妊娠甲状腺毒症.ppt

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容,甲状腺及临床检测指标概述,甲状腺毒症和甲亢,妊娠期母体甲状腺功能的变化,妊娠与甲亢,甲状腺与甲状腺激素,甲状腺激素的合成、储存与释放,甲状腺激素的结构与生物活性,甲状腺激素,(TH),是酪氨酸的碘化物，包括四碘甲腺原氨酸,(T4,，也称甲状腺素，,thyroxine),、三碘甲腺原氨酸,(T3),和极少量的逆三碘甲腺原氨酸,(,rT3),T4,与,T3,都具有生物活性，,T4,的日分泌量为,T3,的,10,多倍，但,T3,的生理活性为,T4,的,3-8,倍。,rT3,不具有甲状腺激素的生物活性。,T3,T4,rT3,甲状腺激素与血浆蛋白结合,甲状腺激素结合血浆蛋白状况,T4（%）,T3（%）,白蛋白,4,33,转运蛋白（前白蛋白）18,27,甲状腺结合球蛋白（,TBG,）,78,40,游离激素,0.02-0.05,0.1-0.3,甲状腺激素的代谢,血中半衰期,T4,：,7,天,T3,：,1.5,天,脱碘作用降解：,脱碘是调节甲状腺激素生物活性的特别方式,通过在外环脱碘，,T4,转化为有生物活性的,T3,，或内环上脱碘而成为无生物活性,rT3,，继续内环脱碘，,T3,转变为无生物活性的,T2,T3,（有活性）,rT3,（无活性）,T4,（储运形式）,（外环脱碘）,（内环脱碘）,T2,（无活性）,（内环脱碘）,甲状腺激素的调节,型脱碘酶：兼有外环脱碘及内环脱碘的功能，将甲状腺分泌的,T4,转化为循环,T3,，提供给外周组织,型脱碘酶：仅有外环脱碘的活性，在,T4,，,T3,血浆浓度不定时，仍起调节和维持局部组织尤其是神经系统,T3,浓度的作用（胎儿亦同）,型脱碘酶：仅有内环脱碘的活性，胎盘和胎儿组织中，活性增高调节可循环,T3,水平，使胎儿免于高浓度,T3,环境,甲状腺自身抗体：,TPOAb,TPOAb,是以前的甲状腺微粒体抗体（,TMAb),的主要成分,主要用于诊断自身免疫性甲状腺疾病。,TPOAb,对于甲状腺细胞具有细胞毒性作用,引起甲状腺功能低下,目前测定,TPOAb,多应用髙度纯化的天然或重组的人甲状腺过氧化物酶,(TP0),作为抗原，采用,RIA,、,ELISA,、,ICMA,等方法进行测定，敏感性和特异性都明显提高。,传统的,不敏感的、半定量的,TMAb,测定已被淘汰,TPOAb,测定的阳性切点值,(cut-off value),变化很大,由于各实验室使用的方法不同、试 剂盒检测的敏感性和特异性不同而有差异,TPOAb,测定的临床应用,诊断自身免疫性甲状腺疾病，如自身免疫性甲状腺炎，,Graves,病等,TPOAb,阳性是,IFNa,、,IL-2,或锂治疗期间出现甲减的危险因素,胺碘酮治疗期间出现甲状腺功能异常的危险因素,Down,综合征患者出现甲减的危险因素,妊娠期间甲状腺功能异常或产后甲状腺炎的 危险因素,流产和体外授精失败的危险因素,甲状腺自身抗体：,TgAb,TgAb,是一组针对甲状腺球蛋白（,Tg),不同抗原决定簇的多克隆抗体，以,IgG,型为主，也有,IgA,和,IgM,型抗体。一般认为,TgAb,对甲状腺无损伤作用,测定方法经历与,TPOAb,相似的改进，敏感性显著增髙,临床应用,:,自身免疫性甲状腺疾病的诊 断：其意义与,TPOAb,基本相同，抗体滴度变化也具有一致 性,;,分化型甲状腺癌（,DTC,）：血清,TgAb,测定主要作为血清,Tg,测定的辅助检 查,因为血清中存在低水平的,TgAb,可以干扰,Tg,测定，视采用的,Tg,测定方法，可引起,Tg,水平假性增高或降低。因此，,Tg,测定时要同时测定,TgAb,。