完美注射-精确监测.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,目录,目录,背景,：,1,、中国糖尿病患者正逐年增加,-,3,-,2035,年糖尿病费用预计将占世界医疗保健,总预算的,13%,3,目前全球有,3.3,亿,人患糖尿病,，,2030,年,预计将达到,5,亿,人,2,Prevalence of diabetes among men and women in China(2010),International Diabetes Federation(2010),The International Diabetes Federation(2003),中国糖尿病患病率达,9.7%,，糖尿病前期患,病率达,15.5%,1,男性,女性,总体,张先生，,35,岁，是一名成功人士，某日公司体检，报告显示：空腹血糖,20mmo/L,，医生建议采用胰岛素治疗。张先生坚决反对，说：“我不能打胰岛素，沾上就象吸毒一样，再也离不开了。”,案例,-,视胰岛素为洪水猛兽,什么是胰岛素治疗？,胰岛素是由胰腺产生的激素,帮助机体利用葡萄糖产生能量,无成瘾性,I,型糖尿病，,2,型糖尿病，妊娠,糖尿病，重症患者,胰岛素没有成瘾性,胰岛素是人自身分泌的一种生理激素，没有胰岛素机体就不能完成新陈代谢,需不需要使用胰岛素，用了能否撤掉，关键取决于病情,长期注射胰岛素是因为降糖的需要,胰岛素发展史,1922,年,胰岛素首次用于治疗糖尿病,1982,年,第一个基因重组人胰岛素用于临床,1996,年,超短效胰岛素类似物,赖脯胰岛素问世,2001,年,长效胰岛素类似物,甘精胰岛素问世,2005,年,GLP-1,类似物,艾塞那肽,经,FDA,批准在,美国上市,胰岛素的分类：按作用特点,0,1,2,5,3,4,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,血浆胰岛素水平（,mU/L,）,时间（,h,）,超短效胰岛素类似物,Burge MR,Schade DS.,Endocrinol Metab Clin North Am,.1997;26:575-598.,Barlocco D.,Curr Opin Invest Drugs.,2003;4:1240-1244.,Danne T et al.,Diabetes Care.,2003;26:3087-3092,短效（常规）人胰岛素,中效胰岛素,长效胰岛素,预混胰岛素,兼有短效,/,中效胰岛素两者的优点和缺点,规范注射，安全达标,糖尿病药物注射技术指南,2011,版,目录 （,十章三部分,),第一章医护人员的职责,第二章：注射前的心理准备,第三章：注射治疗的教育,第四章：注射药物,第五章：注射装置,第六章：注射技术,第七章：皮下脂肪增生与其他并发症,第八章：胰岛素注射相关问题,第九章：规范胰岛素注射标准,9,步骤,第十章：注射部位规范检查,3,要素,常见案例,-,注射部位,胡大爷很疑惑的问：“闺女，打针不都是打屁股上吗，为什么给我有时打肚子上，有时打胳膊上啊？”,关于注射部位选择的推荐：,注射餐时胰岛素等,短效胰岛素,，最好,选择腹部,1-7,；,A1,希望胰岛素的吸收速度较缓时，可以选择臀部,。,臀部注射可以最大限度地降低注射,至肌肉层,的,风险,8,9,；,A1,给少儿患者注射,中效,或者长效胰岛素时,，最好选择,臀部或者大腿,10,。,A1,Frid A,Gunnarsson R,Gntner P,Linde B.Effects of accidental intramuskulr injection on insulin absorption in IDDM.Diabetes Care 1988;11:41-45.,Frid A&B Linde(1993)Clinically important differences in insulin absorption from the abdomen in IDDM.Diabetes Research and Clinical Practice:Vol 21.No 2-3.137-141.,Frid A,Lind,n B.Intraregional differences in the absorption of unmodified insulin from the abdominal wall.Diabet Med 1992;9:236-9.,Annersten M,Willman A.Performing subcutaneous injections:a literature review.Worldviews Evid Based Nurs 2005;2:122-30.,Zehrer C,Hansen R,Bantle J.Reducing blood glucose variability by use of abdominal insulin injection sites.Diabetes Educ 