呼吸科内讲座.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,内容,糖尿病分型,糖尿病治疗,目前可以考虑的类型,1,型糖尿病,2,型糖尿病,妊娠糖尿病,其他特殊类型糖尿病,继发性糖尿病,药物性糖尿病,1型糖尿病,由于细胞破坏，常导致胰岛素绝对缺乏。,（1）遗传易感性,（2）环境因素,胰岛素依赖型糖尿病,儿童发病为多，也有成人发病。,三多一少代谢紊乱综合症,多尿、多饮、多食、消瘦,血糖增高尿糖阳性渗透性,利尿 多尿、多饮。,糖利用下降、蛋白质分解增多、脂肪分解增多,消瘦、多食。,胰岛素分泌很少，易出现酮症酸中毒。,成人隐匿性自身免疫糖尿病,LADA,也有称隐匿性或迟发性，还称,1.5,型,成人发病，早期非胰岛素依赖型糖尿病，多无肥胖，血中,C,肽低，早期不用胰岛素治疗，后期逐渐需要胰岛素，几年后可有酮症。,胰岛细胞抗体阳性（,ICA),，谷氨酸脱羧酶（,GAD),阳性,Adapted from Buse JB et al.In,Williams Textbook of Endocrinology.,10th ed.Philadelphia,Saunders,2003:14271483;Buchanan TA,Clin Ther,2003;25(suppl B):B32B46;Powers AC.In:,Harrisons Principles of Internal Medicine,.16th ed.New York:McGraw-Hill,2005:21522180;Rhodes CJ,Science,2005;307:380384.,2,型糖尿病的病理生理包括三方面主要缺陷,高血糖,肝脏,胰岛素不足,糖输出过多,胰岛素抵抗,(,葡萄糖摄取减少,),胰腺,肌肉和脂肪,过多胰高糖素,胰岛,胰岛素减少,胰岛素减少,细胞,产生过多胰高糖素,细胞,产生胰岛素减少,三 其他特殊类型糖尿病,1.,细胞功能遗传性缺陷,（,1,）青年人中的成年发病型糖尿病,(MODY)2,）线粒体基因突变糖尿病,2.,胰岛素作用遗传性缺陷（基因异常）,3.,胰腺外分泌疾病,4.,内分泌疾病,5.,药物或化学品所致糖尿病,6.,感染,7.,不常见的免疫介导糖尿病 抗胰岛素受体抗体,8.,其他 可能与糖尿病相关的遗传性综合征,MODY 1,肝细胞核因子（,HNF)4,基因突变,MODY 2,葡萄糖激酶基因突变,MODY 3 HNF-1,基因突变,MODY 4,胰岛素增强子因子,1,基因突变,MODY 5 HNF-1,基因突变,MODY,的特点：,（,1,）常染色体显性遗传,（,2,）起病早，至少一个成员起病年龄,25,岁,（,3,）至少,2,年不需胰岛素,线粒体基因突变糖尿病特点：,（,1,）呈母系遗传,（,2,）起病早,（,3,）病初不需胰岛素，无酮症倾向，无肥,胖，或消瘦，终需胰岛素治疗,（,4,）伴听力损害,（,5,）可有能量需求较大器官损害的表现,四、妊娠（期）糖尿病（,GDM,）,指妊娠期间发现的糖尿病或糖耐量减退。不论是否需用胰岛素，不论分娩后是否持续，均可认为是,GDM,。,妊娠结束,6,周后，复查并按血糖水平分类：,（,1,）糖尿病,（,2,）空腹血糖过高,（,3,）糖耐量（,IGT,）减低,（,4,）正常血糖者,病因和发病机制,病因尚未完全阐明，复合病因所致的综合征,与遗传、自身免疫、环境因素有关,从胰岛细胞合成和分泌胰岛素，经血循环到达靶细胞，与特异受体结合，引发细胞内物质代谢效应，任一环节发生变异均可导致糖尿病,内容,糖尿病分型,糖尿病治疗,糖尿病治疗措施,五驾马车原则：,1:,糖尿病教育,2,：糖尿病饮食治疗,3,：糖尿病运动治疗,4,：糖尿病药物治疗,5,：糖尿病血糖监测,治 疗,1,：,治疗目标 消除症状、血糖正常或接近正常、防止或延缓并发症、维持良好健康状况和劳动（学习）能力、保障儿童生长发育、延长寿命、降低病死率、提高生活质量,2,：治疗原则 早期治疗、长期治疗、综合治疗、治疗个体化,:3,：治疗措施 以饮食治疗和体育锻炼为基础，根据病情予以药物治疗,口服降糖药物,(,一,),促胰岛素分泌剂,1,、磺脲类,2,、非磺脲类,(,二,),双胍类,(,三,),-,糖苷酶抑制剂,(,四,),噻唑烷二酮类（胰岛素增敏剂）,(,五）,DPP-4,抑制剂,（一）促胰岛素分泌剂,1.,磺脲类,作用机制：磺脲类作用的主要靶部位是,ATP,敏感型钾通道（,K,ATP,),。