,甲状腺自身抗体：,TRAb,TRAb,相关的,3,个概念,:,TSH,受体抗体（,TRAb),：,TRAb,阳性提示存在针对,TSH,受体的自身抗体，但是不能说明该抗体具有什么功能，,Graves,病患者存在,TRAb,一般视为甲状腺刺激抗体（,TSAb),。,TSAb,：,是,TRAb,的一个类型，具有刺激,TSH,受体、引起甲亢的功能,是,Graves,病的致病性抗体。,甲状腺刺激阻断抗体（,TSBAb),：,也是,TRAb,的一个类型，具有占据,TSH,受体、阻断,TSH,与受体结合而引起甲减的功能，是部 分自身免疫甲状腺炎发生甲减的致病性抗体。个别自身免 疫性甲状腺疾病患者可以有,TSAb,和,TSBAb,交替出现的现 象临床表现甲亢与甲减的交替变化。,测定,TRAb,采用放射受体分析法，为目前大多数临床实验室常规检测的项目；测定,TSAb,和,TSBAb,则采用生物分析法，通常仅用于研究工作。,TRAb,测定的临床应用,:,初发,Graves,病,60%90%,阳性，“甲状腺功能正常的,Graves,眼病,”可以阳性,对,预测抗甲状腺药物治疗后甲亢复发,有一定意义，抗体阳性者预测复发的特异性和敏感性约为,50%,但抗体阴性的预测意义不大,对于有,Graves,病或病史的妊娠妇女,有助于,预测胎 儿或新生儿甲亢发生的可能性,，因为该抗体可以通过胎盘，刺激胎儿的甲状腺产生过量甲状腺激素,甲状腺球蛋白,Tg,由甲状腺滤泡上皮细胞分泌，是甲状腺激素合成和储存的载体。,血清,Tg,水平升高与以下,3,个因素有关：,甲状腺肿；,甲状腺组织炎症和损伤；,TSH,、人绒毛膜促性腺激素,(hCG),或,TRAb,对甲状腺刺激。,血清,Tg,测定的临床应用,非肿瘤性疾病：,评估甲状腺炎的活动性，炎症活动期血清,Tg,水平增髙。,诊断口服外源甲状腺激素所致的甲状腺毒症，其特征为血清,Tg,不增高。,分化型甲状腺癌（,DTC,）：,血清,Tg,主要作为,DTC,的肿瘤标志物，监测其复发具有很高的敏感性和特异性。,但前提是,TgAb,阴性,因为,TgAb,干扰,Tg,的测定结果。,甲状腺毒症和甲亢,甲状腺毒症（,thyrotoxicosis,）指各种原因造成的血中,FT,4,和,/,或,FT,3,升高导致组织暴露于过量甲状腺激素条件下而发生的一组临床综合征；,甲状腺功能亢进症（,hyperthyroidism,，简称甲亢）是甲状腺毒症的原因之一，即指甲状腺本身功能亢进，持续性合成和分泌,TH,增多而引起的甲状腺毒症。,甲状腺毒症的病因,甲状腺自身分泌甲状腺激素过多,Graves,病、多结节性毒性甲状腺肿、毒性多结节性甲状腺肿等、甲状腺自主高功能腺瘤、碘致甲亢（,Iodine-induced hyperthyroidism,）、垂体,TSH,瘤等,损伤,亚急性甲状腺炎、亚急性淋巴细胞性甲状腺炎（无痛性甲状腺炎、Silent thyroiditis,）、桥本甲状腺炎、产后甲状腺炎,外源性,血清甲状腺素结合球蛋白（,TBG,）,增加,血清绒毛膜促性腺激素（,hCG,）,增加,胎盘型、型脱碘酶活性增加,型脱碘酶：兼有外环脱碘及内环脱碘的功能，将甲状腺分泌的,T4,转化为循环,T3,，提供给外周组织,型脱碘酶：仅有外环脱碘的活性，在,T4,，,T3,血浆浓度不定时，仍起,调节和维持局部组织尤其是神经系统,T3,浓度,的作用（胎儿亦同）,型脱碘酶：仅有内环脱碘的活性，胎盘和胎儿组织中，,活性增高调节可循环,T3,水平，使胎儿免于高浓度,T3,环境,对碘需求量增加,妊娠时肾小球滤过率增加，碘的清除率增加,母体结合型,T4,、,T3,增加，维持,FT4,水平平衡,胎儿在妊娠,12,周后需要碘合成甲状腺激素,妊娠期母体,TH,产生和代谢的变化,妊娠最明显的改变,雌激素引起肝脏合成,TBG,增加,TBG,糖基化增加，代谢清除率减慢,血清TBG达到非妊娠时基值的1.52倍，,这种变化从妊娠6-10周开始，持续妊娠的全程,妊娠期血清,TT,4,增加，是非妊娠时的,1.5-2,倍,Mandel