆,功能损害,2,唑吡坦,4,佐匹克隆,5,右佐匹克隆,6,苯二氮卓类,4,1.,黄薛冰,等,.,临床精神医学杂志,.2000;10(4):253-254.2.,Paul J.Whiting,et al.DDT.2003;8(10):445-450.3.Rebecca Dias,et al.The Journal of Neuroscience.2005;25(46):10682-10688.,4.Darcourt G,et al.J Psychopharmacol.1999;13(1):81-93.5.Robert E,er al.The Journal of Pharmacology and Experimental Therapeutics.2006;317(1):369-377.6.Withdrawal Assessment Report for Lunivia,European Medicines Agency.,唑吡坦是第一个非苯二氮卓类镇静催眠药，选择性作用于,GABAa-1,亚基，增加受体与,GABA,的亲和力，从而导致氯离子通道开放，引起细胞膜超极化，抑制神经细胞元激动,1,行养玲,等,.,中国行为医学科学杂志,.2002;11(2):186.,唑吡坦治疗失眠,不易产生宿醉效应和,反跳性失眠,纳入,20,名失眠患者的自身对照开放性研究，先后给予唑吡坦和阿普唑仑治疗一周并于次日清晨评估疗效与安全性指标,不良反应发生率,(%),纳入,479,例慢性原发性失眠患者的双盲等效性实验，分别给予唑吡坦和佐匹克隆治疗，,14,天后停药并随访一周，比较两组在随访时的睡眠指标与基线值相比的变化情况,P=0.005,患者比例,(%),S TSUTSUI,et al.The Journal of International Medical Research.2001;29:163-177.,氟硝西泮,唑吡坦,唑吡坦治疗失眠,不影响,次日行为功能、认知和记忆功能,M.L.Bocca,et al.Psychopharmacology.1999;143:373-379,Dujardin K,et al.Pharmacopsychiat.1998;31:14-18,.,纳入,16,名健康受试者的双盲交叉研究，使用驾驶测试评估氟硝西泮、佐匹克隆、唑吡坦的次日残留效应,52,51,53,横向位置平均变化值,(m),P0.001,P0.001,横向位置平均变化值：评估车辆控制的精确指标，数值越小，车辆控制越好,纳入,12,名失眠患者的对照研究，评估唑吡坦和氟硝西泮对日间认知功能的影响,91.5%,P0.05,符号识别正确率,听力测试正确数,单词记忆正确数,92.4%,18,21,13.8,15,氟硝西泮,唑吡坦,P0.05,P0.05,唑吡坦治疗失眠,不易形成依赖,根据,2003-2012,年间,FDA,报告进行的研究显示，在纳入研究的,22338,名服用唑吡坦的患者中，仅有,21,名患者,(,0.09%,),产生依赖,产生依赖的患者人数,(,名,),Available at:2010;43(2):106-110.,患者总睡眠时间显著增加,患者睡眠潜伏期显著缩短,*,*,*,较基线值变化,P=0.00,*,*,*,较基线值变化,P=0.00,妊娠期及哺乳期,失眠,患者的药物治疗,缺乏资料,动物实验中没有致畸作用，必要时可短期服用,(IV,级推荐,),推荐非药物干预手段,(I,级推荐,),安全性,唑吡坦,哺乳期,(,围,),绝经期失眠患者的药物治疗,首先鉴别和处理,此年龄组中影响,睡眠的常见疾病,依据症状和激素水平给予必要的激素替代治疗,伴呼吸系统疾病,失眠,患者的药物治疗,睡眠呼吸障碍合并失眠,慢性阻塞性肺病、睡眠呼吸暂停低通气综合征,慎用,BZDs,轻,-,中度,COPD,稳定期,non-BZDs,唑吡坦和佐匹克隆尚无呼吸功能不良反应报道,老年睡眠呼吸暂停,单用唑吡坦等短效促眠药物可获益,高碳酸血症明显的,COPD,急性加重期、限制性,通气功能障