1985;16:474-7.,Henriksen JE,Djurhuus MS,Vaag A,Thye-Ronn P,Knudsen D.Hother-Nielsen O,et al.Impact of injection sites for soluble insulin on glycaemic control in type 1(insulin-dependent)diabetic patients treated with a multiple insulin injection regimen.Diabetologia 1993;36:752-8.,Sindelka G,Heinemann L,Berger M.Frenck W,Chantelau E.Effect of insulin concentration,subcutaneous fat thickness and skin temperature on subcutaneous insulin absorption in healthy subjects.Diabetologia 1994;37:377-40.,Ahern J&ML Mazur(2001)Site rotation.Diabetes Forecast:Vol 54.No 4.66-68.,Wood L,Wilbourne J,Kyne-Grzebalski D,et al.administration of insulin by injection.Practice Diabetes International 2002;19(Suppl 2-1):S1-S2.,Smith CP,Sargent MA,Wilson BP,Price DA.Subcutaneous or intramuscular insulin injections.Arch Dis Child 1991;66:879-82.,预混胰岛素注射的相关推荐：,早餐前注射,常规（短效）胰岛素,/NPH,的预混胰岛素制剂时，,首选,注射部位是,腹部,，以加快常规（短效）胰岛素的吸收，便于控制早餐后的血糖波动,1,；,A1,晚餐前,注射任何含有,NPH,的预混胰岛素制剂时，,首选注射部位是大腿或臀部,，以延缓,NPH,的吸收，减少夜间低血糖的发生,2,3,。,A1,在使用混悬胰岛素之前，应将胰岛素,水平滚动和上下翻动各,10,次,，是瓶内药液充分混匀，直至胰岛素转变成均匀的云雾状白色液体,86,，,173-176,。,A2,Frid A,Gunnarsson R,Gntner P,Linde B.Effects of accidental intramuskulr injection on insulin absorption in IDDM.Diabetes Care 1988;11:41-45.,Henriksen JE,Vaag A,Hansen IR,Lauritzen M,Djurhuus MS,Beck-Nielsen H.Absorption of NPH(isophane)insulin in resting diabetic patients;evidence for subcutaneous injection in the thigh as preferred site.Diabet Med 1991;8:453-7.,K,endorf K,Bojsen J,Deckert T.Clinical factors influencing the absorption of 125 I-NPH insulin in diabetic patients.Horm Metab Res 1983;15:274-8.,常见案例,-,针尖滴液,胡大爷很疑惑的问：“闺女，为什么我打完胰岛素，针尖上老滴水呢？是不是我的笔坏了啊？”,针头留置时间,药液的流速还与注射笔针头的内径有关，注射笔针头的内径越大，其药液流速更快。目前临床上有采用“薄壁”设计的针头，在同等外径的情况下内径更大，在降低注射引起不适感的同时保证胰岛素的流速，更利于机体对胰岛素的吸收,*Frid A.New injection recommendations for patients with diabetes.Diabetes&Metabolism 36(2010)S3-S18,*,A3,常见案例,-,出血,实习护士小王给病人打胰岛素，拔针时发现针眼处有出血，病人和小王都紧张了，旁边的老师说“，不要紧，用棉签压一下吧。”过一会，病人生气的找护士长告状，说“你们别让实习护士给我打胰岛素了，都打出血了，你看，针眼这都发青了。”,关于出血和淤血的推荐：,应使患者放心，注射部位局部出血或淤血并不会给胰岛素的吸收或者糖尿病的整体管理带来不良的临床后果,A2,有时注射时针头会触到血管，导致局部出血或淤血。更换注射笔针头的长度或者改变其他注射参数，似乎并不能改变出血或淤血的发生频率，尽管一项研究提出,5mm,针头注射可减少出血或淤血的发生,。