SJ,Thyroid.2005,15:44-53.,TBG,增加导致,TT4,水平升高,妊娠时血清,hCG,的浓度逐渐增加，主要影响妊娠,1-3,个月（,T1,期）,hCG,与,TSH,结构相似，刺激甲状腺细胞,TSH受体，导致甲状腺激素分泌增加,甲状腺激素增加，在妊娠,8-14,周可以抑制垂体,TSH,，血清,TSH,水平下降,hCG,与,TSH,呈现一种镜像关系。,血清,hCG,浓度每增加,10,000 IU/L,，血清,T,4,浓度增加,0.6 pmol/L,，同时血清,TSH,浓度减少,0.1mIU/L,hCG,升高导致,TSH,水平下降,妊娠期,hCG,、,TSH,水平的变化,Harada A,J Clin Endocrirol Metab,1979,妊娠期血清,TSH、TT,4,和,FT,4,的正常参考范围不同，应该确定妊娠期特异性的，特别是妊娠早期的正常参考范围,Mandel SJ,Thyroid.2005,15:44-53.,妊娠期甲状腺功能评价指标的变化,妊娠期甲亢的危害,母体：易出现妊高症、先兆子痫、心力衰竭,甲状腺危象、流产、胎盘早剥,胎儿：宫内生长停滞、早产儿、死胎,先天畸形、新生儿死亡发生率增加,足月小样儿：是正常妊娠妇女的9倍,新生儿甲亢：,GD,孕妇中患病率1-2,Millar LK.Obstet Gynecol,1994,84:946 949.,Momotani N.J Clin Endocrinol Metab,1997,82:3633-3636.,妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南,妊娠期甲状腺毒症部分,中华医学会内分泌学分会,中华医学会围产医学分会,摘,录,推荐分级,强度分级,推荐强度涵义,A,强力推荐。,证据肯定，能够改善健康结局,利大于弊,B,推荐。,有很好证据，能,够,改善健康结局,利大于弊,C,不作推荐或者不作为常规推荐。,有,证,据能够改善健康结局,但是利弊接近均等,D,反对推荐。,因为证据不够有力或者对于健康结局弊大于利,I,缺乏证据,或者证据质,量,差，或者证据自相,矛,盾,无法确定对健康结局的利弊,妊娠期甲状腺毒症,推荐内容和推荐级别,7-1,T1,期血清,TSH0.,1,mIU/L,，,提示存在甲状腺毒症可能。应当进一步测定,FT,4,、,TT,3,、促甲状腺激素受体抗体,(TRAb),和,TPOAb,禁忌,131,碘摄取率和放射性核素扫描检查。禁忌做,131,碘治疗,A,7-2,血清,TSH,妊娠特异参考值上,限,，排除妊娠甲亢综合征,(SGH),后,甲状腺功能亢进（甲,亢,),诊断可以成立,A,7-3,SGH,与胎盘分泌过量的,hCG,有关，治疗以支持疗法为主，纠正脱水和电解质紊乱。不主张给予,ATD,治疗,A,7-4,已患甲亢的妇女最好在甲状腺功能恢复正常后考虑怀孕。,131,碘治疗的甲亢患者至少需要,6,个月后怀孕,A,7-5,控制妊娠期甲亢，,T1,期,优先选择丙基硫氧,嘧啶,(PTU),，,甲巯咪唑（,MMI),为二线选择。,T2,、,T3,期优先选择,MMI,I,7-6,控制妊娠期甲亢,不推荐,ATD,与,L-T,4,联合用药。因为这样会增加,ATD,的治疗剂,量,.,导致胎儿出现甲减,D,7-7,妊娠期间监测甲亢的控制指标首选血,清,FT,4,。