失血性休克病人观察及护理.ppt

一、概 述,1.,名词解释,休克是机体在多种病因侵袭下引起的以有效循环血容量骤减、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损为共同特点的病理生理改变的综合征。,休克发病急、进展快，若未能及时发现及治疗、细胞损害广泛扩散时，可导致多器官功能障碍综合征或多系统器官功能衰竭，发展成为不可逆性休克引起死亡。,因此护理人员应充分认识休克不同阶段的病理生理特点，注意休克发展的直接后果是组织缺氧，配合医师进行积极救治，以恢复病人机体对组织的供氧，并促进其有效作用，重新建立氧的供需平衡和保持细胞功能。,2.病因与分类,休克的分类方法很多，根据病因可分为,低血容量性,感染性,心源性,神经性,过敏性,其中低血容量性休克和感染性休克在外科休克中最为常见。,低血容量性休克包括：创伤性和失血性休克。,创伤性休克常见于严重损伤，如骨折、挤压综合征等；,失血性休克常由于有效循环血量锐减引起，如：消化道大出血、肝脾破裂出血等。,感染性休克主要是由于细菌及毒素作用所引起的，常见于严重的胆道感染、急性化脓性腹膜炎、绞窄性肠梗阻、败血症等。,微循环的变化！分为三个期。,（,1,）收缩期：当人体有效循环血量锐减，血压下降，组织不足和细胞缺氧，机体会通过一系列代偿机制调节和矫正所发生的病理变化。,如刺激舒缩中枢加压反射，交感,-,肾上腺轴兴奋，释放大量儿茶酚胺，使心跳加快，心排出量增加，外周和内脏小学馆、微血管平滑肌收缩，保证重要脏器的供氧，增加了回心血量。此期成为休克代偿期。,（,2,）扩张期：若休克继续发展，流经毛细血管的血流继续减少，组织因为严重缺氧处于无氧代谢状态，大量乳酸类酸性代谢产物堆积，组胺等血管活性物质释放，毛细血管广泛扩张，通透性增加，血浆外渗至第三间隙，血液浓缩，血液粘稠度增加，回心血量进一步减少，血压下降，重要器官灌注不足。休克进入抑制期。,（,3,）衰竭期：休克病程进一步发展，微循环内血液浓缩，粘稠度增加和酸性环境中血液的高凝状态，发生弥散性血管内凝血（,DIC,）。此期成为休克失代偿期。,4.,内脏器官的继发性损害,休克时，内脏器官细胞由于持续性处于出血、缺氧状态，组织细胞可发生变性、出血、坏死，导致器官功能障碍甚至衰竭。多系统器官功能障碍或衰竭，是休克病人死亡的主要因素。,A.,肺：休克病人出现氧弥散障碍，通气,/,血流比例失调，肺内分流，表现为进行性呼吸困难，成为急性呼吸窘迫综合征（,ARDS,），常发生于休克期内或稳定后,4872,小时内。,B.,肾：休克时随着儿茶酚胺，抗利尿激素，醛固酮分泌增加，肾血管收缩，肾血流量减少，肾小球率过滤降低，水钠潴留，尿量减少，肾内内血流重新分布，导致肾皮质血流锐减，肾小管上皮细胞大量坏死，引起急性肾衰竭，表现为少尿,每日尿量,400,毫升,或无尿,每日尿量,100ml,C.,心：休克时由于心率过快舒张期过短或舒张压降低，冠状动脉灌流量的,80%,来源于舒张期，冠状动脉灌流量减少，心肌因缺血缺氧而受损。一旦心肌微循环内血栓形成，可引起局灶性心肌坏死和心功能衰竭。,D.,脑：休克晚期，持续性的血压下降，使脑灌注压和血流量下降，出现脑缺氧。脑缺氧和酸中毒时，毛细血管周围胶质细胞肿胀，血管壁通透性升高，血浆外渗，继发性脑水肿和颅内压增加。,E.,其他如胃肠道和肝，并发肠源性感染或毒血症，出现黄疸、转氨酶升高，严重时出现肝昏迷。,5.,临床表现,根据休克的发病过程，将休克分为休克代偿期和休克抑制期。,1.,休克代偿期：此期由于机体的代偿作用，交感,-,肾上腺轴兴奋，临床表现为神志清楚，精神紧张，兴奋或烦躁不安，口渴，面色苍白，手足湿冷，心率和呼吸增快，尿量正常或减少。舒张压科升高，脉压差减小；此时如处理得当，休克科很快得到纠正，若处理不当，休克将发展并进入到抑制期。,2.,休克抑制期：病人表现为神情淡漠，反应迟钝，出现意识模糊或昏迷，皮肤和粘膜发绀，四肢厥冷，脉搏细速或摸不清，血压下降，脉压差缩小；尿量减少甚至无尿。,若皮肤粘膜出现紫斑或消化道出血，则表示病情发展到弥散性血管内凝血阶段。,若出现进行性呼吸困难，烦躁，发绀，虽给予吸氧仍不能改善者，当警惕并发呼吸窘迫综合征。此期病人常继发多器官功能衰竭而死亡。