,Kahara T Kawara S.Shimizu A,Hisada A,Noto Y,Kida H.Subcutaneous hematoma due to frequent insulin injections in a single site.Intern Med 2004;43:148-9.,Kreugel G,Beter HJM,Kerstens MN,Maaten ter JC,Sluiter WJ,Boot BS.Influence of needle size on metabolic control and patient acceptance.Europ Diab Nursing 2007;4:51-5.,常见案例,-,气泡与漏液,张阿姨今日门诊复诊，告诉护士：“小李呀，你看看我的胰岛素笔，瓶子里咋恁么多气泡啊，笔帽里还有水，是不是药瓶漏了呀？,重复使用注射笔针头具有多重风险之一：,影响注射剂量的准确性,注射漏液,药液流失,温度降低时,胰岛素体积收缩导致空气进入笔芯，产生气泡,导致注射时间的延长产生漏液现象,温度升高时,胰岛素体积膨胀而从笔芯泄漏,浪费胰岛素,改变混合胰岛素的浓度,常见案例,-,疼痛,小娟是一位娇弱的姑娘，才应用胰岛素笔注射三天，今天，她来到门诊，缠着教授给她改治疗方案，她抱怨道“打胰岛素太痛了，我最怕疼了，你给我换成吃药吧。”,注射过程多种情况引发疼痛增加,因注射疼痛导致的不愿进行胰岛素治疗的比例达,50.8%,温度较低的胰岛素诱发疼痛和不适感,消毒皮肤的酒精未干会从针眼带到皮下引起疼痛,体毛根部附近神经末梢丰富,直径较小、长度较短的注射笔针头具有较好的安全性和耐受性,注射笔针头重复使用后卷边反刺，针头表面润滑层发生脱落，增加患者疼痛,低温,胰岛素,消毒酒精,未干,注射在体毛根部,针头的直径和长度,针头重复,使用,关于疼痛的推荐：,减轻注射疼痛,的方法包括：,室温保存正在使用的胰岛素,如果使用酒精对注射部位进行消毒，应于酒精彻底挥发后进行注射,避免在体毛根部注射,选用直径较小、长度较短的注射笔针头,每次注射使用新针头,1-5 A2,Bohannon NJ.Insulin delivery using pen devices.Simple-to-use tools may help young and old alike.Postgrad Med 1999;106:57-8.,Dejgaard A,Murmann C.Air bubbles in insulin pens.Lancet 1989;334:871.,Danish Nurses Organization.Evidence-based Clinical Guidelines for Injection of Insulin for Adults with Diabetes Mellitus,2nd edition,December 2006.,Association for Diabetescare Professionals(EADV).Guideline:The Administration of Insulin with the Insulin Pen.September 2008.,Chantelau E,Lee DM,Hemmann DM,Zipfel U,Echterhoff S.What makes insulin injections painful?BMJ 1991;303:26-7.,常见案例,-,皮下脂肪增生,胡大爷很疑惑的问：“闺女，这一阵子我一直打胰岛素，为什么我肚皮上起了好几个疙瘩呀？是打出什么毛病了吗？”,约,30%,胰岛素治疗患者伴脂肪增生,发生率,参考文献,30%,Skin-Related Complications of Insulin Therapy,Am J Clin Dermatol 2003:4(10):661-667,30%,Resolution of Lipohypertrophy Following Change of Short-acting Insulin to Insulin Lispro(Humalog),Diabetic Medicine,1998;15:1063-1064,20-30%,Diabetic lipohypertrophy treated with,suction-assisted lipectomy,Journal of,Internal Medicine 1993:234:489-492,30%,A pan-European epidemiologic study of insulin injection technique in patients with diabetes,Pract Diab Int April 2002,Vol 19,No.3,在脂肪增生部位注射影响降糖效果,在增生部位注射影响胰岛素正常吸收,在增生部位注射血糖水平升高,Diabetes,Obesity and Metabolism,11,2009,460-463,非脂肪增生部位,脂肪增生部位,血清胰岛素浓度,(pmol/L),平均血浆葡萄糖浓度,(mmol/L),与有时,/,经常在脂肪增生处注射相比，,避免在脂肪增生部位注射会显著降低,HbA1C,水平,关于注射部位轮换的推荐一种已经证实有效的注射部位轮换方案：将注射部位分为,四个象限,（大腿或臀部可等分为两个等分区域），每周使用一个象限并始终,按顺时针方向进行轮换,1,2,；,A3,在任何一个象限或等分区域内注射时，每次的注射点都应,间隔至少,1cm,，以避免重复的组织损伤；,A3,从注射治疗一开始，就应教会患者掌握一套简单易行的注射部位轮换方案,3,；,A2,每次患者就诊时，医护人员都应检查患者轮换方案的执行情况。