显微镜下结肠炎.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,显微镜下结肠炎,显微镜下结肠炎指的是,:,有慢性水样腹泻症状，但纤维结肠镜检见到结肠黏膜基本正常，而在组织学检查有异常表现的综合征。,分两种类型：,一、胶原性结肠炎。,二、淋巴细胞性结肠炎。,两者均有上皮内淋巴细胞增生，黏膜固有层内急、慢性炎症细胞浸润，胶原性结肠炎的上皮还有增厚的胶原层。医学界对此方面的认识也只有二三十年的时间。现在对它的自发性因素已有了进一步的认识和了解。,目前对显微镜下结肠炎及其亚型的报道很多，治疗方面也有了相当大的进展。近年国外对显微镜下结肠炎的报道显著增多。本病有时和溃疡性结肠炎早期及缓解期不容易区分。,1994,年法国报道了第一例显微镜下结肠炎。之后在瑞典、西班牙和冰岛对显微镜下结肠炎都有了报道和流行病学调查。短期调查得到的发病率有明显的增加趋势：,胶原性结肠炎发病率,0.6,5.2/100000,人口,淋巴细胞性结肠炎发病率,3.7-4.0/100000,人口,近几年在冰岛的许多地区，特别是炎性肠病高发的地区，胶元性结肠炎和淋巴细胞性结肠炎的发病率超过了溃疡性结肠炎和克罗恩病的发病率。随着诊断水平的提高，其发病率和患病率都在增加。,显微镜下结肠炎好发于中老年妇女，发病年龄为,58,68,岁。男女比例为,1,：,4.8,1,：,9.0,。虽然中年男女淋巴细胞性结肠炎的发病率是近似的，但其比例也在,1,：,2.7,到,1,：,5.0,之间。,显微镜下结肠炎的发病机制还不清楚。现在有了很多假设，表一中总结了一些。,表,1,胶原性与淋巴细胞性结肠炎的病因学和发病机理,两种类型显微镜下结肠炎都是女性多发，提示可能和自身免疫或体内激素有关。家族性也有报道，但是否与,PLA,有关尚有争论。感染性因素也有争论。长期观察发现一种未命名的肠壁抗原可能是显微镜下结肠炎的炎性基础。显微镜下结肠炎可能是许多变异的共同表现。,临床特征及自然病程,显微镜下结肠炎的临床特征；可表现为渐进性的或急性发作的水样腹泻,可伴有腹部绞痛、体重减轻。,显微镜下结肠炎伴随自身免疫性疾病（如类风湿性关节炎、甲状腺疾病）的比例要高，常伴有血沉加快、抗核抗体阳性。,当腹部疾患未治疗时，可导致结肠上皮的轻度淋巴细胞样改变，此种改变在胶原性结肠炎和淋巴细胞性结肠炎的回肠末端也可见到。因此当显微镜下结肠炎药物治疗无效时正确的选择是进行小肠活检。,对那些已进无谷胶饮食、腹部症状仍不缓解的患者也应考虑显微镜下结肠炎的可能。,结肠镜检 只有,20%-30%,患者见到轻度水肿、红班、和血管改变。大部分镜检显示黏膜基本正常。,组织学检查,结、直肠组织学改变尚不确定。欧洲人群调查发现直肠的组织学异常占,1/3,。一般对降结肠活检即可确诊，但对高度怀疑者仍需做全结肠活检。左右结肠均可取到病变组织，但右半结肠的诊断率高一些。,组织活检发现两种亚型的上皮细胞内都有淋巴细胞的增多，在,10%,以上（,100,个上皮细胞内淋巴细胞超过,10,个），这种改变在表面上皮内比隐窝内更显著，黏膜固有层增生，有急性和慢性炎性细胞弥漫，与溃疡性结肠炎不同的是，其隐窝结构仍然存在，尽管也伴有中性粒细胞性炎症。,虽然诊断胶原性结肠炎必须有增厚的上皮下胶原，但仅有此一点是不能确诊的。,胶原性结肠炎和淋巴性结肠炎虽影响生活质量，但其病程仍为良性。至今没有转化为结、直肠癌的病例报道。