妊娠高血压疾病——1-90.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,妊娠高血压疾病1-ppt90,定 义,妊娠期出现一过性高血压、蛋白尿等症状，分娩后即随之消失的疾病。强调了育龄期妇女发生高血压、蛋白尿症状与妊娠之间的因果关系。,为,妊娠期特有,的疾病，为孕妇和围生儿死亡的四大重要原因之一。,发生率,有地区、种族差异,我国：9.4%-10.4%,国外：7%-12%,75%为初产妇且受年龄影响,多胎、葡萄胎、羊水过多中发病率增加至少一倍,妊娠高血压病史及家族史,慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病病史,抗磷脂抗体综合征,营养不良,低社会经济状况,高危因素,HDP,病因,诊断与鉴别,预防,治疗,病理,生理,临床,表现,妊娠高血压疾病,一、病 因,1,2,3,4,1,1,一、病因学说,异常滋养层细胞侵入子宫肌层,免疫机制,血管内皮细胞受损,遗传因素,营养缺乏,胰岛素抵抗,5,6,1、异常滋养细胞侵入子宫肌层,1、异常滋养细胞侵入子宫肌层,1、异常滋养细胞侵入子宫肌层,滋养细胞对子宫螺旋小动脉重塑过程：,过程正常足月妊娠,过程异常孕早期，流产易发生；妊娠晚期，妊娠高血压疾病、胎儿生长受限,2、免疫机制,妊娠是一种同种异体移植，不发生排斥反应,同种异体抗原增加,母胎免疫失衡，封闭抗体减少,蜕膜细胞对NK细胞的抑制作用下降,夫妻、母胎间组织相容性抗原HLA-DR4 出现频率增高,3血管内皮细胞受损,3、血管内皮细胞受损,收缩因子 内皮素(,endothelin,ET),血栓素A,2,(TXA,2,),舒张因子 血管内皮细胞舒张因子,(endothelin derived,relaxing factors,EDRFs),NO,前列环素,(PGI,2,),血管活性因子失调,3、血管内皮细胞受损,4、遗传因素,血管紧张素原基因变异,纯合子基因突变有异常滋养细胞浸润,遗传性血栓形成,多基因遗传/单基因遗传？,低清蛋白血症,钙、硒、锌、镁等微量元素缺乏,维生素E和C缺乏,5、营养缺乏,6、胰岛素抵抗,胰岛素抵抗致高胰岛素血症,NO合成下降，脂质代谢紊乱,影响前列腺素E2的合成,增加外周血管阻力，血压升高,二、病理生理,二、病理生理,全身小动脉痉挛,外周循环阻力增高 管壁损伤,高血,压,蛋白,尿,水 肿,脏器缺血,脑梗死,脑溢血,脑 疝,头 痛,头 昏,恶 心,呕 吐,眼 花,缺血,缺氧,水肿,血栓,出血,脑血管痉挛、通透性增加,1、脑,转氨酶升高,碱性磷酸酶升高,门静脉周围出血,血管痉挛,血压升高,低排高阻,肺水肿,心力衰竭,肾脏,肝脏,心血管,胎盘,2、肾、肝、心血管、胎盘,肾小球扩张,内皮细胞肿胀,血浆蛋白漏出,血流量下降,滤过率降低,血管痉挛,灌注不良,胎盘功能下降,胎儿生长受限,血管破裂,显性出血,隐性出血,混合性出血,胎盘早剥,3、血液系统,血液系统,全身血管痉挛,血管通透性增加,血液浓缩,红细胞比容上升,凝血因子缺乏,血小板减少,甚至溶血,4、内分泌及代谢,水钠潴留,酸中毒,三、分类及临床表现,妊娠期高血压,（gestational hypertension),血压140/90mmHg 妊娠期首次出现；无蛋白尿；血压于产后12周恢复正常,产后方能最后确诊；可有其它妊高病表现，如上腹不适或血小板减少症,子痫前期,(pre-eclampsia),(轻度）基本标准：血压140/90mmHg，妊娠20周以后出现；尿蛋白300mg/24hr或+；,可伴有上腹不适，头痛等症状,(重度）进一步确定：血压160/110mmHg；尿蛋白2.0g/24hr或+；血肌酐,106umol/L,；血小板,100*10,9,/L；LDH(乳酸脱氢酶)升高；,ALT(丙氨酸转氨酶)或AST(天冬氨酸转氨酶)升高；持续头痛或其它脑或视觉障碍；,持续性上腹不适,子痫,(eclampsia),在子痫前期孕妇抽搐而不能用其它原因解释,慢性高血压并发子痫前期,（pre-eclampsia superimposed upon chronic hypertension),高血压孕妇妊娠20周以前无蛋白尿，而出现蛋白尿300mg/24hr；高血压孕妇妊,娠20周以前尿蛋白突然增加或血压增高或血小板,100*10,9,/L,妊娠合并慢性高血压,妊娠前或妊娠20W前舒张压90mmHg（除外滋养细胞疾病），妊娠,期无明显加重；或孕20周以后首次诊断并持续到产后12周以后。