,A3,Diagrams courtesy of Lourdes Saez-de Ibarra and Ruth Gaspar,Diabetes Nurses and Specialist Educators from La Paz Hospital,Madrid,Spain.,Lumber T.Tips for site rotation.When it comes to insulin.where you inject is just as important as how much and when.Diabetes Forecast 2004;57:68-70.,Thatcher G.Insulin injections.The case against random rotation.Am J Nurs 1985;85:690-2.,常见案例,-,注射角度,实习护士小王给病人打胰岛素，过一会，病人生气的找护士长告状，说“你们别让实习护士给我打胰岛素了，我们在家都捏着皮打，你们的护士直接就打，我告诉她捏皮，她还不听，到底会不会打胰岛素呀？”,Clauson PG,Linde B.Absorption of rapid-acting insulin in obese and nonobese NIDDM patients.Diabetes Care 1995;18:986-91.,Jamal R,Ross SA,Parkes JL,Pardo S,Ginsberg BH.Role of injection technique in use of insulin pens:prospective evaluation of a 31-gauge,8mm insulin pen needle.Endocr Pract 1999;5:245-50.,Birkebaek N,Solvig J,Hansen B,Jorgensen C,Smedegaard J,Christiansen J.A 4mm needle reduces the risk of intramuscular injections without increasing backflow to skin surface in lean diabetic children and adults.Diabetes Care.2008 Sep;22(9):e65.,Gibney MA,Arce CH,Byron KJ,Hirsch LJ.Skin and subcutaneous adipose layer thickness in adults with diabetes at sites used for insulin injections:Implications for needle length recommendations.Curr MedRes Opin 2010;26:1519-30.,Hirsch L,Klaff L,Bailey T,Gibney M,Albanese J,Qu S,et al.Comparative glycemic control,safety and patient ratings for a new 4 mm32G insulin pen needle in adults with diabetes.Curr Med Res Opin 2010;26:1531-41.,Kreugel G,Keers JC,Jongbloed A,Verweij-Gjaltema AH,Wolffenbuttel BHR.The influence of needle length on glycemic control and patient preference in obese diabetic patients.Diabetes 2009;58:A117.,Kreugel G,Beijer HJM,Kerstens MN,ter Maaten JC,Sluiter WJ,Boot BS.Influence of needle size for SC insulin administration on metabolic control and patient acceptance.Europ Diab Nursing 2007;4:1-5.,Van