人工心脏起搏器和埋藏式心脏转复除颤器ICD的临床应用.ppt

人工心脏起搏器和埋藏式心脏转复除颤器（ICD）的临床应用人工心脏起搏器的临床应用内容人工心脏起搏的基本概念心脏起搏器植入适应症起搏器类型的选择一、人工心脏起搏的基本概念 （一）人工心脏起搏的机理 心脏起搏是指应用低能量的电脉冲暂时或长期地刺激心脏，使之发生激动，在临床主要用于治疗缓慢性心律失常.某些特殊类型的心脏起搏器也可以用于终止室上性或室性心动过速。（二）历史及起搏方式的演变1929年，Could：针头刺激心肌起搏1952年，Zoll:体表电极心脏起搏60年代 1960年：Zoll、Charack及Kantrowtz安置 永久起搏器（VOO）1963年：Nathan应用心房同步起搏(VAT)1964年：Castellanos等心室按需起搏(VVI)1969年：Berkovitz应用房室顺序起搏(DVI)7070年代年代 程控技术的发展程控技术的发展1977197719781978：FunkeFunke、FurmanFurman应用房室应用房室 全自动起搏（全自动起搏（DDDDDD）8080年代年代频率适应性起搏频率适应性起搏抗心动过速起搏抗心动过速起搏ICDICD 90年代 双传感器频率适应性起搏 ICD的小型化：多功能（三）起搏器的能源和起搏电极起搏器的能源 早期镍镉电池 现在是锂碘电池起搏电极绝缘鞘材料：硅橡胶，聚氨基甲酸酯 70年代：心房“J”形电极问世 电极项端的多样化造形：多孔电极、翼状倒钩电极、又称锚状电极 激素缓释电极：可维持57年（四）起搏器类型和代码 附表 NBG起搏器代码（1987年）位置 功能 起搏 感知 感知后 程控功能 抗心动 心腔 心腔 反应方式 过速功能 代 O O O O O码 A A I P P字 V V T M S母 D D D C D S S R 永久性心脏起搏器的类型大致可分为五类：1)单腔起搏器（如VVI，AAI）;2)双腔起搏器（如VDD，DDD）;3)频率反应性起搏器（如VVIR，AAIR，DDDR）;4)抗心动过速起搏器;5)三腔起搏器。（五）（五）20002000年我国植入起搏器现状年我国植入起搏器现状数量少数量少 每百万人口植入起搏器数量：每百万人口植入起搏器数量：印度印度 1 1中国中国 1010韩国韩国 3030拉丁美州拉丁美州 95 95 台湾地区台湾地区 110 110 香港香港 140140英国英国 340 340 日本日本 400 400 欧洲欧洲 500 500 加拿大加拿大 500500美国美国 750750档次低：生理性起搏比例少档次低：生理性起搏比例少 西方发达国家：生理性起搏占西方发达国家：生理性起搏占9595 中国中国(1997(1997年资料年资料)：生理性起搏占：生理性起搏占2020原因：原因：对适应症认识不足对适应症认识不足经济条件限制经济条件限制 对生理性起搏认识不足对生理性起搏认识不足 二、心脏起搏器植入的适应症 根据2002年4月我国专家组会议提出的心脏起搏器治疗的规范化建议。心脏起搏器适应证心脏起搏器适应证(以下均为绝对适应证以下均为绝对适应证)(一)房室阻滞IIIA-VB伴下列情况之一者(1)症状性心动过缓。(2)需用抗心律失常药物，但药物可引起症状性心 动过缓。(3)虽无症状，但心室停搏3S，或清醒时逸搏心率 40bpm。(4)射频消融房室交界区导致的IIIA-VB。(5)心脏外科手术后发生不可逆的IIIA-VB(6)神经精神疾病伴发的IIIA-VB。(二)慢性双分支和三分支阻滞 双分支或三分支阻滞伴II(II型)以上的房室阻滞：包括持续性或间歇性。(三)与急性心肌梗死(AMI)相关的房室阻滞 AMI后持续存在的希氏束以下的II度以上的A-VB，或短暂的II度以上A-VB，伴束支阻滞。（四)病态窦房结综合征(SSS)SSS包括窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞，慢-快综合征。1、症状性心动过缓或必须使用某些影响心率的药 物，加重心动过缓；2、窦房结变时性不佳引起症状，通常心率3S的心室停搏方为植入起搏器适应证。