,1、分类,高血压 妊高病的主征,水 肿 不精确的体征,蛋白尿 较晚出现的体征,2、临床表现,【临床表现】,是护士观察病情的主要内容之一。,（一）,高血压,：孕妇于孕20周后，血压可升高,140/90mmHg，或较基础血压升高,30/15mmHg。,（二）,蛋白尿,：出现略迟于血压升高。,（三）,水肿,：临床上以“+”记录并表示水肿程度。,【临床表现】,水肿分级,：,按压至少10秒钟,“+”水肿局限于踝部、小腿；,“+”水肿延及大腿；,“+”水肿延及腹部、外阴；,“+”全身水肿或伴腹水。,隐性水肿,体重增加500g/w,(四),先兆子痫,：在上述表现基础上出现自觉症状（头疼、头晕、恶心、呕吐、食物模糊等,(五),子痫,：在先兆子痫基础上发生抽搐。,2.1、重症子痫前期的特点,Bp160/110mmHg,蛋白尿5g/24h,少尿500ml/24h,肝细胞功能障碍,肺水肿、心衰,血小板100*10,9,/L,凝血功能障碍,微血管病性溶血,胎儿生长受限或,羊水过少,160/110mmHg,SIGNS,症状提示显著的末梢器官受累：,头痛或精神障碍,视物模糊、眼底出血,上腹部痛,2.1、重症子痫前期的特点,子痫,产前子痫,产后子痫,产时子痫,2.2、子痫的临床表现,eclampsia,子 痫,2.2子痫的临床表现,前驱期,强直性,痉挛期,阵发性,痉挛期,恢复期,前额胀痛,头痛药无效,恶心 呕吐,胸闷、眼部症状,眼 头 牙 口 面 全身,2.2、子痫的临床表现,瞳孔散大,呼吸暂停,子痫(eclampsia)抽搐的特点：,子痫典型发作过程为眼球固定，瞳孔放大，瞬即头扭向一侧，,牙关紧闭,，继而口角及面部肌颤动，数秒钟后发展为全身及四肢肌强直，双手紧握，双臂屈曲，迅速发生强烈抽动。,神智异常，昏迷，损伤,防止舌咬伤、窒息、身体损伤,。,【护理评估】,（一）病史 了解孕期经过，既往及家族中高血压病史等。,（二）身心状况 评估高血压、蛋白尿、水肿症状出现时的经过情况，尤其重视有关三大症状基础上自觉症状的主诉。,孕妇及其家属会表现出不同程度焦虑、无助感。,第四节 妊高征,【护理评估】,（三）诊断检查,1.实验室检查,血尿常规；血粘稠度；血小板；凝血功能；肝肾功能、血电解质及二氧化碳结合力,2.眼底检查 动静脉管径之比。,1:2,2:3,1:4,第四节 妊高征,【可能的护理诊断及合作性问题】,知识缺乏：缺乏妊高征的相关知识,有受伤的危险：与发生抽搐有关,潜在并发症：胎盘早剥,潜在并发症：肾功能衰竭,潜在并发症：DIC,有窒息的危险：与发生抽搐有关,【预期目标】,针对病人具体情况制定，围绕以下情况：,1.妊高征孕妇能积极配合产前检查及监测活动。,2.接受治疗方案后，轻度妊高征孕妇病情缓解，不发展为重度。,3.中、重度妊高征孕妇通过处理病情控制良好，未发生子痫及并发症。,第四节 妊高征,【护理措施】,（一）加强预防保健知识,1.定期产前检查,2.指导合理饮食,蛋白质80100g/日(1.5g/d/kg)钙 2g/日,3.开展预测性诊断,平均动脉压、翻身试验、血液流变学试验,第四节 妊高征,【护理措施】,（二）轻度患者的护理：Home care,1.休息,810小时，左侧卧位。,2.饮食,蛋白质80100g/d（1.5g/d/kg）不限盐 钠6g/d 免高盐饮食 钙 2g/d。,3.用药指导：,用药后维持舒张压90100mmHg。用药期间严密,监测血压，根据血压调节滴速，,以免血压大幅度升降引起脑溢血或胎盘早剥,应用,冬眠合剂嘱孕妇绝对卧床,休息，防止出现直立性低血压。