糖尿病肾病的规范化治疗PPT课件.ppt

This headline uses Arial 28 pt bold blue,This main bullet point uses Arial 24 pt bold,black,This is sub-bullet point in Arial 20 pt bold black,This third level in Arial 18 pt bold black,糖尿病肾病的规范化治疗,内容提要,一,.,糖尿病肾病概述,二,.,糖尿病肾病的发病机制,三,.,糖尿病肾病的临床表现,四,.,糖尿病肾病的诊断,五,.,糖尿病肾病的治疗,一,.,糖尿病肾病概述,伴随着人类文明的进步，生活方式及饮食结构的改变,，糖尿病的发病率在不断的上升。,2013,国际糖尿病联盟,IDF,发布全球“糖尿病地图”,IDF,公布的,2013,年全球糖尿病患者（,2079,岁）最多的,10,个国家，,中国高居榜首（单位：百万）,国际糖尿病联盟,IDF,发布全球“糖尿病地图”,糖尿病肾病,糖尿病肾病（,Diabetic nephropathy,DN,）是指糖尿病所引起的肾脏疾病，临床上主要表现为持续性蛋白尿，病理上主要表现为肾小球系膜区增宽和肾小球毛细血管基底膜增厚。,糖尿病肾病,糖尿病肾病,(diabetic nephropathy,DN),是糖尿病患者最主要的微血管病变之一。,DN,是糖尿病患者常见的慢性并发,症之一，也是糖尿病致死的重要原因之一。,1,型和,2,型糖尿病均可发生,DN,，且均与糖尿病的病程有关。,据统计资料表明，,DN,已跃升为终末期肾功能衰竭,(ESRF),首位病因，,目前在我国,DN,发病率亦呈快速上升趋势。,糖尿病肾病已经成为终末期肾病的主要原因,在我国也呈快速上升趋势,二,.,糖尿病肾病的发病机制,DN,的发生和发展，与遗传因素、代谢因素、血流动力学改变、激素、生长因子、细胞因子、氧化应激、炎症以及足细胞损伤等因素有关。,长期高血糖是,DN,发生发展的,关键原因,高血糖所致的肾脏血流动力学改变以及血糖代谢异常所致的一系列后果是造成肾脏病变的,基础,众多生长因子、细胞因子被激活以及氧化应激则是病变形成的,直接机制,。,二,.,糖尿病肾病的发病机制,肾脏血流动力学异常是,DN,早期的重要特点,表现为高灌注、高压力、高滤过，结果导致局部肾素血管紧张素系统（,RAS,）活化、白蛋白尿及蛋白激酶,C,、血管内皮生长因子等物质进一步激活。生长激素、胰升血糖素、前列腺素、肾小球加压素和心钠素可使肾小球滤过率和肾血流量增加。,与,DN,发生发展有关的生长因子和细胞因子相互影响，构成复杂的调控网络参与,DN,的发生和发展。,二,.,糖尿病肾病的发病机制,三,.,糖尿病肾病的临床表现,1,蛋白尿,是,DN,最重要的临床表现。早期可以是间歇性的、微量的白蛋白尿；后期常常是持续性的、大量的蛋白尿。临床,DN,，是指尿白蛋白,/,肌酐比值持续,300,g/mg,，或尿白蛋白排泄率,200,g/min,，或尿白蛋白定量,300mg/d,，或者是常规尿蛋白定量,0.5g/d,。,2,高血压,DN,中高血压的发生率很高，晚期,DN,患者多有持续、顽固的高血压。高血压与肾功能的恶化有关。,3,水肿,在临床糖尿病肾病期，随着尿蛋白的增加和血清白蛋白的降低，患者可出现不同程度的水肿。,4,肾病综合征,部分病人可发展为肾病综合征,合并肾病综合症的患者常在短期内发生肾功能不全。,糖尿病肾病的临床表现,5.,肾功能异常,DN,的肾功能不全与非,DN,肾功能不全比较，具有以下特点,:,(1),蛋白尿相对较多；,(2),肾小球滤过率相对不很低；,(3),肾体积缩小不明显；,(4),贫血出现较早；,(5),心血管并发症较多、较重；,(6),血压控制较难。