,控制的目标是使血清,FT,4,接近或者轻度高于参考值的上限,B,7-8,应用,ATD,治疗的妇女,FT,4,和,TSH,应当每,2-6,周监,测,一次,B,7-9,妊娠期间原则上不采取手术疗法治疔甲亢。如果确实需要，甲状腺切除术选择的最佳时机是,T2,期的后半期,A,7-10,如果患,Graves,病甲亢，或者既往有,Graves,病的病史，应当在妊娠,20,-24,周测定血,清,TRAb,。,此时的,TRAb,滴度对评估妊娠结局有帮助,B,7-11对存在高滴度,TRAb,的孕妇，需要从,T2,期开始监测胎儿心率，超声检查,胎,儿的甲状腺体积。对于具有甲亢,高,危因素的新生儿,，,应密切监测其甲状腺功能,I,7-12,哺乳期抗甲状腺药物应当首选,MMI,20-,30,mg/d,剂量是安全的,，,PTU,作为二线药物,ATD,应当在哺乳后,服,用,A,问题,34:,妊娠期甲状腺毒症的病因,妊娠期甲状腺毒症患病率为,1%,，其中临床甲亢占,0.4%,亚临床甲,亢,占,0.6%,。,分析病因，,Graves,病占,85%,，,包括妊娠前和新发,Graves,病,；,妊娠甲,亢,综合征（,syndrome of gestational hyperthyroidism,SGH),也称为,一,过性甲,亢,（,transient hyperthyroidism),，,占,10%,；,甲状腺高功能腺瘤、结节甲状腺肿、葡萄胎等仅占,5%,。,推荐,7-l,：,T,1,期血清,TSH0.1 mIU/L,，,提示存在,甲状腺毒症的可能。,应当进一步测定,FT4,、,TT3,、,TRAb,和,TPOAb,。但是,禁忌使用,131,碘摄取率和放射性核素扫描检查。禁忌,131,碘治疗,（推荐级别,A,）,。,T1,期妊娠,112,周（妊娠早期）,T2,期妊娠,1327,周（妊娠中期）,T3,期妊娠,2840,周（妊娠晚期）,问题,35:,妊娠甲亢综合征SGH),的诊断,SGH,发生在妊娠前半期，呈一过性,，,与,hCG,产生增多，过 度刺激甲状腺激素产生有关。,临床特点,是,8-10,周发病,心悸、焦虑、多汗等高代谢症状,，,血清,FT4,和,TT,4,升高,，,血清,TSH,降低或者不能测及，甲状腺自身抗体阴性。,本病与妊娠剧吐相关，,30%,-,60%,妊娠剧吐者发生,SGH,。,Tan,等报告,39,例妊娠甲亢合并妊娠剧吐，妊娠,8,-,9,周,FT4,升高至,40pmol/L,，妊娠,14-,1,5,周,FT4,恢复正常，妊娠,19,周,TSH,仍处于被抑制状态。,SGH,需要与,Graves,病甲亢鉴别，后者常伴有眼征及,TRAb,、,TPOAb,等甲状腺自身抗体阳性。,推荐,7-2,：,血清,TSH,妊娠特异参考值上限，排除妊娠甲亢综合征,(SGH,）,后，甲,亢,诊断可以成立,（推荐级别,A,）,。,问题,36:,妊娠甲亢综合征的处理,SGH,以,对症治疗,为主。,妊娠剧吐需要控制呕吐，纠正脱水,，,维持水电解质平衡。,不主张给予,ATD,治疗,，,因为一般在妊娠,14 18,周,血淸甲状腺激素可以恢复至正常。,当,SGH,与,Graves,甲亢鉴别困难时，,可以短期使用,ATD,如丙基硫氧嘧啶,(PTU),。,Graves,病甲亢不易缓解,，,需要,ATD,进一步治疗。,推荐,7-3,：,SGH,与胎盘分泌过量的,hCG,有关，,治疗以支持,疗,法为主，纠正脱水和电解质紊乱。不主张给予,ATD,治,疗,（推荐级别,A,）,。,问题,37:Graves,病妇女怀孕前治疗方法的选择,如果,Graves,病患者,选择甲状腺手术切除或者,131,碘洽疗,，有下述,推荐要点,:,患者,TRAb,高滴度，,计划在,2,年内怀孕者，,应当选择甲状腺手术切除。