咳嗽变异性哮喘的疾病本质和危害[1].ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,仅供医学专业人士参考,内容,CVA,的疾病本质,CVA,的疾病负担和危害,咳嗽变异性哮喘等同于哮喘吗？,1.,从定义看,CVA,和哮喘,2.,从病理特征看,CVA,和哮喘,哮喘的重要特征是慢性气道炎症,粘液分泌过多,嗜酸性粒细胞,肥大细胞,过敏原,Th2,细胞,血管扩张,心血管形成,血浆渗出,水肿形成,嗜中性粒细胞,粘液栓,巨噬细胞,/,树突状细胞,胆碱能反射,上皮脱落,上皮纤维化,感觉神经激活,神经激活,成纤维细胞增殖和胶原合成,Barnes PJ,et al.IMAJ 2003;5:68-72,平滑肌细胞肥厚,/,增生,嗜酸性粒细胞在哮喘气道炎症中发挥重要作用,除慢性气道炎症外，哮喘患者可伴有气道重构,与典型哮喘一样，,嗜酸性粒细胞炎症在,CVA,发病中发挥重要作用,血嗜酸性粒细胞,L,-1,血清,ECP,水平,g,-1,支气管肺泡灌洗液分析,总细胞数,X10,6,巨噬细胞,%,淋巴细胞,%,嗜酸性粒细胞,%,中性粒细胞,%,上皮细胞,%,支气管嗜酸粒细胞,mm,-1,典型哮喘,咳嗽变异型哮喘,健康对照,统计分析,Niimi,et A,et al.Eur Respir J,1998;11:10641069,入选,14,例,CVA,患者，,21,例典型哮喘患者和,7,例健康对照患者,CVA和典型哮喘患者的嗜酸性粒细胞炎症水平,显著高于正常对照，但两组间无差异,。,ECP,：嗜酸性粒细胞阳离子蛋白；,CA,：典型哮喘；,C,：健康对照；,CVA,：咳嗽变异性哮喘,CVA与典型哮喘在诱导痰中的,嗜酸粒细胞,和,嗜酸性细胞阳离子蛋白,水平相似,Yoo Y,et al.Allergy,2004:59:10551062,CVA,典型哮喘,正常对照,CVA,典型哮喘,正常对照,痰嗜酸性粒细胞计数（,%,）,痰嗜酸性细胞阳离子蛋白（,g/L,）,痰嗜酸性粒细胞计数,痰嗜酸性细胞阳离子蛋白水平,*P0.01,入选,41,例,CVA,患者，,41,例,PC,20,匹配的典型哮喘患者和,20,例健康儿童作为对照，分析其诱导痰炎症细胞水平,*P20,%,或,支气管舒张试验阳性,支气管舒张剂治疗有效,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组,.,中华结核和呼吸杂志,.2009;32(6):407-413.,CVA,的诊断与典型哮喘一致,!,2009,中国咳嗽的诊断与治疗指南,15,治疗,CVA,的治疗原则与典型哮喘相似,5,6,7,8,指南,中国咳嗽指南,2009,年,5,权威指南推荐，,CVA,的,治疗原则,与典型哮喘相似,Niimi,et A,et al.Eur Respir J,1998;11:10641069,Yoo Y,et al.Allergy,2004:59:10551062,De Diegol A,et al.Allergy,2005:60:,14071411,Nakajima T,et al.Allergol Int,2006;55:149-155,中华医学会,.,中华结核和呼吸杂志,2009,32:407-413,The Japanese Respiratory,Society.,Respirology.2006;,(Suppl.4),:S160S174,A.H.Morice and committee,members.,Eur Respir,J.2004;24:481492,Dicpinigaitis PV.,CHEST 2006;,129:75S79S,病理基础CVA,与哮喘均存在,气道慢性炎症,1,2,3,及,气道高反应性,4,的病理特征,日本咳嗽指南,2006,年,6,欧洲慢性咳嗽诊断及治疗指南,2004,7,ACCP