Doorn LG,Alberda A,Lytzen L.Insulin leakage and pain perception with NovoFine 6 mm and NovoFine 12 mm needle lengths in patients with type 1 or type 2 diabetes.Diabet Med 1998;1:S50.,Solvig J,Christiansen JS,Hansen B,Lytzen L.Localisation of potential insulin deposition in normal weight and obese patients with diabetes using Novofine 6 mm and Novofine 12 mm needles.Meeting Federation European Nurses in Diabetes,Jerusalem,Israel,2000(Abstract).,Schwartz S,Hassman D,Shelmet J,Sievers R,Weinstein R,Liang J,Lyness W.A multicenter,open-label,randomized,two-period crossover trial comparing glycemic control,satisfaction,and preference achieved with a 31 gauge x 6mm needle versus a 29 gauge x 12.7mm needle in obese patients with diabetes mellitus.Clin Ther 2004;26:1663-78.,Frid A,Lindn B.Where do lean diabetics inject their insulin?A study using computed tomography.BMJ 1986;292:1638.,关于进针角度的推荐：,使用较短（,4mm,或,5mm,）的针头时，大部分患者,无需捏起皮肤,，并可,90,进针,1-9,；,A1,使用较长（,8mm,）的针头时，,需要捏皮或,45,角,以降低肌肉注射风险,10,11,。,A1,注射至肌肉层将加快胰岛素的吸收,Vaag A et al.Variation in absorption of NPH insulin due to intramuscular Injection.Diabetes Care.1990;13(1):74-76.,低血糖风险,血糖波动,测量,11,名胰岛素依赖型糖尿病患者,腿部注射（皮下和肌肉）,I,125,-,NPH,胰岛素的消失率，每位患者皮下注射和肌肉注射各测,4,次,关于捏皮的推荐：,所有患者在起始胰岛素治疗时就应掌握捏皮的正确方法,；,A3,捏皮时力度不得过大导致皮肤发白或疼痛；,A3,不能用整只手来提捏皮肤,，以避免将肌肉及皮下组织一同捏起；,最佳的注射步骤为：,捏起皮肤形成皮褶；,和皮褶表面呈,90,角进针后，缓慢推注胰岛素；,当活塞完全推压到底后，针头在皮肤内停留,10,秒钟（采用胰岛素笔注射）；,拔出针头；,松开皮褶。,A3,正确的捏皮手法,错误的捏皮手法,规范胰岛素注射标准,9,步骤,质检组检查病房时，发现冰箱里塞了很多正在使用的胰岛素，护士说：“老师，您看我们专门设计了放胰岛素笔的盒子，每次注射完，我们都把胰岛素笔放在盒内固定位置，是不是很规范？”,案例,-,胰岛素存放,关于胰岛素的保存的推荐：,已开封的胰岛素可在室温下保存（保存期为开启后的一个月内，且不能超过保质期）；,A2,未开封的胰岛素应储藏在,2-8,摄氏度的环境中，切勿冷冻,172,；,A2,避免受热和阳光照射，防止震荡；,C3,有必要培训患者，在抽取胰岛素之前，先确认是否存在结晶体、浮游物或颜色变化等异常现象。,C3,目录,张先生，,35,岁，化验报告显示：空腹血糖,20mmo/L,，佩戴胰岛素泵治疗，医生建议每天测血糖,8,次，测了两天。张先生坚决不测了，说：“每天测这么多次血糖，指头都快成筛子了，疼不说，每天半夜正睡得熟，护士就来测血糖，让我天天睡不好，烦死了。”,案例,-,监测血糖无用论,为什么要测血糖？