,四,.,糖尿病肾病的,诊断,典型病例诊断依据如下，可疑病人需肾活检确诊（金标准）。,（,1,）确诊糖尿病时间较长，超过,5,年；或有糖尿病视网膜病变（常早于糖尿病肾病发生）。,（,2,）持续白蛋白尿，尿白蛋白,/,肌酐比值,300,g/mg,或尿白蛋白排泄率,200,g/min,或尿白蛋白定量,300mg/d,或尿蛋白定量,0.5g/d,。早期可表现为微量白蛋白尿。（早期的临床表现，也是主要依据）,（,3,）临床和实验室检查排除其他肾脏或尿路疾病。,中华医学会,.,临床诊疗指南肾脏病学分册,M,北京：人民卫生出版社，,2011.6:110.,肾脏病理改变,DN,的基本病理特征是肾小球系膜基质增多、基底膜增厚和肾小球硬化，包括弥漫性病变、结节性病变和渗出性病变，早期表现为肾小球体积增大。典型患者可见,K-W,结节。,Masson,染色糖尿病肾病（右）与非糖尿病肾病（左边）肾小球的对比,三,.,糖尿病肾病的分期,（,Mogensen,）,Adapted from Breyer JA et al.,Am J Kid Dis,1992;20(6):535.,时间(年),0,5,20,30,糖尿病开始,蛋白尿开始,终末期肾病,结构改变,(肾小球基底膜增厚系膜扩展),高血压,糖尿病肾病的自然进程,明显肾病,(,Scr,升高,GFR,降低),初期肾病,(高滤过,微白蛋白尿,血压升高),临床前的肾病,GFR,与蛋白尿,在,2,型糖尿病中微量白蛋白尿,预示了肾脏病变的危险性,病人组和研究,观察时间,(,年,),蛋白尿的累积发生率,（,%,）,常规定义的,MA,Tanaka et al.,1998,Ravid et al.,1993,Ahmad et al.,1997,单次尿标本,Gall and Parving,(personal comm.),其他,MA,定义,Mogensen,1984,Yajima et al.,1988,Kawazu et al.,1994,Haneda et al.,1992,6,5,5,5,10,9,8,5,53.1,36.5,20.7,34.8,22.4,35.6,40,33.3,Caramori et al.,Diabetes,2000,De Zeeuw et al;Kidney Int,2004,Primary Composite Endpoint,0,10,15,5,Hazard ratio,0.5,2.0,2.95,4.4,5.25,Baseline Albuminuria(g/d),Baseline Albuminuria(g/d),0,3.0,g/d,1.5,g/d,012,24,36,48,Month,0,20,40,60,%,with heart failure,3,g/d,1.5,g/d,2,型糖尿病蛋白尿的基线水平和心血管事件相关,蛋白尿：,2,型糖尿病中引起死亡率的危险因素,1.0,0.9,0.8,0.7,0.6,0.5,0,1,2,3,4,5,6,年,生存率,（所有原因所致的死亡率）,正常白蛋白尿,(n=191),微量白蛋白尿,(n=86,),大量白蛋白尿,(n=51),Gall et al.,Diabetes,1995,p0.01,正常相对于微量或大量白蛋白尿,p0.05,微量相对于大量白蛋白尿,四,.,糖尿病肾病的治疗,糖尿病肾病不能治愈,治疗也缺乏特异性的治疗方式，,治疗目标,应该是预,防其发生、延缓其进展,。,糖尿病治疗的五架马车同样适合糖尿病肾病，治疗方式为,综合治疗,，在此基础上更加注重蛋白尿的调控、肾功能的保护。,四,.,糖尿病肾病的防治,第一阶段：糖尿病肾病的预防。对重点人群进行糖尿病筛查，采取改变生活方式、控制血糖，预防糖尿病及糖尿病肾病的发生。