因为应用,131,碘治疗后，,TRAb,保持高滴度持续数月之久，影响胎儿的质量,；,131,碘治疗前,48 h,，,需要做妊娠试验,，,核实是否怀孕，以避免,131,碘对胎儿的辐射 作用,；,甲状腺手术或者,131,碘治疗后,6,个月,方可怀孕。这个阶段接受L-T4,的替代治疗，使血清,TSH,维持在,0.3 2.5 mlU/L,水平。,如果,Graves,病患者,选择,ATD,治疗,，有下述,推荐要点：,甲巯咪唑（,MM,I,),和,P,TU,对母亲和胎儿,都有风险,;,MMI,有可能致胎儿畸形的风险，所以建议计划,怀孕前停用,MMI,，改换,P,TU,。,妊娠,T1,期优先选用,PTU,，,MMI,为二线选择；,T1,期过 后，再改换为,MM,I,，,避免,PTU,的肝脏毒性发生。,问题,37:Graves,病妇女怀孕前治疗方法的选择,（续）,妊娠期间,甲状腺功能状态与妊娠结局,直接相关,。,甲状腺毒症控制不良与,流产、妊娠高血压、早产、低体重儿、宫内生长限制、死产（胎儿在分娩时死亡）、甲状腺危象及孕妇充血性心衰相关。,推荐,7,-,4,：,已患甲亢的妇女最好在,甲状腺功能控制至正常后,考虑怀孕,，,131,碘治疗,的甲亢患者至少,需要,6,个月后,怀孕,（推荐级别,A,）,。,问題,38:,控制妊娠期发生的甲亢如何选择药物？,常用的,ATD,有两种：,MMI,和,PTU,。,MMI,致胎儿发育畸形已有报道，主要是皮肤发育不全和“甲巯咪唑相关的胚胎病”，包括鼻后孔和食管的闭锁、颜面畸形。所以在怀孕前和妊娠,TI,期,优先选择,PTU,，,避免使用,MMI,。,但是最近美国,FDA,报告,PTU,可能引起,肝脏损害,，甚至导致急性肝脏衰竭，建议仅在妊娠,T1,期使用,PTU,，以减少造成肝脏损伤的几率。所以，除,T1,期外,，,优先选择,MMI,。,Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis:Management Guidelines of the American Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologists.Thyroid.June 2011,21(6):593-646.,RECOMMENDATION 13,：,Methimazole should be,used in virtually every patient,who chooses antithyroid drug therapy for GD,except,during the first trimester of pregnancy when propylthiouracil is preferred,in the treatment of thyroid storm,and in patients with minor reactions to methimazole who refuse radioactive iodine therapy or surgery.1/+0,问題,38:,控制妊娠期发生的甲亢如何选择药物？,（续）,PTU,与,MMI,的等效剂量比是,10,:,1,到,15,:,1(,即,PTU100mg=MMI7.5,-1,0mg),。,ATD,起始剂量取决于,症状的严重程度及血清甲状腺激素的水平。,ATD,起始剂量,如下,：,MMI,5,-,15 mg/d,或者,PTU,50-300,mg/d,，,每日分次服用。对于,PTU,引起的急性肝衰竭国内尚缺乏调査报告。