手术医师能力评价与再授权制度.doc

手术医师能力评价与再授权制度
实行手术操作权限化管理，是保证手术安全的有效措施，是手术分级管理的最终目的。依据我院《手术医师分级授权管理制度》的规定，对手术、介入、操作医师资格分级授权实行动态化管理。
一、考核组织
医疗质量与安全管理委员会负责手术医师资质准入及手术评价标准、手术医师的技术考核、外科手术质量评价、手术医师的手术分级审定，监督管理手术医师资质准入制度的执行，协调制定手术分类及手术医师资质准入范围和标准，定期和不定期考核手术科室执行情况。相关科室成立以科主任为组长的科室手术医师资质分级评估小组，具体负责本科室手术医师能力评价与再授权工作。
二、手术医师定期能力评价
（一）手术医师能力评价周期为每两年度评价一次。
（二）评价标准
1.对本级别手术种类完毕80%以上，且未发生医疗过错或事故，可授予同级别手术权限；
2.预申请晋升高一级别手术权限的医师，除达成完毕本级别手术80%以上条件外，尚同时具有以下条件：
（1）获得相应手术级别的卫生专业技术资格任职年限；
（2）承担本级别手术时间满两年度；
（3）承担本级别手术期间无医疗过错或事故发生（以我院医疗质量安全管理委员会讨论结果为准）；
（4）在上级医师指导下完毕高一级别手术5例以上者。
3.当出现下列情况之一者，取消或减少其手术操作权限：
（1）达不到操作许可必需条件的；
（2）对操作者的实际完毕质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者；
（3）在操作过程中明显或屡次违反操作规程；
（4）承担本级别手术期间发生2次或2次以上医疗事故或过错的；
（5）在实行本级别手术期间，存在非计划再次手术记录2次以上的，当年度手术医师能力评价视为不合格，本年度不得晋升上一级别手术资质；
（6）在实行本级别手术期间，若发现有越级手术或未经授权擅自开展手术的案例者，当年度手术医师能力评价视为不合格，本年度不得晋升上一级别手术资质。
三、评价程序
（一）科室手术医师资质评估小组由科主任和主诊组组长或高年资副主任医师组成，根据上述规定，对科室开展的手术进行梳理、讨论，对手术医师资质进行评估，拟定新年度各级手术医师手术级别及手术范围并填写《手术医师定期能力评价与再授权表》，提交医务科审核。
（二）医务科复核认定后，通过医疗质量与安全管理委员会再次授予相应手术级别。
（三）申请晋升高一级别手术权限的医师，需书写述职报告，并填写《手术医师级别晋升审批表》，经科室手术医师资质评估小组讨论通过后报医务科审核。
（四）医务科组织相关专家小组，对其进行理论及技能考核评估，通过医疗质量与安全委员会授予高一级别手术权限。
（五）对取消或减少其手术操作权限的医师，经科室手术医师资质评估小组讨论后，形成书面意见，报医务科讨论审核，通过医疗质量与安全委员会取消或减少其手术权限。
（六）手术医师能力评价与再授权结果院内公示；
（七）医务科备案。
四、授权程序
根据医师的资质个人申请 科室审核并科主任签字 医务科审核 医院质量与安全管理委员会审核 医院内网公示 医院质量与安全管理委员会授权 医务科备案。
五、监督管理
（一）医务科履行手术医师能力评价与再授权工作的管理、监督职责；
（二）对违反本规定的相关人员调查解决，并按照医院的相关规定追究其责任。

附件一 手术医师手术权限申请表
附件二 手术医师定期能力评价与再授权表
附件一
手术医师手术权限申请表
科室: 年度:
姓 名

性 别

职 称

申请手术级别

申请理由：

申请人署名： 年 月 日
科室意见：

科主任署名： 年 月 日
医务科意见：

盖 章 年 月 日
医院医疗质量和安全管理委员意见：

盖 章 年 月 日
附件二

手术医师定期能力评价与再授权表
科室： 年 月 日
姓 名

性别

出生年月

专业技术职称

取得时间
聘任时间

完毕本级别手术例数（病案号）

在上级医师指导下完毕上一级手术例
数（病案号）

有无医疗事故及纠纷发生
有无非计划再次手术病例
有无越级手术
医源性因素
非医源性因素

考评结果
合 格
不合格
是否批准再授权同级
别手术
是否批准晋升上一级别手术
是否再授权同级别手术
是否减少手术级别

科主任意见：
年 月 日
医务科意见：

年 月 日
医院医疗质量和安全管理委员会意见：

年 月 日
附件三
腔镜手术医师资质准入申请表

科室: 年度:
姓名

性别

职称

来院时间

已开展手术例数

本专业工作年限

拟申请腔镜
手术名称

拟申请腔镜
手术级别

申请理由：

申请人署名： 年 月 日
科室意见：

科主任署名： 年 月 日
医务科意见：

盖 章 年 月 日
医疗质量和安全管理委员意见：

盖 章 年 月 日

附件四
腔镜手术医师能力评价与再授权表
科室: 年度:
科室

姓名

性别

出生日期

学历

职称

职称年限

已获得腔镜手术资质名称：
已获得腔镜手术资质等级：□一级 □二级 □三级 □四级 上一年手术例数：

申请再授权资质等级：□一级 □二级 □三级 □四级
申请人署名： 年 月 日
考核意见：
1. 操作规范性：
2. 操作纯熟性：
3. 并发症：
科室医疗质量与安全管理小组组长署名： 年 月 日
科室意见：
是否批准再授权 □是 □否
科主任署名： 年 月 日
医务科意见：

盖 章 年 月 日
医疗质量和安全管理委员意见：

盖 章 年 月 日