,应,准确记录液体出入量,，,注意,有无乏力、腹胀、心音低钝等,低血钾及血容量不足,的情况。,4.加强监护 增加复诊次数,5.健康教育,引起重视，主动配合、识别危险信号、学会自我监测。,【护理措施】,（三）中、重度妊高征妇女的护理,1.,休息,卧床休息，保证环境安静。,2.,饮食,低盐饮食（3g,16/分,尿量25ml/h,（或600ml/24h）,1）终止妊娠的指征：,（,1）子痫前期患者经积极治疗24-48小时无明显好转者,（2）子痫前期患者孕龄已超过34周,（3）子痫前期患者孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者,（4）子痫前期患者孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠,（5）子痫控制后2小时可考虑终止妊娠,健康教育,1、,向病人解释妊娠高血压疾病的原因症状体征治疗及预后，讲解本病对母婴的影响，使孕妇了解并定期检查。,2、,给予饮食指导：应增加蛋白质，维生素以及含铁钙锌的食物，减少适量脂肪和盐的摄入。,3、,创造安静清洁舒适的环境，保证充分的休息，卧床休息应以左侧卧位为宜，避免平卧位，避免各种刺激。,4 孕妇精神要放松心情要愉快，也有助于抑制妊娠高血压疾病的发展，向病人讲解调节情绪的方法。,5 讲解用药的知识，如硫酸镁，舒喘灵及心痛定的用法及作用，用药的目的及注意事项。,6 讲解适时终止妊娠的方法及为终止妊娠做好备。,六、预 防,预防,药物,保健网,预测试验,六、预防,平均动脉压 孕龄2028W,（收缩压+舒张压2）3,+：85mmHg,翻身试验（ROT）孕龄2630W,左侧卧 仰卧5,+：舒张压升高20mmHg,1、预测,血液流变学试验（浓缩）,hct0.35,血浆粘度1.6,全血粘度3.6,尿酸测定 孕龄24w,尿酸5.9mg/L,尿钙 孕龄2434W,Ca/Cr 0.04,妊高症孕妇的尿钙排泄量仅为正常孕妇的13%15%,1、预测,钙 孕龄20W始 2g/day,阿司匹林 孕龄12W后 50mg/day,PO （早孕胎儿心脏畸形）,熟大黄胶囊 75mg qd,枸菊地黄丸,2、药物,药物机制,抑制TXA2及纤维,结合蛋白的合成,抑制ATIII消耗,促进PGI合成,扩张血管,2、药物,3、保健网,开展围妊娠期及围生期保健,加强健康教育，普及孕期基 础知识，自觉产检,指导孕妇合理饮食与休息,七、治 疗,1、妊娠期高血压的治疗,休息 左侧卧位,药物 镇静剂 安定 2.5 mg tid PO,降压药 心痛定 10mg q6h,尼卡地平（佩尔）40mg qd-q6h,密切监护母儿状况,间断吸氧,饮食,2、子痫前期的治疗,2.1 休息 左侧卧位,2.2 镇静,地西泮（安定）,镇静 催眠 肌松 抗惊厥,5mg tid po,10mg im 或 10mg iv,交替应用,有呼吸抑制,2.2,镇静,冬眠号,镇静 解痉 可能血压骤降,用法：,哌替啶100mg 氯丙嗪50mg 10%GS 500ml 异丙嗪50mg iv drip,1/3量+GS 20ml iv（5）2/3量+GS 250ml iv drip,2、子痫前期的治疗,2.3,解痉,硫酸镁,注意事项,机制,用药方法,毒性反应,2.3.1,作用机制,1,2,3,4,抑制乙酰胆碱释放,促进血管内皮合成前列环素,阻断谷氨酸通道组织钙离子内流,预防和控制子痫发作,提高孕妇及胎儿血红蛋白的亲和力,1,控制子痫抽搐及防止再抽搐,2,预防重度子痫前期发展成为子痫,3,子痫前期临产前用药预防抽搐,2.3.2,用药指征,2.3.3,用药方法,冲击+维持疗法,25%硫酸镁20ml+5%葡萄糖 40ml,iv drip 30min 滴完,25%硫酸镁60ml+5%葡萄糖 500ml,iv drip 1.5g/h,每日总量不超过25-30g,2.3.4,毒性反应,血镁浓度 （mmol/L）,正常孕妇 0.75-1,治疗有效浓度 2-3.5,中毒浓度 5,2.3.5,注意事项：,呼吸 16/min,尿量 25ml/h,膝反射,10%葡萄糖酸钙10ml iv(3分钟)解毒,钙与镁竞争神经细胞同一受体,2.3.6,镁中毒的原因,1.