,治疗,对显微镜下结肠炎的治疗开始都是凭经验的，都没经过论证直到最近才有了关于治疗的随机对照试验，包括止泻药、氨基水杨酸药物、免疫抑制剂及手术疗法。,其中,2,个最大的淋巴细胞性和胶原性结肠炎的病例组值得仔细研究的，一个是对瑞典的,163,例胶原性结肠炎的患者进行调查，发现最有效的治疗是止泻药和糖皮制激素。,另一个是对,Mayo,诊所的,188,例淋巴细胞性结肠炎患者的回顾性调查，发现止泻药、糖皮制激素及次水杨酸铋是最有效的治疗。,这两个试验还得出考来烯氨和氨基水杨酸类药物（柳氮磺胺吡啶、,5-,氨基水杨酸、偶氮水杨酸）中度有效。,在次水杨酸铋的前瞻性研究试验中，予,8,粒（每粒,262mg,）口服，每日,1,次治疗结肠炎的两个亚型，结果显示都有效，其中,12,例完全缓解。,在试验的第,8,周结束时，患者大便量和次数明显改善，有趣的是次水杨酸铋比普通止泻药有效，也就是在试验结束时，病例的组织病理学有了明显改善，大部分患者经过平均,21,个月的治疗后，都获得了临床缓解。,迄今为止，已报道了,4,个关于显微镜下结肠炎治疗的对照随机试验。其中较小的一组试验中对淋巴细胞性和胶原性结肠炎的治疗发现，止泻药显著减少了大便量和次数，组织学明显改善者达,86%,（而空白对照组只有,17%,有缓解）。,另外,3,个试验是研究改进的糖皮制激素药（布地奈德的缓释剂：,Entocort,和,Budenofalk,）治疗胶原性结肠炎的效果。布地奈德治疗胶原性结肠炎能达到临床缓解，明显优于安慰剂，缓解率为,57%100%,而且组织学缓解率也明显高于对照组。,两个试验组报道了随访资料：许多接受布地奈得治疗的患者要求在,8,周试验期结束后继续治疗，因为他们觉得症状复发是药物减量导致的。,但经试验验证，布地奈德非常容易耐药，而且试验组和对照组之间，唐皮质激素相关的不良反应并没有显著差异。对胶原性结肠炎治疗的分析得出的,Cochrane,数值为,12.3,（,95%CI=5.527,）。,换个角度分析，胶原性结肠炎的患者经布地奈德治疗后缓解的人数是服用安慰剂缓解人数的,12,倍，而需用布地奈德再次诱导缓解的患者只有,2,人。,从而可以得出结论，布地奈德治疗胶原性结肠炎有效，另外，次水杨酸铋也有微弱的作用（这里没有关于淋巴细胞性结肠炎治疗的试验报道，是因为该病的患者较少）。,根据这些试验结果，我们怎样来规范显微镜下结肠炎的治疗呢？在随机对照试验中，止泻药是安全有效的，所以他们应作为治疗的一线药。,但是，从前瞻性试验和,Fine,随机对照试验我们可以发现次水杨酸铋有着不可忽视的特殊作用。对那些一线药治疗无效的患者应予布地奈得治疗,8,周,目前对布地奈德巩固治疗显微镜下结肠炎的作用还不清楚，虽然有资料显示以布地奈得巩固治疗克罗恩病,2,年是安全的。对那些使用布地奈得无效或不能耐受的患者，应考虑使用巴柳氨、,5-,氨基水杨酸或考来烯氨。,如果以上治疗都无效，则应使用糖皮质激素或免疫抑制剂，如硫唑嘌呤，少数病例则需做外科手术来缓解症状。目前我们治疗淋巴细胞性结肠炎的方法是和胶原性结肠炎一样的，将来对显微镜下结肠炎的治疗则会集中研究淋巴细胞性结肠炎的诱导缓解和巩固治疗。,总之，我们对显微镜下结肠炎的流行病学和治疗认识得越来越多，包括与自身免疫因素有关、伴有慢性水样泻、好发于中老年女性，发病率有上升趋势的特征。,对治疗特别是胶原性结肠炎的治疗已有了大量的随机对照试验，但对淋巴细胞性结肠炎的治疗仍需要进一步的验证。,