(六)儿童和青少年患者的起搏治疗1、II-IIIA-VB合并症状性心动过缓、心功能不 全或低心排血量。2、窦房结功能不全，表现在与年龄不相称的窦性 心动过缓。3、术后II-IIIA-VB7天-14天，预计不能恢复。4、先天性IIIA-VB，宽QRS波逸搏心律，心功能不 全。5、婴儿先天性IIIA-VB，心室率50-55bpm，或合 并先心病，心室率120-150ms；UCG：左心扩大55-60mm，E、A峰融合，二尖瓣中-重度反流；药物治疗不佳。3.快速房性心律失常(心房颤动：AF)当存在房间传导阻滞左、右心房不同步，易发生AF，双房同步起搏，可消除房间传导阻滞，目前用于合并病窦慢快综合征患者。采用心房超速抑制，心房起搏消除房早后反应等程序可预防AF发作。4.长P-R综合征 过长的P-R间期，可引起不良的血流动力学反应产生类似“起搏器综合征”表现，植入DDD起搏器，优化房室延迟，可使异常血流动力学消失运动耐量。属于IIB适应征。5.长QT间期综合征 交感神经张力不平衡(左右)心肌复极异常早期后除极触发VT(尤Tdp)晕厥/猝死，心脏起搏减少心动过缓依赖性心律失常，可使用大剂量-阻滞剂。ICD为最佳选择。归纳起来，心脏起搏器植入的主要适应症是缓慢性心律失常（如完全性房室传导阻滞，三束支阻滞，窦房结功能不全），尤其伴有与心动过缓相关症状（如黑朦、晕厥、心绞痛、心力衰竭）的患者。近年来新增加的适应症：颈动脉窦过敏诱发的晕厥、肥厚型梗阻性心肌病、扩张型心肌病。三、起搏器类型的选择1）VVI：适用于持续性心房颤动伴房室传导阻滞；2）AAI：适用于房室结功能正常的病态窦房结综合 征；3）VDD：适用于窦房结功能正常的房室传导阻滞；4）DDD：适用于除持续性心房颤动患者以外所有需 要安装起搏器者；5）频率适应性起搏器：适用于心率变时功能不全 者；6）三腔起搏器：适用于心力衰竭和阵发性房颤病 人。ICD的临床应用内 容ICDICD发展简史发展简史心脏性猝死心脏性猝死(SCD)(SCD)ICDICD的临床试验的临床试验ICDICD植入适应证植入适应证一、ICD 发 展 简 史1.1980年，Micheal Mirowski 植入第一台ICD（AID），无程控功能2.1985年，ICD通过FDA3.1986年，应用经静脉-皮下除颤导线，避免开胸4.1988年，ICD有程控功能，识别心律失常、低能量转复 “第二代ICD”5.1989年，抗心动过缓及抗心动过速起搏，多个识别区及再识别 “第三代ICD”6.1990年，引进双相除颤脉冲波，避免开胸植入心外膜导线7.1993年，体积显著减小，可在前胸壁植入8.1995年，双腔ICD问世。可提供DDD或DDDR起搏，提高心律失常识别特异性，减少误识别及误放电ICD植入的进展 1980年代 2000年植 入 医 生 心 外 科 心内科仪 器 体 积 120140cc 40cc植 入 位 置 腹 部 胸部手 术 过 程 开 胸 表皮切口手 术 时 间 24小 时 1小时术后死亡率 2.5%0.5%术后住院时间 35天 1天电 池 寿 命 18月 可达9年植 入 量 02,000/年 80,000/年二、心脏性猝死(SCD)心脏猝死是最常见、最凶险的死因心脏性猝死的分类1.心律失常性猝死（最常见）意识和脉搏丧失之前无循环功能障碍 之前有轻度心力衰竭 之前有重度心力衰竭2.循环衰竭性猝死 主要由外周循环衰竭所致 主要由心肌衰竭所致 1020304050607080901000123456789%成功成功成功成功*非线性非线性非线性非线性 Time(minutes)Time(minutes)每分钟减少成功机会每分钟减少成功机会7-10%7-10%Adapted from text:Cummins RO,Annals Emerg Med.1989,18:1269-1275.复苏成功机会 与 时间心脏猝死(SCD)只有2-15%得到医院救治；其中50在除颤治疗前已死亡复发率高及时除颤是制止心脏猝死的唯一最有效方法心脏猝死(SCD)的发病率全球：9,000,000/年；平均生还率小于1；西欧：300,000/年；平均生还率2-3%；美国：250,000-350,000/年；中国：心血管疾病致死1,500,000/年THANK YOUSUCCESS2024/4/18 周四38可编辑 谁发生心脏猝死的可能性大？