外院用药情况不明,2.未注意孕妇体重,3.未坚持三项检测,5.肾功能不全,6.滴速过快,7.电解质紊乱,指征,血压,160/110mmHg,舒张压110mmHg,平均动脉压140mmHg,目的血压,舒张压90-105mmHg,收缩压,140-155mmHg,2.4 降压,肼屈嗪 周围血管扩张剂,机制：扩张周围小动脉，降低外周阻力,用法：10-20mg po tid,40mg+GS 500ml iv drip,副反应：头痛、心率快、潮热、心衰禁用,拉贝洛尔,、,肾上腺素受体阻断剂,机制：降压但,不影响肾及胎盘血流,对抗血小板凝集,促进胎儿肺成熟,用法 首次可给予 20mg ivdrip，10分钟内无效再给予40mg，10分钟后仍无效再给予80mg总剂量不超过240mg/d。,副反应：头皮刺痛、呕吐,2.4 降压,硝苯地平 钙离子通道拮抗剂,机制：解除外周血管痉挛,用法：10mg po tid,副反应：心悸、头痛,尼莫地平 钙离子通道拮抗剂,机制：选择性扩张脑血管,用法：20mg po bid-tid,20-40mg+GS500ml ivdrip,副反应：头痛、恶心、心悸、潮红,尼卡地平（佩尔）,钙离子通道拮抗剂,机制：选择作用于脑、心、肾，改善血流,用法：40mg po qd-q6h,副反应：少,2.4 降压,甲基多巴,机制：兴奋血管运动中枢,受体,用法：250-500mg tid po,250-500mg+GS 500ml iv drip,副作用：嗜睡、便秘、口干、心动过缓,硝普钠,肾素血管紧张素类药物,有胎儿毒性，不用,2.4 降压,扩容指征,血球压积35,尿比重1.020,脉搏100次分,尿量20m1h,肺无啰音,2.5 扩容,禁忌症 心血管负担过重,肺水肿,全身水肿,肾功能不全,无指征,基础 解痉,液体种类,胶体为主 辅以晶体,如血浆、全血、白蛋白,低右,500ml,扩容,1000-1200ml,碳酸氢钠回收,4,倍组织液,2.5 扩容,2.6,利尿,指征 全身水肿,肺水肿,脑水肿,急性心衰,血容量过高,伴潜在肺水肿,禁忌症：心衰 肺水肿,2.6,利尿,速尿,20-40mg+GS 20ml iv,注意水电解质平衡甘露醇,20%250 ml iv drip,30滴完,适用于脑水肿 肾功能不全,少尿 无尿,2.7,中药,丹参注射液 30g+GS 500ml,iv drip 30gtt/mi,盐酸川穹嗪 80-120mg+GS500ml,iv drip 40gtt/min,40mg im qn 3-5day/疗程,机制：,扩张血管,改善血液流变学及高凝,2.8,适时终止妊娠,终止妊娠指征,子痫前期,1.治疗24-48h无好转,2.孕龄34w,3.孕龄34w 胎盘功能减退，胎儿已成熟,4.孕龄34w 胎盘功能减退，胎儿未成熟，可用地塞米松促肺成熟后终止妊娠,子痫 控制2h后,2.8,适时终止妊娠,引产,适用于病情,控制后，宫颈条,件成熟者。,2.8,适时终止妊娠,必要时阴道助产,剖宫产,产科指征,宫颈条件不成熟者,引产失败,病情重 平均动脉压,140mmHg,胎盘功能明显减退，,有胎儿宫内窘迫,2.8 适时终止妊娠,注意事项,产/术前 凝血功能,手术 15左侧卧位,硬膜外麻,镇痛泵,阴道分娩 缩短产程,产/术后 2472h预防产后子痫,2.8 适时终止妊娠,2.8,适时终止妊娠,延长孕周指征,孕龄32w,经治疗好转，无器官功能障碍，或胎儿情况恶化者,孕龄32-34w,1.24h尿蛋白5g;,2.轻度胎儿生长受限、NST良好、彩超显示舒张期脐动脉无返流；,3.重度子痫前期经治疗血压下降；,4.无症状，仅有实验室检查提示胎儿缺氧经治疗后好转者。,纠正缺氧,纠正酸中毒,终止妊娠,控制抽搐,降压,子痫,3、子痫的处理,安定,硫酸镁,甘露醇,佩尔,面罩给氧,4%碳酸氢钠,抽搐控制后2h,八、主要并发症,HELLP综合征,胎盘早剥,妊高病性心脏病,脑血管病,Thank you!,