CVA,指南,2006,年,8,2014 GINA,指南推荐,ICS/ICS+LABA,为哮喘首选控制药物,GINA updated 2014.,首选控制药物,STEP1,STEP2,低剂量,ICS,低剂量,ICS/LABA*,中等,/,高剂量,ICS/LABA,参考附加治疗，如,IgE,抗体,其他可选控制药物,考虑低剂量,ICS,白三烯受体拮抗剂（,LTRA,）,低剂量茶碱*,中等,/,高剂量,ICS,低剂量,ICS+LTRA或,+,茶碱*）,高剂量,ICS+LTRA,（或,+,茶碱*）,增加低剂量,OCS,缓解药,按需使用,SABA,按需使用,SABA,或低剂量,ICS/,福莫特罗,STEP4,STEP5,STEP3,低剂量,ICS/LABA,中等,/,高剂量,ICS/LABA,国内外指南一致推荐：,ICS/ICS+LABA,是,CVA,的一线治疗药物,美国,ACCP,指南,欧洲慢咳指南,中国咳嗽指南,ICS+,支气管扩张剂作为初始,治疗,(A),如果对,ICS,抵抗，在排除依从性或者其他因素之外，可以联合,LTRA,（,B,）；,严重或者抵抗型咳嗽，可以使用,短程,(1-2,周,),口服激素,(B),美国胸科医师学会指南（,2006,）,ICS,作为一线治疗（支气管舒张剂治疗一周可以缓解咳嗽，但完全缓解需要小于或等于,8,周的,ICS+,支气管扩张剂）；,LTRA,为二线,治疗,欧洲慢性咳嗽诊断及治疗指南（,2004,）,CVA,治疗原则与支气管哮喘相同,大多数患者使用小剂量,ICS,加,2,激动即可，或用两者的复方制剂如布地奈德,+,福莫特罗，,必要时可短期口服小剂量糖皮质激素。治疗时间不少于,8,周,中华医学会呼吸病学会哮喘学组（,2009,）,CVA,与典型哮喘的临床和病理特征比较,Niimi A.Current Respiratory Medicine Reviews,2011,7,4754,相同点,不同点,症状差异,可变气流受限,气道高反应,咳嗽高敏感性,支扩剂治疗有效,糖皮质激素治疗有效,嗜酸性粒细胞增高,气道重构,30%,的,CVA,可进展为典型哮喘,嗜酸粒细胞炎症,气道高反应性,咳嗽,/,喘息,嗜酸粒细胞炎症,气道高反应性,咳嗽,CVA,典型哮喘,CVA,与典型哮喘的比较,支扩张剂,/,糖皮质激素治疗有效,支扩张剂,/,糖皮质激素治疗有效,小结,1,：,CVA,的本质就是哮喘,CVA,的本质就是哮喘,1,2,3,4,5,从定义看：,CVA,是一种,特殊类型的哮喘,仅有咳嗽症状,从病理特征看：,CVA,与典型哮喘具有相似的病理特征：,慢性气道炎症,1,2,3,CVA,与典型哮喘具有相似的,气道重构,4,和气道高反应性,5,从诊断和治疗看：,CVA,的诊断和治疗原则与典型哮喘一致,Niimi,et A,et al.Eur Respir J,1998;11:,10641069,Yoo Y,et al.Allergy,2004:59:10551062,De Diegol A,et al.Allergy,2005:60:,14071411,Niimi A,et al.Lancet,2000;356:564565,Nakajima T,et al.Allergol Int,2006;55:149-155,Fujimura M,Thorax.2003;58(1):1418,.,内容,CVA,的疾病本质,CVA,的疾病负担和危害,1.CVA,的流行病学,2009,年中日友好医院调查：,不明原因慢性咳嗽病人中，,33.3%,为,CVA,22%,20.3%,24.4%,33.3%,0,5,10,15,20,25,30,35,咳嗽变异性哮喘,n=41,鼻炎/鼻窦炎,n=30,胃食管返流性咳嗽,n=25,其他,n=26,慢性咳嗽病因频率分布（%）,刘国梁,林江涛,.,不明原因慢性咳嗽的病因构成和临床特征分析,.,中华结核和呼吸杂志,.2009;32(6):422-425,入选,2005,年,10,月,-2009,年,2,月在中日友好医院门诊或住院的慢性咳嗽患者,102,例（年龄,14,岁），共发生慢性咳嗽,123,例次。