,第二阶段：糖尿病肾病的早期治疗，出现微量白蛋白尿的糖尿病患者，予以糖尿病肾病治疗，减少或延缓大量蛋白尿的发生。,第三阶段：预防或延缓肾功能不全的发生或进展，治疗并发症，出现肾功能不全者考虑肾脏替代治疗。,四,.,糖尿病肾病的治疗,1.,改变生活方式,2.,控制血糖,3.,控制血压,(,降尿蛋白,),4.,控制血脂,5.,肾脏替代治疗,6.,其他,中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组,.,糖尿病肾病防治专家共识,2014,版,J,中华糖尿病杂志。,2014,6,（,11,）,:792-793,改变生活方式,1.,（低盐）优质低蛋白饮食。,钠盐,每日摄入量控制在,2000-2400mg,（低钠饮食配合,ACEI/ARB,类药物对糖尿病肾病及心血管疾病的改善方面有协同作用，可以加强疗效）,蛋白质,蛋白质每日摄入量不超过总热量的,15%,（,高蛋白摄入加重肾小球内三高、与轻度肾损伤糖尿病患者肾功能的下降、糖尿病合并高血压患者中微量白蛋白尿的发展相关联。）,微量白蛋白尿患者：,0.8-1g/Kg.d,显性蛋白尿患者：,0.6-0.8g/Kg.d,2015ADA,指南,不建议将蛋白质摄入量减少至,0.8g/Kg.d,以下。,改变生活方式,2.,戒烟限酒。吸烟是糖尿病肾病患者蛋白尿及肾功能进展的危险因素。,3.,长期规律运动,可提高胰岛素敏感性、改善糖耐量，减轻体重，改善脂质代谢，改善内皮功能，控制血糖血压，减缓糖尿病糖尿病肾病的发生发展。,患者每周至少进行,150min,以上中等强度的有氧运动（运动时心率达到最高值,（,220-,年龄）,的,50-70%,），每周至少运动,3,天，每周至少安排,2,次对抗性训练。（建议在专业人士的指导下进行，以提高依从性，减少运动不良后果）,4.,控制体重 体重指数（,BMI=,体重,/,身高,2,）,目标值在,18.5-24.9kg/m,2,。,控制血糖,目标：糖化血红蛋白不超过,7%,。,中老年患者适当放宽不超过,7%-9%,。,药物：,包括药物治疗和胰岛素治疗两大类。,控制血糖,降糖药物：,（,1,）磺脲类,第一代产品因药物原型及其活性代谢产物主要依赖肾脏排泄，应用于,CKD,患者时半衰期延长，低血糖风险明显增加，因此禁用于该类患者，目前此类药物在临床上已基本被淘汰。,常用的为第二代如格列美脲、格列苯脲、格列吡嗪、格列齐特、格列喹酮等。主要作用为刺激胰岛素分泌而产生降糖作用。,格列本脲,和,格列美脲,的代谢产物仍有降糖活性，尤其是格列本脲的半衰期较长，可能引起严重的低血糖反应，需从小剂量开始。,格列吡嗪,和,格列齐特,的代谢产物均无降糖活性，虽然主要经肾脏排泄，但低血糖风险小于前两者。,格列喹酮,的代谢产物无降糖作用且大部分从粪便排泄，仅,5%,由肾脏排泄，受肾功能影响较小。,格列吡嗪、格列齐特、格列喹酮,可适用于,CKD1-3,期患者而无需调整剂量。,控制血糖,降糖药物：,（,2,）格列奈类,是非磺脲类胰岛素促泌剂，其具有葡萄糖依赖性，需餐前服用。由于其对基础胰岛素分泌物无明显刺激作用，其引起低血糖的风险和程度较磺脲类药物轻。其他不良反应有过敏反应、胃肠道不适、眼睛异常、肝功能损害等，均较罕见主要代表药物有那格列奈和,瑞格列奈,。瑞格列奈及其代谢产物,主要经肝脏代谢，仅,8%,经肾排泄,。瑞格列奈,期临床试验表明，使用瑞格列奈,7 d,后，肾功能正常患者与不同程度的,CKD,患者相比，血药浓度没有明显差异，提示瑞格列奈在,CKD,患者体内无蓄积。,瑞格列奈应用于,CKD 3,、,4,期或肾脏移植、透析者，均无需调整剂量。