,中华糖尿病学会血糖监测学组推出指南,各类指南对,SMBG,监测频率的建议,治疗方案,指南,未达标,（或治疗开始）,已达标,胰岛素,CDS,（,2010,）,5,次,/,天,2-4,次,/,天,ADA,（,2010,）,多次注射或胰岛素泵治疗：,3,次,/,天,1-2,次注射：,SMBG,有助于血糖达标，为使餐后血糖达标应进行餐后血糖监测,非胰岛素治疗,IDF,（,2009,）,每周,1-3,天，,5-7,次,/,天（适用于短期强化监测）,每周监测,2-3,次餐前和餐后血糖,CDS,（,2010,）,每周,3,天，,5-7,次,/,天,每周,3,天，,2,次,/,天,ADA,（,2010,）,SMBG,有助于血糖达标，为使餐后血糖达标应进行餐后血糖监测（包括医学营养治疗者,注：,CDS,：中华医学会糖尿病学分会；,ADA,：美国糖尿病学会；,IDF,国际糖尿病联盟,空腹血糖,定义：指隔夜禁食,812,小时后于次日清晨早餐前所测的血糖，通常不超过早,8,点,意义：反映基础胰岛素分泌功能,参考值：,4.4-6.1 mmol/l,（,7mmol/l,达标）,餐后,2,小时血糖,定义：指从吃第一口饭开始计时，,2,小时后采血所得血糖值,意义：,1,、是心脑血管并发症的独立预测因子,2,、了解胰岛应激功能,参考值：,8mmol/l,（,10mmol/l,达标）,睡前血糖,睡前血糖：晚,10,时所测血糖值,意义：指导夜间用药剂量，预防夜间低血糖,参考值：,5.6-7.8mmol/l,凌晨,1,或,3,点血糖,定义：凌晨,1,或,3,点所测血糖值,意义：有助于鉴别清晨高血糖的原因,1,、苏木杰现象：降糖药物过量,-3,点血糖值低,-,清晨高,2,、黎明现象：降糖药物不足,-3,点血糖值高,-,清晨高,参考值：,4mmol/l,运动时血糖,常见案例,-,两个血糖仪比对,王大爷儿子给他买了一个血糖仪，他兴冲冲地告诉护士小王：“小王，来把我的血糖仪和你们的对比一下，看我的准不准。”,根据多项文件要求，制定卫生部血糖仪管理使用规范,血糖仪属于即时检验（,Point-of-care testing,，,POCT,，也被称为床旁检验）设备。其管理应当作为医疗机构,POCT,管理的一部分。,医疗机构便携式血糖检测仪管理和临床操作规范（试行）,建立,健全,血糖仪临床使用管理的相关,规章制度,评估和选择合适血糖仪,及相应的试纸和采血装置，并进行造册管理,定期组织医务人员的培训和考核,建立血糖仪检测质量保证体系,POCT,规范对于,医疗机构,血糖仪的要求,准确性要求,精确度要求,操作简便,血浆校准,单位锁定,mmol/L,抗干扰,能力强,红细胞压积范围,30%-60%,线性范围,1.1-27.7mmol/L,测试血样多样性,C,V A N,同一医疗单元原则上应当选用同一型号的血糖仪,血糖仪国家标准，,SFDA,注册,一次性采血,器,精准度的定义,精准度是一个血糖仪检测值与真实值是否匹配的能力。,一个存在“准确性”和“精确性”的系统是精准的,。,准确性是单一的结果接近真实值，表达单独的血糖测试算术平均值与真实血糖的接近度,精准性是每个结果之间的一致性，表达血糖检测结果之间的聚集度,52,规范对准确性和精确度的要求,准确性,100%,的数据在,临床可接受区,血糖浓度,95%,的测试结果,5.6 mmol/L,应在,0.83 mmol/L,偏差范围内,5.6 mmol/L,应在,15%,偏差范围内,精确度,血糖浓度,评价标准,5.5 mmol/L,标准差,0.42 mmol/L,5.5 mmol/L,变异系数,(CV)7.5%,(ISO 15197 2013),血糖值误差大，影响治疗,在一个大雪纷飞的清晨，赵先生匆匆忙忙从户外跑到病房，一边搓着冻僵的手，一边叫护士小王：“王护士，快来给我测个血糖吧，我一会儿还要去检查呢！”护士小王马上给赵先生测血糖，可扎了一针，却挤不出血，于是，赵先生和护士小王一起使劲挤手指头，挤了半天，终于出了一滴血，他们如释重负，欣欣然用这滴血测出了血糖值。可万万没想到，当主治医生知道这件事后，却要求护士长给病人退掉这次测血糖的费用，为什么呢？,55,血量不足，,挤压,组织液渗出,稀释血液,血糖值偏低,正确：采集第二滴血,消毒时,部位选择,采血时,第一滴血含干扰物质,干扰血糖仪测量,血糖值偏倚,酒精未干,血液稀释,血糖值偏低,规范对操作的要求,（错误操作的影响）,刘怡,.,快速血糖检测值准确度影响因素的研究进展,J,中华现代护理杂志,2010,，,16,（,28,）,正确：温暖的指侧,正确,：,待干,干扰因素的影响,-,（化学反应的速率）,56,温度,海拔,湿度,湿度,偏高,降低反应速率,血糖值,低于,实际值,温度,偏高,加速反应速率,血糖值,高于,实际值,海拔,升高,氧分压降低,葡萄糖有氧代谢降低,血糖值,高于,实际值,试纸（,2-30,）为宜,血糖仪（,5-45,）为宜,（,20%-80%,）为宜、开启后效期,180,天,干扰物质的影响,氧化还原的干扰）,57,碘（中性氧化剂）,过氧化氢被还原,血糖值偏低,吸氧,葡萄糖利用度增强,血糖值偏低,应用,GOD,方法,含糖透析液,血糖值偏高,（含麦芽糖）,应用,GDH,方法,氧气,碘剂,透析液,药物,VitC,、谷胱甘肽、甘露醇,过氧化氢被还原,血糖值偏低,1.,熊宇,.,快速血糖检测仪进行床旁检测的现状分析与对策,J,护理管理杂志，,2004,，,4,（,6,）,2.,黄月玲,.,不等浓度维生素,C,对血糖的影响,J,实用医技杂志,2001,8(5),3.,熊宇,.,快速血糖检测仪进行床旁检测的现状分析与对策,J,护理管理杂志，,2004,，,4,（,6,）,4.,刘怡,.,快速血糖检测值准确度影响因素的研究进展,J,中华现代护理杂志,2010,，,16,（,28,）,小结,谢谢！,