,休克指数的计算,休克指数,=,脉搏,/,收缩压,，表示血容量,0.5,为正常,=1,为轻度休克，失血,20%-30%,1,为休克,1.5,为严重休克，失血,30%-50%,2,为重度休克，失血,50%,分期,程度,神志,口渴,皮肤,粘膜,脉搏,血压,体表血管,尿量,估计失血量,色泽,温度,休,克,代,偿,期,轻度,神志清楚，伴有痛苦表情，精神紧张兴奋,明显,开始苍白,正常发凉,100,次,/,分以下，尚有力,收缩压正常或稍升高，舒张压增高，脉压差小,正常,正常,20%,（,80ml,）,休,克,抑,制,期,中度,神志尚清楚，表情淡漠。,很明显,苍白,发冷,100-120,次,/,分,收缩压为,90-70mmHg,，脉压小,表浅静脉塌陷，毛细血管充盈迟缓,尿少,20%-40%,（,800-1600ml,）,重度,意识模糊，神志不清，昏迷,非常明显，可能无主诉,显著苍白肢端青紫,厥冷（肢端更明显）,速而细弱，或摸不清,收缩压,70mmHg,或测不到,毛细血管充盈更迟缓，表浅静脉塌陷,尿少或无尿,40%,（,1600ml,）,6.,处理原则,治疗休克的关键是尽早去除病因，迅速恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，增强心肌功能，恢复人体正常代谢。,（,1,）止血：尽快控制活动出血，如加压包扎、扎止血带、上血管钳等，必要时科使用抗休克裤。,（,2,）保持呼吸道通畅。吸氧：鼻导管给氧用,40%-50%,的浓度，,6-8L/min,。,（,3,）采取休克体位。中凹位，头和躯干抬高,2030,，下肢抬高,15-20,，以增加回心血量及减轻呼吸困难。注意给病人保暖，尽量减少搬动。,（,4,）补充血容量。建立静脉通道,2-3,根，补液按先晶后胶，先盐后糖，先快后慢。,（,5,）纠正酸碱平衡失调。,（,6,）,应用血管活动药物及皮质激素。去甲肾上腺素、间羟胺、多巴胺、阿托品、多巴酚丁胺等。,（,7,）改善微循环。,二、失血性休克病人的护理,【,辅助检查,】,1.,周围血检查,2.,动脉血气分析,3.,动脉血乳酸盐测定,4.,血浆电解质测定,5.,DIC,的检测,6,.肺毛细血管楔压,7,.心排血量和心脏指数,8.,中心静脉压（,CVP,）代表右心房或者胸腔段静脉内的压力，其变化可反映血容量和右心功能。正常值为,0.59-1.18KPA,，（,6-12cmH,2,O,），低于,5 cmH,2,O,表示血容量不足，高于,15 cmH,2,O,表示有心功能不全，高于,20 cmH,2,O,则提示充血性心力衰竭。,下图有详细的,CVP,和补液的关系。,CVP,BP,原因,处理原则,低,低,血容量严重不足,充分补液,低,正常,血容量不足,适当补液,高,低,心功能不全或血容量相对过多（急性左心衰）,给强心药，纠正酸中毒，舒张血管,高,正常,容量血管过度收缩,舒张血管,正常,低,心功能不全或血容量不足,补液试验,*,*,补液试验：取等渗盐水,250ml,，于,5-10,分钟内经静脉滴入，如血压升高，而,CVP,不变，提示血容量不足，继续补液。若血压不变而,CVP,升高,3-5cmH,2,O,，测提示心功能不全，停液，用强心剂。,【,处理原则,】,迅速补充血容量，积极处理原发病以控制出血。,【,护理评估,】,1.,健康史。了解引起休克的各种原因，如有无大量失血，失液，严重烧伤，损伤等。,2.,身体状况。评估休克症状、体征和辅助检查结果，重要器官功能，了解休克的严重程度。,1),意识和表情,2),皮肤色泽和温度,3),血压与脉压,4),脉搏,5),呼吸,6),体温,7),尿量及尿比重,3.,心理社会状况。评估病人及家属的情绪反应，心理承受能力及对疾病治疗及预后的了解程度，休克病人起病急，进展快，加之抢救中使用的检测治疗仪器较多，易使病人及家属有病情危重及面临死亡的感受，出现不同程度的紧张、焦虑或恐惧。,【护理,诊断,】,1.,体液不足,与大量失血、失液有关,2.,心输出量减少,与体液不足、循环血量减少或心功能不全有关,3.,组织灌注量改变,与大量失血、失液引起循环血量不足所致的心、肺、脑、肾及外周组织血流减少有关,4.,气体交换受损,与心排血量减少、组织缺氧、呼吸改变有关,5.,有感染的危险,与免疫力降低有关,6.,体温过低,与周围组织血流减少、大量输入低温库存血有关,7.,有受伤的危险 与烦躁不安、神志不清、疲乏无力有关,【,护理目标,】,1.,病人能维持体液平衡，生命体征平稳。