在,PT,U,和,MMI,转换时应当注意,监测甲状腺功能变化及药物不良反应,（,特别是血象和肝功能）。,问題,38,：,控制妊娠期发生的甲亢如何选择药物？,(,续）,肾上腺素受体阻断剂,，普萘洛尔,20 30 mg/d,，,每,6-8,h,服用，对控制甲亢高代谢症状有帮助。,应用,受体阻断剂长期治疗,与宫内生长限制、胎儿心动过缓和新生儿低血糖症相关,使用时应权衡利弊,，,且避免长期使用。,肾上腺素受体阻断剂可用于甲状腺切除术前准备。,推荐,7-5,：,控制妊娠期甲亢，,T1,期优先选择,PTU,，,MMI,为二线选择。,T2,、,T3,期优先选择,MMI,（,推荐级别,I,）,。,推荐,7-6,：,控制妊娠期甲亢,，,不推荐,AT,D,与,L-T4,联合用药,。因为这样会增加,ATD,的治疗剂量,，,导致胎儿出现甲减,（,推荐级别,D,）,。,问题,39,：,妊娠期甲亢控制的目标,ATD,可以通过胎盘屏障。为了避免对胎儿的不良影响,，,应 当,使用最小剂量,的,ATD,实现其,控制目标，即,孕妇血清,FT4,值接近或者轻度高于参考值上限。,治疗,起始阶段每,2 4,周,监测一次,TSH,和,FT,4,，,达到目标值后每,4 6,周,监测一次。应该避免,ATD,的过度治疗，因为有导致胎儿甲状腺肿及甲减的可能。,孕妇血,清,FT4,是甲亢控制的,主要监测指标,因为血清,TSH,在妊娠期间几乎测不到。,不推荐,血淸,TT3,作为监测指标,因为有文献报道母体,TT,3,达到正常时，胎儿的,TSH,已经升高；但是,T3,型甲状腺毒症孕妇除外。,问题,39,：,妊娠期,甲亢控制的目标,（续）,从,自然病程,看,，,Graves,病甲亢在妊娠,T1,期,可能加重,，,此后逐渐改善。所以,，,妊娠中后期,可以减少,AT,D,剂量，在妊娠,T3,期有,20%,-,30%,患者可以停用,ATD,；,但伴有高水平,TRAb,的孕妇,除外,，这些病例中,ATD,需持续应用直到分娩。,Graves,病症状加重经常发生在,分娩后,。,推荐,7-7,：,妊娠期间监测甲亢的,控制指标,首选血清,FT,4,。,控制的目标,是使血清,FT4,接近或者轻度髙于参考值的上限（推荐级别,B,）,。,推荐,7,-8,：,应用,ATD,治,疗,的妇女，,FT,4,和,TSH,应当每,26,周监测,一次,推荐级别,B),。,问题,40,：,妊娠期间可否采取手术疔法治疗甲亢？,妊娠期甲亢采取,甲状腺切除术的适应证,是,:,对,ATD,过敏,;,需要,大剂量,ATD,才能控制甲亢；,患者,不依从,ATD,治疗。,如果确定手术，,T2,期是,最佳时间,。手术时测定孕妇,TRAb,滴度,，,以评估胎儿发生甲亢的潜在危险性。推荐应用,受体阻断剂和短期碘化钾溶液,（,50 100 mg/d,),行术前准备,推荐,7-9,：,妊娠期间,原则上不采取,手术疗法治疗甲亢。如果确实需要，甲状腺切除术选择的最佳时机是,T2,期的后半期,(,推荐级别,A,),。,问题,41,：,孕妇,TRAb,滴度测定的意义,TRAb,滴度是,Graves,病,活动的主要标志,。,TRAb,滴度升髙提示,可能发生下列情况,：,胎儿甲亢；,新生儿甲亢,;,胎儿甲减,;,新生儿甲减,;,中枢性甲减。,上述并发症的发生,依赖下述因素,:,妊娠期间甲亢控制不佳可能诱发短暂的胎儿中枢性甲减,；,过量,AT,D,与胎儿及新生儿甲减有关,；,在妊娠,22-26,周时高滴度,TRAb,是胎儿或新生儿甲亢的危险因素,；,95%,活动性,Graves,甲亢的,TRAb,滴度升高,，,并且在甲状腺切除手术后依然持续升髙。