发生过心脏猝死事件发生过室性心动过速(VT)心肌梗死后的患者(MI)冠状动脉疾病(CAD)心衰患者肥厚性心肌病(HCM)长QT综合症猝死高危亚组人群 危险因素分级危险因素 危险分级心脏骤停幸存者 +VT伴晕厥 +VT+EF 40%+VT伴轻微症状 +MI后，非持续VT+EF 35%+心脏性猝死幸存者 发生过心脏骤停事件是心脏性猝死最危险因素一年内，3050%的心脏骤停幸存者仍将发生心脏骤停事件心脏猝死患者与心梗、心脏骤停密切相关已发生VT事件的患者 VT伴晕厥或低射血分数（EF 40%）增加心脏性猝死的危险性该类患者得心脏性猝死的危险性是2050%心肌梗死后患者 75%的心脏性猝死患者确认为心肌梗死后患者 心肌梗死后可提高其他单个危险因素的一年危险性5%心梗后、非持续性、可诱发、不可抑制VT 左室射血分数40%的病人的五年危险性为32%冠心病患者尸检显示90%心脏猝死者存在冠心病在突然死亡事件前，50%的心脏性猝死患者无明显冠心病表现心衰患者大约50%的心衰患者死于突发的心律失常 EF低下增加心脏性猝死的危险性 NYHA级患者的不明原因晕厥对心脏性猝死有预测作用肥厚性心肌病心脏性猝死是肥厚性心肌病病人死亡的最常见原因肥厚性心肌病发病率约0.2%，约10%被认为有心脏性猝死危险 50%的高危病人10年内将发生心脏性猝死肥厚性心肌病是35岁以下运动员心脏性猝死的最主要原因三、ICD的临床试验（一）、（一）、MADIT-IIMADIT-II的试验的试验MADIT-II MADIT-II 背景介绍背景介绍71 71 个美国临床中心个美国临床中心5 5 个欧洲临床中心个欧洲临床中心研究起始研究起始:1998:1998年年1 1月月研究终止研究终止:2001:2001年年1111月月12321232名患者入选试验名患者入选试验Source:Company Boardroom by CCBN;Investor Conference Call,Guidant:Recent MADIT II Announcement,November 27,2001.http:/ MADIT-II 病人入选标准病人入选标准MI 4 MI 4 星期星期LVEF LVEF 21 21 岁岁Source:Moss,et al.A.N.E.1999;4(1):83-91.MADIT-II MADIT-II 病人排除标准病人排除标准非持续性室速非持续性室速发生过心脏猝死发生过心脏猝死持续性室速持续性室速NYHA IVNYHA IV级级CABG or PTCA CABG or PTCA 3 3 月月计划行计划行CABG or PTCACABG or PTCA有威胁生命疾病有威胁生命疾病 21 21 岁岁 Source:Moss,et al.A.N.E.1999;4(1):83-91.MADIT-II MADIT-II 终点终点Primary:Primary:总死亡率总死亡率Secondary:Secondary:基于电生理试验中室速可诱发性的基于电生理试验中室速可诱发性的ICDICD治疗的预测性；治疗的预测性；SAECG,HRV,TWASAECG,HRV,TWA在预测死亡率或在预测死亡率或ICDICD治疗的有效性；治疗的有效性；价格有效性；价格有效性；生活质量。生活质量。Source:Moss,et al.A.N.E.1999;4(1):83-91.MADIT-II MADIT-II 假设假设假定假定ICDICD可降低总死亡率可降低总死亡率:控制死亡率控制死亡率=19%=19%ICDICD病人死亡率病人死亡率 =11.8%=11.8%2 2年内死亡率降低年内死亡率降低38%38%Source:Moss,et al.A.N.E.1999;4(1):83-91.MADIT-II MADIT-II 病人流程病人流程入选标准入选标准ICD ICD 植入植入 N=742N=742No-ICD No-ICD 植入植入 N=490N=490(植入后植入后EPS)EPS)(常规心梗后常规心梗后药物治疗药物治疗)18 