碍失代偿期,禁用,BZDs,褪黑素受体激动剂雷美尔通,唑吡坦治疗,COPD,合并失眠疗效显著,纳入,56,例,COPD,合并失眠患者的随机对照研究，分为唑吡坦组,(n=28),和安慰剂组,(n=28),，每晚口服,10mg,治疗,7,天，并以肺功能、血气分析及多导睡眠监测仪来评估其疗效,P0.01,王斌,.,浙江医学,.2011;33(4).,(min),(%),觉醒次数,P0.01,P0.01,(n=28),(n=28),共病精神障碍失眠患者的药物治疗,精神障碍患者常存在失眠症状，应由精神科医师治疗和控制原发病，同时治疗失眠症状,精神分裂症合并失眠：,抗精神病药物治疗为主,必要时辅以镇静催眠药物治疗失眠,抑郁障碍合并失眠：,CBT-I,治疗失眠同时应用,具有催眠作用的抗抑郁剂,抗抑郁剂,(,单药或组合,)+,镇静催眠药物,(III,级推荐,),焦虑障碍合并失眠：,以抗焦虑药物为主,必要时睡前加用镇静催眠药物,唑吡坦联合抗抑郁药物,更有效改善患者失眠症状,纳入,260,例抑郁症伴失眠患者的多中心随机对照研究，使用帕罗西汀联用唑吡坦,(n=131),与帕罗西汀单药,(n=129),对照治疗,4,周，评估患者的失眠症状、抑郁症状和生活质量。结果显示联合用药可快速改善患者的失眠症状，提高生活质量,刘文娟,.,第三届中国睡眠医学论坛论文汇编,.,各项指标的有效率,(%),P=0.00,唑吡坦治疗精神分裂症合并失眠疗效显著,纳入,100,例精神分裂症伴失眠患者的随机双盲对照研究，分为观察组,(,奎硫平,+,唑吡坦，,n=50),和对照组,(,奎硫平,+,氯普噻吨,),治疗,14,天,*,*,*,*,*,组间相比,P0.05,；,*,*组间相比,P0.01,此外，患者的睡眠持续时间、夜间觉醒次数较对照组也显著提高,黄朝红,.,现代中西医结合杂志,.2009;18(9):1003-1004.,入睡时间,(,分钟,),唑吡坦治疗精神分裂症合并失眠不良反应少,纳入,100,例精神分裂症伴失眠患者的随机双盲对照研究，分为观察组,(,奎硫平,+,唑吡坦，,n=50),和对照组,(,奎硫平,+,氯普噻吨，,n=50),治疗,14,天,观察组,(,奎硫平,+,唑吡坦,),对照组,(,奎硫平,+,氯普噻吨,),P,值,第,1,天,第,7,天,第,14,天,第,1,天,第,7,天,第,14,天,嗜睡,0,1,2,2,5,5,0.01,头晕,1,0,2,1,4,6,0.01,口干,0,1,2,0,3,5,0.05,静坐不能,0,1,1,0,2,5,0.01,恶心呕吐,0,0,2,0,1,4,0.05,便秘,0,1,2,0,3,5,0.01,其他,0,0,1,0,1,3,0.05,服药后的主要不良反应对比,黄朝红,.,现代中西医结合杂志,.2009;18(9):1003-1004.,失眠的心理行为治疗,本质：改变患者的信念系统，发挥自我效能，改善失眠症状,对成人原发和继发性失眠效果良好,睡眠卫生教育、刺激控制疗法、睡眠限制疗法、认知治疗、松弛治疗,失眠的综合干预,CBT-I,联合应用,non-BZDs,药物治疗可获得更多优势,推荐的组合治疗方式,(II,级推荐,),治疗全程保持,CBT-I,干预,首选,CBT-I,和,non-BZDAs,或褪黑素受体激动剂组合治疗,如果短期控制症状，则逐步减停,non-BZDAs,否则将,non-BZDAs,改为间断用药,失眠的传统中医学治疗,其他治疗：,针灸,推拿,中药外治,指导思想：,整体观念,辨证论治,病理机制：,邪扰心神,心神失养,辨证分型：,肝郁化火、痰热内扰,阴虚火旺、心脾两虚,心胆气虚、心肾不交,常用药物：,酸枣仁、柏子仁,茯苓、远志、五味子,首乌藤、郁金、栀子,半夏、百合等,中国成人失眠诊断与治疗指南,是根据近年循证医学证据，结合我国国情，经专家讨论后形成的规范性文件，对临床工作具有重要指导意义。,临床医师在实践过程中，应按照指南的指导原则，结合患者具体情况，进行个体化的处理，进一步优化临床实践。,感谢您的关注！,