,问题,41,：,孕妇,TRAb,滴度测定的意义,(,续,),妊娠,Graves,病需要,监测,TRAb,的适应证,:,母亲有活动性甲亢；,放射性碘治疗病史,;,曾有生产甲亢婴儿的病史,;,曾在妊娠期间行甲状腺切除术治疗甲亢。,在,活动性,Graves,病或者既往,Graves,甲亢病史,的孕妇，胎儿及新生儿甲亢的发病率分别为,1%,和,5%,，,如果未及时诊断和予以治疗会增加胎,儿,/,新生儿甲亢的发病率及死亡率。,妊娠,24 28,周时测定血清,TRAb,对评估妊娠结局是有帮助的。,TRAb,髙于参考值上限,3,倍以上,提示需要对胎儿行密切随访,，,最好与母婴治疗医师合作。所以有人,推荐在妊娠,24 28,周时检测,，,因为抗体浓度一般在妊娠,20,周时开始降低。,推荐,7-,1,0,：,如果,患有,Graves,病甲亢,，,或者,既往有,Graves,病,病史，应当在,妊娠,20 24,周测定,血清,TRAb,。此时的,TRAb,滴度对评估妊娠结局有帮助,（推荐级别,B),。,问题,43:Graves,甲,亢,哺乳期如何治疗？,哺乳期间适量服用,AT,D,是安全的。,因为,PTU,的肝脏毒性,原因，,应当首选,MMI,。,MMI,剂量达到,20 30 mg/d,，,对于母婴都是安全的,。,PTU,可以作为二线药物,，,300 mg/d,也是安全的。,服药方法,是在哺乳后分次服药,，,并且监测婴儿的甲状腺功能。,推荐,7-12,：哺,乳期抗甲状腺药物应当,首选,MMI,，,20-30 mg/d,剂量,是安全的。,PTU,作为二线药物。,ATD,应当在,哺乳后服用,（推荐级别,A,）,。,妊娠期甲状腺毒症,推荐内容和推荐级别,7-1,T1,期血清,TSH0.,1,mIU/L,，,提示存在甲状腺毒症可能。应当进一步测定,FT,4,、,TT,3,、促甲状腺激素受体抗体,(TRAb),和,TPOAb,禁忌,131,碘摄取率和放射性核素扫描检查。禁忌做,131,碘治疗,A,7-2,血清,TSH,妊娠特异参考值上,限,，排除妊娠甲亢综合征,(SGH),后,甲状腺功能亢进（甲,亢,),诊断可以成立,A,7-3,SGH,与胎盘分泌过量的,hCG,有关，治疗以支持疗法为主，纠正脱水和电解质紊乱。不主张给予,ATD,治疗,A,7-4,已患甲亢的妇女最好在甲状腺功能恢复正常后考虑怀孕。,131,碘治疗的甲亢患者至少需要,6,个月后怀孕,A,7-5,控制妊娠期甲亢，,T1,期,优先选择丙基硫氧,嘧啶,(PTU),，,甲巯咪唑（,MMI),为二线选择。,T2,、,T3,期优先选择,MMI,I,7-6,控制妊娠期甲亢,不推荐,ATD,与,L-T,4,联合用药。因为这样会增加,ATD,的治疗剂,量，,导致胎儿出现甲减,D,7-7,妊娠期间监测甲亢的控制指标首选血,清,FT,4,。,控制的目标是使血清,FT,4,接近或者轻度高于参考值的上限,B,7-8,应用,ATD,治疗的妇女,FT,4,和,TSH,应当每,2-6,周监,测,一次,B,7-9,妊娠期间原则上不采取手术疗法治疔甲亢。如果确实需要，甲状腺切除术选择的最佳时机是,T2,期的后半期,A,7-10,如果患,Graves,病甲亢，或者既往有,Graves,病的病史，应当在妊娠,20,-24,周测定血,清,TRAb,。,此时的,TRAb,滴度对评估妊娠结局有帮助,B,7-11,对存在高滴度,TRAb,的孕妇，需要从,T2,期开始监测胎儿心率，超声检查,胎,儿的甲状腺体积。对于具有甲亢,高,危因素的新生儿,，,应密切监测其甲状腺功能,I,7-12,哺乳期抗甲状腺药物应当首选,MMI,，,20-,30,mg/d,剂量是安全的,，,PTU,作为二线药物,，,ATD,应当在哺乳后,服,用,A,郧西县人民医院,YUNXI PEOPLES HOSPTITAL,谢谢,