入选标准：,(1),咳嗽时间,8,周；,(2),常规胸部,x,线检查未见明显病变；,(3),年龄,14,岁；,(4),非吸烟者；,(5),近,8,周内无急性呼吸道感染,2013,年,全国多中心慢性咳嗽病因调查,：,慢性咳嗽病人中，,32.6%,为,CVA,前瞻性、多中心研究，中国,8,大城市的,9,家医院共同参与，于,2009,年,3,月,-2010,年,2,月,12,个月内连续入选慢性咳嗽患者，入选标准,：,(1),年龄,15,岁；,(2),咳嗽为唯一或主要症状，持续至少,8,周，无肺部疾病的影像学证据；,(3),受试者为调查区域当地居民；,(4),从不吸烟或戒烟至少,6,个月。,Kefang Lai,Ruchong Chen,Jiangtao Lin,et al.CHEST 2013;143(3):613620,2.CVA,比经典哮喘症状轻、危害小吗？,2014 GINA,指南哮喘控制水平的评估,GINA updated 2014.,GINA,对成年人、青少年和,6-11,岁儿童哮喘控制的评估,A.,哮喘症状控制,哮喘症状控制水平,过去,4,周，患者存在：,控制,部分控制,未控制,日间哮喘症状,2,次,/,周,?,是,否,夜间因哮喘憋醒？,是,否,无,存在,1-2,项,存在,3-4,项,使用缓解药,2,次,/,周,是,否哮喘引起的活动受限,是,否,B.,哮喘预后不良的风险因素（未来风险）,在诊断时和之后定期评估风险因素，尤其对经历过哮喘急性发作患者。,在开始治疗时、控制药治疗,3-6,个月测定,FEV,1,，记录患者最佳肺功能，之后定期进行风险评估。,当前症状控制水平的评估是以,日间和夜间症状次数及对活动的影响为标准,，,而不是以症状类型为标准,慢性咳嗽患者的症状控制如何？,对,295,例广州呼研所门诊慢性咳嗽患者，以调查问卷方式进行的调查。,患者百分比（,%,）,日间,/,夜间症状,对活动的影响,李斌恺、赖克方、王法霞、钟南山,.,慢性咳嗽患者的生活质量调查,.,中华哮喘杂志,(,电子版,).2011;51):11-14,慢性咳嗽严重影响患者生活质量,李斌恺、赖克方、王法霞、钟南山,.,慢性咳嗽患者的生活质量调查,.,中华哮喘杂志,(,电子版,).2011;5(1):11-14,对,295,例广州呼研所门诊慢性咳嗽患者，以调查问卷方式进行的调查。,慢性咳嗽,26.4%,感到明显疲乏,51.8%,长时间焦虑,24.1%,中断交流,51.7%,尿失禁,38.6%,严重影响睡眠,41.7%,影响学习和工作,CVA,患者如果不能得到有效治疗，,30%,可,进展为典型哮喘,Fujimura M,Thorax.2003;58(1):14-18.,入选,82,例过敏性咳嗽患者，,55,例,CVA,患者（其中,35,例长期吸入倍氯米松治疗，,20,例未治疗），中位随访时间：过敏性咳嗽随访,4.8,年，,CVA,随访,3.7,年。,进展为典型哮喘的患者比例,患者比例（,%,）,小结,2,：,临床应积极发现和积极治疗,CVA,CVA,是慢性咳嗽的最常见病因，约,1/3,的慢性咳嗽源于,CVA,CVA,虽然仅表现为慢性咳嗽，其危害并不比典型哮喘小,CVA,如果得不到有效治疗，,30%,可进展为典型哮喘,Niimi,et A,et al.Eur Respir J,1998;11:,10641069,Yoo Y,et al.Allergy,2004:59:10551062,De Diegol A,et al.Allergy,2005:60:,14071411,Niimi A,et al.Lancet,2000;356:564565,Nakajima T,et al.Allergol Int,2006;55:149-155,Fujimura M,Thorax.2003;58(1):14-18,.,布地奈德,/,福莫特罗简明处方资料,Symbicort_V(3)2010-11-22,布地奈德,/,福莫特罗,简明处方资料,成分,本品为复方制剂，其组份为布地奈德和富马酸福莫特罗。