,控制血糖,降糖药物：,（,3,）双胍类降糖药,目前，二甲双胍被推荐作为,2,型糖尿病控制血糖的一线用药，,首选用于单纯饮食控制或体育锻炼无效的,2,型糖尿病，尤其适用于肥胖患者,，也与胰岛素联合用于,1,型和,2,型糖尿病,。,其主要药理作用是通过减少肝糖输出和改善外周胰岛素抵抗而降低血糖，,二甲双胍可以使,HbA1c,降低,1%-2%,，并可减轻体重且不增加低血糖风险。,糖尿病结果预防试验（,ADOPT,）研究显示，,二甲双胍可延缓糖尿病患者微量白蛋白尿的进展。,二甲双胍不经肝脏代谢，直接以原形经肾脏排泄，当肾功能受损时，易发生二甲双胍和乳酸在体内堆积，增加乳酸性酸中毒风险。因此因此二甲双胍用于,CKD 3a,期以上的患者时应减少剂量，,eGFR45 mlmin,-1,1.73 m,-2,时停用。,控制血糖,降糖药物：,（,4,）,糖苷酶抑制剂,-,糖苷酶抑制剂适用于饮食结构以碳水化合物为主且餐后血糖升高的患者，可将,HbA1c,降低,0.5%-0.8%,，其主要药理作用是抑制碳水化合物在小肠上段的吸收而降低餐后血糖，不增加体重且有减轻体重的趋势。,该类药物口服后被胃肠道吸收不到,1%,，故全身性不良反应不多见，主要不良反应是,胃肠道不适,，表现为腹胀、腹泻等。其主要代表药物有阿卡波糖、伏格列波糖等。,（,5,）噻唑烷二酮类,如罗格列酮、吡格列酮等。主要作用为通过增加胰岛素的敏感性降低血糖，还有,抑制炎症和肾保护作用,。特别适合糖尿病肾病的患者使用。常见的不良反应是,液体潴留,，重度心衰患者慎用；还可,增加骨折及骨质疏松的风险,，绝经期女性及肾性骨病患者慎用。,控制血糖,胰岛素：,胰岛素是糖尿病的基础用药，适用于,1,型糖尿病、有急性并发症或严重合并症或处于应激状态或口服降糖药物疗效不佳或有口服降糖药物禁忌的,2,型糖尿病、妊娠糖尿病、继发于严重胰腺疾病的糖尿病、严重营养不良等。,肾功能不全时胰岛素排泄减少，,CKD3,期以上患者胰岛素用量需减少。,控制血压（降尿蛋白）,血压控制的目标值：,对年轻患者或合并肾病者的血压控制目标为,130/80mmHg,。,a,尿蛋白,1g/d,时应达,130/80mmHg,；,b,尿蛋白,1g/d,时应达,125/75mmHg,。,药物选择：,ACEI,或,ARB,为治疗糖尿病肾病的一线药物，首选。,（,可控制血压、减少蛋白尿、延缓肾功能进展，改善肾小球血流动力学，保护足细胞，抑制肾组织局部细胞因子及细胞增殖和延缓肾间质纤维化等。,）,ACEI,或,ARB,应用于糖尿病肾病一级预防治疗仍然存在争议,。,控制血压（降尿蛋白）,2.CCB,：,非二氢吡啶类钙拮抗剂地尔硫卓和维拉帕米能够减少尿蛋白；二氢吡啶类钙拮抗剂能够维持和增加肾脏血流量，改善,Ccr,和,GFR,。是治疗,CKD,合并高血压最常用的选择之一。,3.,受体阻滞剂,：有一定的降低糖尿病患者尿蛋白（不如,ACEI,）、延缓肾功能衰退的作用，可作为联合用药。,4.,利尿剂：,60%-90%,糖尿病肾病合并高血压的患者使用噻嗪类或袢利尿剂。,控制血脂,血脂控制目标：,LDL2.6mmol/L,（并发冠心病需降至,1.86mmol/L,以下）,TG1.5mmol/L,药物的选择：,1.,研究表明他汀类药物可减少糖尿病血管疾病的发生率和肾功能减退，建议所有糖尿病患者均应,首选口服他汀类药物。,2.,以甘油三酯升高为主时者可首选贝特类。,3.,混合性高脂血症经单用,他汀类或,贝特类未达标者，可考虑联合用药（剂量应小，分开时间服用）。,肾,脏替代治疗,治疗时机：,GFR,低于,15,ml/min,。,方式：,血液透析、腹膜透析和肾脏移植等。,其他治疗,1.,微循环扩张剂：如胰激肽酶原、羟苯磺酸钙等,2.,中药及中药提取物：大黄酸、雷公藤、金水宝、复方血栓通胶囊等等,谢谢！,