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1、 校验批准文号： 字（ ）第 号 医疗机构校验申请书 申请单位 （章） 法定代表人 （章） （重要负责人） 登 记 号 （医疗机构代码）□□□□□□□□—□□□□□□□□□□□□□□ 申请日期 年 月 日 中华人民共和国卫生部制 附表14-2
2、 医 疗 机 构 简 况 医疗机构名称 开业日期 年 月 登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□—□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合伙（5）其他 （ ） 从属关系 （1）中央属（2）省、自治区、直辖市属 （3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属 （4）省辖市区、地辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡镇属 （8）村属（9）其他
3、 （ ） 诊断科目： 服务对象 （1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会+境外人员 （ ） 医疗机构地址 电话 传真 邮政编码□□□□□□ 法定代表人 姓名 性别□男□女 重要负责人 姓名 性别□男□女 出生年月 专业 出生年月 专业 职务 职称 职务 职称 最高学历 最高学历 占地 面积
4、 平方米 建筑 面积 平方米 建筑面积中 业务用房面积 平方米 资金总计 万元 固定资金 万元 流动资金 万元 服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他 床位数 牙科诊椅数 备注 人 员 情 况 职工 ： 总数 其 中 卫 生 ： 技术人员数 其他技术 ：
5、 人 员 数 行政后勤 ： 人 员 数 中医 医生 主任中医师 副主任中医师 主治中医师 住院中医师 中医士 西医 医生 主任西医师 副主任西医师 主治西医师 住院西医师 西医士 中药 人员 主任中药师 副主任中药师 主管中药师 中药剂师 中药剂士 西药 人员 主任西药师 副主任西药师 主管西药师 西药剂师 西药剂士 检查 人员 主任检查师 副主任检查师 主管检查师 检 验 师 检查士
6、 护理 人员 主任护师 副主任护师 主管护师 护 师 护 士 护理员 放射 技术 人员 主任技师 副主任技师 主管技师 技 师 技 士 口腔 技术 人员 主任技师 副主任技师 主管技师 技 师 技 士 其他 卫技 人员 中西医结合医师 其他技师 其中：营养师 助产士 其他技士 其中： 营养士 其他中医 其他初级卫技人员 其中： 中医学徒 一技之长
7、 研究 人员 研 究 员 副研究员 助理研究员 实习研究员 教学 人员 教 授 副 教 授 讲 师 助 教 人 员 情 况 管 理 人 员 主任中医师 副主任中医师 主治中医师 中医师 中医士 主任西医师 副主任西医师 主治西医师 西医师 西医士 主任中药师 副主任中药师 主管中药师 中药师 中药士
8、 主任西药师 副主任西药师 主管西药师 西药师 西药士 主任护师 副主任护师 主管护师 护 师 护 士 主任技师 副主任技师 主管技师 技 师 技 士 其他技术人员 其中：高级 中级 初级 无职称人员 工程技术人员 高级工程师 工 程 师 助理工程师 技术员 财会人员 高级会计师 会 计 师 助理睬计师 会计员 其别人员 高级职称： 中 级 职
9、 称： 工 人： 康复治疗人员： 乡村医生： 村卫生员： 仪 器 设 备 情 况 名 称 数量 名 称 数量 大 型 仪 器 设 备 （1）伽玛刀 （12）腹腔镜（手术用） （2）核磁共振成像仪（MRI） （13）碎石机 （3）全身CT （14）彩色多普勒成像仪 （4）头部CT （15）自动生化分析仪（10万元以上） （5）钴-60治疗机 （16）血液透析机 （6）加速器
10、 （17）环氧乙烷消毒设备 （7）500mA X光机 （18）PET （8）800mA X光机 （19）X到 （9）1000mA 以上X光机 （20）超高速CT（UFCT） （10）r 照相机 （21）眼科准分子激光治疗仪 （11）体外循环机 普 通 设 备 注：一般设备栏如不够，请自行另附页。 上一年度业务工作概况 服 务 量 门诊治疗 人 次 急诊诊断 人 次
11、 入 院 人 次 出 院 人 数 平均开放 床位数 实际占用总床日数 实际开放总床日数 出院者占用总床日数 床位周转 次 数 出院者平均住院日 床位使用率（%） 家庭病床 （张） 出诊人次 收入 来源 （万元） 国家拨款 业务 收入 业务 补贴 专项 补贴 集 资 捐 款 贷 款 其他 常常性拨款 专款 门诊 收入分类（万元） 药物费 检查费 手术费 挂号费 诊断费 其 他 住院 收入
12、分类 （万元） 药物费 检查费 手术费 床位费 诊断费 其 他 支 出 人 员 开 支 药物 购买 设备 购买 消耗 品 购买 维修 大型 仪器 折旧 其他 基本工资 资金补贴 离退休人员经费 （万元） 平均每一门诊诊断人次医疗费（元） 平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均每天住院医疗费（元） 计算机 应 用 □ 门诊病人管理 □ 住院病人管理 □ 病案首页管理 □ 医疗记录 □ 病房医嘱管理 □ 药物管理
13、□ 营养膳食管理 □ 科研项目管理 □ 后勤管理 □ 财务管理 □ 人事管理 □ 其他 提交文献、证件及上级主管部门意见、校验人员意见 申请校验登记提交旳文献、证件 医疗机构申 请校验意见 法定代表人： 年 月 日 上级主管部门 签订意见
14、 年 月 日 审查人员意见 签字 年 月 日 校验结论登记事项 年度校验 校验日期： 年 月 日 校验成果（划√）：合格（ ） 暂缓（ ） 暂缓至 年 月 日 暂缓因素： 1． 不
15、符合《医疗机构基本原则》 2． 评审不合格 3． 未参与评审 4． 为内部职工服务旳医疗机构未经批准擅自对社会开放 5． 发布非法医疗广告 6． 使用未经核准旳名称 7． 限期改正期间 8． 违背《条例》、《细则》和《北京市实行<医疗机构管理条例>措施》 校验机关： （公章） 主管领导意见 签字： 年 月 日 局长核批 签字： 年 月 日 备注：
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