,2.,能维持正常的心排血量。,3.,组织灌注量等得到改善。,4.,呼吸道通畅，气体交换正常。,5.,增强免疫力，预防感染发生。,6.,无感染表现。,7.,未发生意外损伤。,【,护理措施,】,（一）补充血容量，恢复有效循环血量。,1.,专人护理 休克病人病情严重，应置于,ICU,，并设专人护理。,2.,建立静脉通路 迅速建立,1-2,条静脉输液通道。如周围血管萎缩或肥胖病人静脉穿刺困难时，应立即行中心静脉插管，可同时检测,CVP,。,3.,合理补液 先快速输入晶体液，如生理盐水，平衡盐溶液，葡萄糖溶液，以增加回心血量和心搏出量。后输胶体液，如全血，血浆，白蛋白等，以减少晶体液渗入血管外第三间隙。并可根据血压及血流动力学检测情况调整输液速度。,4.,记录出入量 输液时，尤其在抢救过程中，应有专人准确记录输入液体的种类，数量，时间，速度等，并详细记录,24,小时出入量以作为后续治疗的依据。,5.,严密观察病情变化,没,15-30min,测体温，脉搏，呼吸，血压一次。观察意识表情，面唇色泽，皮肤肢端温度，瞳孔及尿量。若病人从烦躁转为平静，淡漠迟钝转为对答自如，唇色红，肢体转暖，尿量,30ml/h,，提示休克好转。,（二）改善组织灌注,1.,休克体位 将病人头和躯干抬高,20-30,，下肢抬高,15-20,，可防止膈肌及腹腔器官上移，影响心肺功能，并可增加回心血量及改善脑血流，减轻呼吸困难。,2.,抗休克裤的使用 抗休克裤充气后再腹部与腿部加压，使血液回流入心脏，改善组织灌流，同时可控制腹部和下肢出血。当休克纠正后，由腹部开始缓慢放气，每,15,秒测量血压一次，若血压下降超过,5mmHg,，应停止放气，并重新注气。,3.,血管活性药物的应用,为提升血压，改善微循环，应用血管活性药物。应用过程中，以监测血压的变化，及时调整输液速度，预防血压骤降引起不良后果。,使用时从低浓度，慢速度开始，每,5-10,分钟测一次血压。血压平稳后每,15-30,分钟测一次，并按药物浓度严格控制滴数。,严防药物外渗。若注射部位出现红肿，疼痛，应立即更换滴药部位，患处用,0.25%,普鲁卡因封闭，以免发生皮下组织坏死。,血压平稳后，逐渐降低药物浓度，减慢速度后撤除，以防突然停药引起不良反应。,（三）增强心肌功能,对于有心功能不全的病人，应遵医嘱给予增强心肌功能的药物，用药过程中，注意观察心律变化及药物的副作用。,（四）保持呼吸道通畅,1.,观察呼吸形态，监测动脉血气。遵医嘱给予吸氧。鼻导管给氧用,40%-50%,的浓度，,6-8L/min,，以提高肺静脉血氧浓度。,严重呼吸困难者，可行气管插管或气管切开，并尽早使用呼吸机辅助呼吸。,2.,昏迷病人，头偏向一侧，或置入通气管，以免舌后坠。有气道分泌物时及时清除。,（五）预防感染,1.,严格执行无菌技术操作规程。,2.,遵医嘱全身应用有效抗生素。,3.,协助病人咳嗽、咳痰。痰液及分泌物堵塞呼吸道时，及时予以清除，必要用,-,糜蛋白酶作氧雾化吸入，每日,4,次，有利于痰液稀释和排出，以预防肺部感染的发生。,4.,保持床单元清洁、平整、干燥。病情许可时，每,2,小时翻身、拍背,1,次，按摩受压部位皮肤，以预防皮肤压疮。,（六）调节体温,1.,密切观察体温变化。,2,.,库存血的复温 低血容量性休克时，若为补充血容量而快速输入低温保存的大量库存血，易使病人体温降低。因此，输血前应注意将库存血复温后再输入。,3,.,保暖,休克时体温降低（或不升），应予以保暖，可采用盖棉被、羊毛毯等措施，也可通过调节病室内温度升高体温，一般室内温度以,20,左右为宜。,但切忌应用热水袋，电热毯等进行体表加温，以防烫伤及皮肤血管扩张，后者使心、肺、脑、肾等重要器官的血液灌注进一步减少。,此外，加热可增加局部组织耗氧量，加重缺氧，不利于休克的纠正。,（七）预防意外损伤,对于烦躁或神志不清的病人，应加床旁护栏以防坠床，输液肢体宜用夹板固定，必要时，四肢以约束带固定于床旁。,【,护理评价,】,1.,病人血容量是否补足，生命体征是否平稳，尿量是否正常，周围循环是否改善，四肢末梢是否温暖，休克是否得到控制。,2.,器官功能是否恢复正常。,3.,生命体征是否平稳，酸碱平衡失调是否得到纠正。,4.,有无感染发生，有无畏寒，寒战，高热等现象，体温，血象是否正常。,5.,有无意外损伤。,谢谢大家！,