促进胰岛素释放,包括：格列本脲、格列美脲、格列齐特、格列喹酮、格列吡嗪,2.,非磺脲类,也作用于胰岛,B,细胞膜上的,K,ATP,，,模拟生理性胰岛素分泌，主要用于控制餐后高血糖,种类,:,（,1,）瑞格列奈,（,2,）那格列奈,(,二,),双胍类,作用机制：促进葡萄糖的摄取和利用,抑制肝糖异生及糖原分解,改善胰岛素敏感性,种类：二甲双胍、苯乙双胍,(,基本不用,),(,三,),-,葡萄糖苷酶抑制剂,作用机制：抑制,-,葡萄糖苷酶，延缓碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖,种类：阿卡波糖,伏格列波糖,(,四,),噻唑烷二酮类,作用机制：作用于过氧化物酶体增殖物激活受体,(PPAR),PPAR,属于激素核受体超家族，被激活后调控与胰岛素效应有关的多种基因的转录。如加强,IRS-2,、,GLU-4,、,LPL,基因表达，抑制,TNF-,、瘦素基因表达。使胰岛素的敏感性增强，被视为胰岛素增敏剂,种类：罗格列酮（文迪雅）,吡格列酮（瑞彤）,适应证,:,单独或联合其他口服降糖药治疗,2,型糖尿病,尤其胰岛素抵抗明显者,DPP-4抑制剂,沙格列汀、西格列汀、维格列汀、利格列汀 抑制肠道肠促胰素酶活性。,GLP-1,受体激动剂和,DPPP-4,抑制剂,艾塞那肽、利拉鲁肽,激活GLP-1受体发挥作用。控制餐后血糖，对肥胖病人有减重作用。胰腺炎、1型糖尿病、DKA不用。副作用胃肠道反应明显。5ugbid餐前1小时。Ih第二月 10ug。,DPP-4抑制剂：沙格列汀、西格列汀、维格列汀,DPP-4,抑制剂：,2,型糖尿病治疗新选择,DPP 4,抑制剂,DeFronzo RA.Br J Diabetes Vasc Dis,2003;3(Suppl 1):S24-40,胰岛素抵抗,胰高糖素,抑制不足,细胞,功能失调,胃肠道吸收,葡萄糖,慢性,细胞,功能衰竭,胰岛素,分泌不足,细胞,功能异常,二甲双胍,格列酮类,磺脲类,格列奈类,-,糖苷酶,抑制剂,胰岛素治疗,胰岛素种类,动物胰岛素：猪、牛,人胰岛素：诺和灵、优泌林、重合林、甘舒霖,胰岛素类似物：诺和锐、优泌乐,胰岛素治疗,短效胰岛素：诺和灵R、优泌林常规、重合林R,超短效胰岛素:诺和锐、优泌乐,中效胰岛素：诺和灵N、优泌林NPH,预混胰岛素:人胰岛素、胰岛素类似物,长效胰岛素：重组甘精胰岛素、地特胰岛素,胰岛素治疗,适应证,1.1,型糖尿病,2.,急性并发症,3.,严重慢性并发症,4.,合并重症疾病,5.,围手术期,6.,妊娠和分娩,7.2,型经饮食和口服药物控制不佳,8.,胰腺切除或重症胰腺炎所致的继发性糖尿病,必须使用胰岛素,糖尿病有急性并发症：酮症酸中毒、高渗性昏迷、急性感染、乳酸酸中毒,1,型糖尿病,妊娠糖尿病,线粒体糖尿病,2,型糖尿病初发,2,型糖尿病后期,2,型糖尿病有严重并发症,必须使用胰岛素,围手术期,严重的大器官功能衰竭的,1,型糖尿病 胰岛素强化治疗,（,1,）三餐前,RI,晚餐前或睡前长效或,NPH,（,2,）胰岛素泵（,CSII,）,2,型糖尿病,睡前,NPH,或长效基础胰岛素治疗,早、晚餐前,NPH,或预混胰岛素,早、午餐前,RI+,晚,NPH,三短一长强化治疗,空腹高血糖的原因：,（,1,）夜间胰岛素作用不足,（,2,）黎明现象,（,3,）,Somogyi,现象,胰岛素副作用,1.,低血糖,2.,过敏反应,3.,水肿,4.,视物模糊,5.,脂肪萎缩或增生,GLP-1,受体激动剂和,DPPP-4,抑制剂,抑制DPP-4活性而减少GLP-1的失活，提高内源性GLP-1水平。可与二甲双胍合用。禁忌：孕妇、儿童、过敏的。肝肾功能严重损害。1型糖尿病、DKA。,副作用：头痛、肝酶升高、上呼吸道感染、胰腺炎等。,如何选择治疗方案,根据糖尿病类型分,根据糖尿病病程分,根据糖尿病胰岛素水平分,根据糖尿病并发症分,根据糖尿病糖化血红蛋白分,根据糖尿病人自身条件分,谢谢大家聆听,