18 月随访月随访避免抗心律失常药物避免抗心律失常药物优化优化:BB,ACE-I,BB,ACE-I,利尿剂利尿剂Sources:Moss,et al.A.N.E.1999;4(1):83-91,and Presentation by Dr.H.Klein,Italian Society of Cardiology,National Congress,December 2001MADIT-II MADIT-II 结论结论 通过平均2年的随访，ICDICD治疗与常规治疗治疗与常规治疗比较总死亡率比较总死亡率降低降低3030:20%20%死亡率死亡率 常规治疗常规治疗14%14%死亡率死亡率 ICD ICD 治疗治疗Source:Company Boardroom by CCBN;Investor Conference Call,Guidant:Recent MADIT II Announcement,November 27,2001.http:/ EF 30%30%的病人，无的病人，无需电生理试验就可以接受需电生理试验就可以接受ICDICD治疗治疗(美美国新增国新增300,000300,000患者患者)。测量测量EFEF的超声心动图将成为决定心梗后患者的超声心动图将成为决定心梗后患者是否接受是否接受ICDICD治疗的主要检测方法。治疗的主要检测方法。Source:Company Boardroom by CCBN;Investor Conference Call,Guidant:Recent MADIT II Announcement,November 27,2001.http:/ 20 30 40 50 60 70 80 LV EF(%)Current Proof Statements from StudiesVFVFsust.VTsust.VTns.VTns.VThigh risk high risk no VAno VACASH CASH 4242 18%18%AVIDAVID40%40%CIDSCIDSMADIT IIMADIT IIMUSTTMUSTT40%40%MADITMADIT2626 7%7%60%60%MUSTTMUSTT5 5 5 years 5 years54%54%MADITMADIT4 42 years2 years20%20%CIDSCIDS3 33 years3 years37%37%CASHCASH2 22 years2 years31%31%AVIDAVID1 13 years3 yearsICDICD与抗心律失常药物治疗与抗心律失常药物治疗在在降低总死亡率降低总死亡率方面的对照方面的对照0%0%10%10%20%20%30%30%40%40%50%50%60%60%Mortality Reduction%Mortality Reduction1 The AVID Investigators.N Engl J Med.1997;337:1576-1583.2 Kuck,et al.Circulation.2000;102:748-754.3 Connolly,et al.Circulation.2000;101:1247-1302.4 Moss AJ.N Engl J Med.1996;335:1933-1940.5 Buxton AE.N Engl J Med.1999;341:1882-1890.6 Moss.Investor Conference Call.November 27,2001.30%30%MADIT MADIT II II6 62 years2 years需安装需安装ICDICD的总人数的总人数700,000-800,000700,000-800,000400,000-450,000400,000-450,000MADIT II New patient populationMADIT II New patient populationSCD occur each year in USSCD occur each year in US（三）最新的ICD试验1、COMPANION临床试验（Comparison of Medical Therapy,Pacing and Defibrillation in Heart Failure）（1）分组：1520例单纯药物治疗组单纯药物治疗组双心室起搏治疗组（双心室起搏治疗组（CRTCRT）双心室起搏治疗双心室起搏治疗+除颤器组（除颤器组（CRT+ICDCRT+ICD）（2）结果：CRT组和CRT+ICD降低总死亡率和 心衰住院率20%。