,规格,（,1,）,80,微克,/4.5,微克,/,吸，,60,吸,/,支,（,2,）,160,微克,/4.5,微克,/,吸60,吸,/,支,适应症,1.,哮喘,本品适用于需要联合应用吸入皮质激素和长效,2,-,受体激动剂的哮喘病人的常规治疗。,注意：本品（,80,微克,/4.5,微克,/,吸）不适用于严重哮喘患者。,2.,慢性阻塞性肺病（,慢阻肺,）,针对患有,慢阻肺,（,FEV1,预计正常值的,50%,）和伴有病情反复发作恶化的患者进行对症治疗。,用法用量,1.,哮喘,对于本品，有两种使用方法：,A,维持治疗：本品作为常规维持治疗，另配快速起效的支气管扩张剂作为缓解药。,B,维持、缓解治疗：本品作为日常维持治疗，和按需缓解治疗。,A,维持治疗,成年人（,18,岁和,18,岁以上）：,160/4.5,微克,/吸或,80/4.5,微克,/,吸，,1-2,吸,/,次，一日,2,次。有些病人可能需要使用量达到,4,吸,/,次，一日,2,次。,青少年（,12-17,岁）：,160/4.5,微克,/,吸或,80/4.5,微克,/,吸，,1-2,吸,/,次，一日,2,次。,儿童（,6,岁和,6,岁以上）：,80/4.5,微克,/,吸，,2,吸,/,次，一日,2,次。,在常规治疗中，当一日,2,次剂量可有效控制症状时，应逐渐减少剂量至最低有效剂量，甚至一日一次给予本品。,B,维持、缓解治疗：,成人（,18,岁和,18,岁以上）：推荐的维持剂量为,160/4.5,微克,/,吸或,80/4.5,微克,/,吸每天,2,吸，可以早晚各吸入,1,吸，也可以在早上或晚上一次吸入,2,吸。对于某些患者，维持剂量可为,160/4.5,微克,/,吸每天,2,次，每次,2,吸。在有症状出现的情况下，额外吸入一吸。如果在使用几分钟后，症状仍然没有得到缓解，需再另加一吸。任何一次加重情况下，（使用本品缓解治疗）都不能超过,6,吸。,对于两种规格，每日总剂量通常不需要超过,8,吸，但暂时可以使用到,12,吸。如果患者使用了适当的维持剂量并增加了按需用药,3,天后仍不能控制症状加重，强烈建议患者就诊，评估症状持续的原因。,18,岁以下的儿童及青少年：不建议儿童和青少年使用,布地奈德,/,福莫特罗,维持、缓解疗法。,2.,慢性阻塞性肺病（,慢阻肺,）,成人：,160/4.5,微克,/,吸，,2,吸,/,次，一日,2,次。,不良反应,因为本品含有布地奈德和福莫特罗，这两种药物的不良反应在使用本品时均可出现。两药合并使用后，不良反应的发生率未增加，最常见的不良反应是,2,-,受体激动剂治疗时所出现的可预期的药理学不良反应，如震颤和心悸，这些反应常是轻度的并在治疗后的几天内消失。,禁忌,对布地奈德、福莫特罗或吸入乳糖（含少量牛乳蛋白质）有过敏反应的病人禁用。,注意事项,运动员慎用。,在停用本品时需要逐渐减少剂量。不能突然停止使用。,应向病人建议随身携带缓解吸入药物。,(,仅供医药专业人士参考,详细处方资料备索,),阿斯利康中国总部地址：上海市浦东新区亮景路,199,号和,245,号，邮编：,201203,，电话：,[phone],，传真：,[phone],，,免费医学咨询电话：,800 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