CRT组总死亡率下降21.1%。CRT+ICD组总死亡率下降42.2%。2、SCD-HeFT(Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial)心力衰竭心源性猝死试验（1）是目前最大规模的ICD临床试验，共入选2521病例。（2）分组 ICD组 胺碘酮组 安慰剂组（3）结论 中度心力衰竭患者接受ICD治疗的死亡率降低23%。四、ICD 适应证2002 ACC/AHA/NASPEICD治疗的适应证：I类 1.非一过性或可逆性原因引起的室颤或室速所致的心脏骤停2.与器质性心脏病有关的自发性持续性室速3.原因不明的晕厥，在心电生理检查时能诱发有血流动力学异常的持续性室速或室颤，而药物治疗无效，不能耐受或不可取。4.伴发于冠心病、陈旧性心肌梗死和左室功能障碍的非持续性室速，在心电生理检查时可诱发室颤或持续性室速、而不能被I类抗心律失常药物所抑制。5.无器质性心脏病的自发性持续性室速患者不能耐受其他治疗。ICD治疗的适应证：II A类心肌梗塞一个月或冠脉重建术3个月后,伴有左室射血分数(LV)30%患者。ICD治疗的适应证：II B类 1.推测心脏骤停是由于室颤所致。而由于身体的其它原因不能进行心电生理检查。2.在等待心脏移植术时，有归咎于持续性室性快速心律失常德严重症状(如晕厥)。3.诸如长QT综合症或肥厚性心肌病等有致命性室性快速心律失常高危的家族性或遗传性疾病。4.伴发于冠心病、陈旧性心肌梗塞和左室功能障碍的非持续性室速，在心电生理检查时可诱发室颤或持续性室速或室颤。ICD治疗的适应证：II B类5.病因未确定的晕厥反复发作，伴有心室功能障碍和心电生理检查诱发出室性心律失常、而排除了其它可引起晕厥的原因。6.伴有典型或不典型的右束支传导阻滞和ST段抬高的不明原因的晕厥或家族性心脏性猝死史(Brugada syndrom)。7.伴有严重器质性心脏病患者出现晕厥但经有创及无创检查均不能明确病因。ICD治疗的适应证：III类(1/2)1.1.原因不明的晕厥，没有可诱发的室性快速心律失常原因不明的晕厥，没有可诱发的室性快速心律失常且无器质性且无器质性心脏病心脏病。2.2.无休止的室速或室颤。无休止的室速或室颤。3.3.室速或室颤，其起源处可被外科手术或导管消融所消除，例如室速或室颤，其起源处可被外科手术或导管消融所消除，例如伴随预激综合征的房性心律失常、右室流出道室速、特发性左伴随预激综合征的房性心律失常、右室流出道室速、特发性左室室速或分支性室速。室室速或分支性室速。4.4.由于一过性或可逆性病症由于一过性或可逆性病症(如急性心肌梗塞、电解质紊乱、药如急性心肌梗塞、电解质紊乱、药物、创伤物、创伤)所致的室性快速心律失常，所致的室性快速心律失常，当原因被纠正后很可能当原因被纠正后很可能会减少这种心律失常的危险。会减少这种心律失常的危险。ICD治疗适应证：III类(2/2)5.5.明显得精神性疾病，可能被器械植入术所加重，或是不能进明显得精神性疾病，可能被器械植入术所加重，或是不能进行系统的随访。行系统的随访。6.6.预期生存期预期生存期 6 6个月的终末性疾病。个月的终末性疾病。7.7.有左室功能障碍和有左室功能障碍和QRSQRS时限延长而无自发的或可诱发的持续时限延长而无自发的或可诱发的持续性或非持续性室速的、准备进行紧急冠状动脉旁路手术的冠性或非持续性室速的、准备进行紧急冠状动脉旁路手术的冠心病患者。心病患者。8.8.NYHANYHA分级分级IVIV级的、非等候心脏移植术的药物难治性充血性心级的、非等候心脏移植术的药物难治性充血性心力衰竭患者。力衰竭患者。THANK YOUSUCCESS2024/4/18 周四75可编辑