应对管控-细菌耐药新时代下-抗菌药物的合理使用.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,目录,细菌种类,&,耐药变迁新时代,抗菌药物的合理使用,3,新时代的思考,1,2,细菌种类,&,耐药变迁新时代,耐药高发，超级细菌出现，进入新时代,2012,年中国,CHINET,细菌耐药性监测非发酵菌、肠杆菌科细菌是主要的感染致病菌,2012,年,13,所综合性医院、,2,所儿童医院全年菌株数剔除同一患者相同部位的重复菌株以及呼吸道、伤口等标本中的凝固酶阴性葡萄球菌后共,72397,株。,革兰阳性菌,革兰阴性菌,革兰阴性菌中,以非发酵菌和肠杆菌科细菌为主,分离菌占革兰阴性菌比例（,%,）,2012,年中国,CHINET,细菌耐药性监测,非发酵菌对抗菌药物的耐药率逐渐上升,耐药率（,%,）,08,年,-11,年中国,CHINET,细菌耐药性监测,不发酵糖革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药率,非发酵菌对舒普深的耐药率仍低于,30%,耐药率（,%,）,2012,年中国,CHINET,细菌耐药性监测,不发酵糖革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药率,2012,年中国,CHINET,细菌耐药性监测,卫生部,84,号令指出：,耐药率超过,30%,的抗菌药物，应当及时将预警信息通报本机构医务人员；,超过,40%,的抗菌药物，应当慎重经验用药。,肠杆菌科细菌对抗菌药物的耐药率逐渐上升,耐药率（,%,）,08,年,-12,年中国,CHINET,细菌耐药性监测,肠杆菌科细菌对抗菌药物的耐药率,08-12,年中国,CHINET,细菌耐药性监测,耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌已出现暴发流行,耐碳青霉烯类药物的肠杆菌科细菌（,CRE,）已在很多国家出现和报道。我国局部地区也已报道,CRE,的暴发流行,1,。,美国疾控中心指出，,CRE,感染者死亡率高达,50%,2,。,CRE,几乎对所有,-,内酰胺抗菌药物耐药，同时携带其他耐药机制，对氨基糖苷类、喹诺酮类等也耐药。临床治疗,CRE,感染面临极大困难,2,。,碳青霉烯类药物的滥用是导致,CRE,出现的关键。,2013,年中国,CRE,流行病学和防控策略,专家共识,2012,年美国,耐碳青霉烯类肠杆菌管理指南,CRE,暴发流行,国外,国外,CRE,发生率,超过半数耐药细菌为,产碳青霉烯酶的菌株,碳青霉烯耐药大肠埃希菌（,CREc,）为,55%,碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌（,CRKp,）为,72%,数据来源于,2007-2009,年的,SENTRY,细菌耐药监测，从美国,30,个中心、欧洲,10,个中心和拉丁美洲,43,个中心收集了,10,432,株大肠埃希菌和,5,516,株克雷伯菌,Castanheira M.J Antimicrob Chemother.2011;66(6):1409-1411.,肠杆菌科细菌对碳青霉烯类的耐药机制,郑瑞,王玉明等,.,现代检验医学杂志,.2012,2:7-14.,将抗菌药物排出到菌体外，降低细菌细胞内的药物浓度，减弱抗菌药物的抗菌作用,导致药物进入细菌细胞内的数量降低,使碳青霉烯类药物的,MIC,升高,CRE,感染病死率增加,一项对照研究显示，,CRKp,感染增加住院病死率,1,Correa L.BMC Infect Dis.2013;13:80.,Hussein K,.,J Hosp Infect.2013;83(4):307-13.,一项菌血症的回顾性病例对照研究显示，,CRKp,组,30,天病死率明显高于,CSKp,组,2,P=0.01,超级细菌的出现,细菌耐药已成为全球关注的焦点,超级细菌：对大多数临床应用的抗生素具有耐药性的细菌。,目前临床遭遇的超级细菌一般指的是,“ESKAPE,”,陈代杰,.,细菌耐药性,21,世纪全球关注的热点。,2010,；,31,（,11,）,碳青霉烯类抗生素神奇疗效时代将逐渐终结,非发酵菌,对碳青霉烯类抗生素有天然抗性的菌株分离比例稳定在,40%,以上；,非发酵菌对碳青霉烯类抗生素的,耐药性,不断增加,肠杆菌科细菌,出现,耐药性,的快速增加,头孢哌酮,/,舒巴坦,对肠杆菌与非发酵菌的兼顾性最佳，,最合适作为,经验性治疗的一线选择,目录,细菌种类,&,耐药变迁新时代,抗菌药物的合理使用,3,新时代的思考,1,2,新时代的思考,耐药变迁，细菌耐药形势严峻，超级细菌出现,现状,根据当地病原体的流行病学资料,以及它们对抗生素敏感性的模式来决定。,抗生素,选择原则,根据现状，目前的治疗方案该怎样,变化以顺应,时代发展？,治疗对策,感染领域新热点,“碳青霉烯暴露”的定义,“碳青霉烯暴露”的影响,新时代下对碳青霉烯类药物的,策略性使用、保护性使用,“碳青霉烯暴露”（,Carbapenem Exposure,）,感染领域新定义,既往,90,天内使用过碳青霉烯类抗生素,亚胺培南,美罗培南,帕尼培南,比阿培南,多项研究显示碳青霉烯暴露是,诱发高度耐药细菌,的独立危险因素,Infection Control and Hospital Epidemiology.2011,vol.32,no.9,碳青霉烯诱发,CRPA,（耐碳青霉烯铜绿假单胞菌）,DMID 66(2010)16.,亚胺培南使用是导致,IRPA,肠道定植的危险因素：,IRPA(,耐亚胺培南铜绿假单胞菌,),与,ISPA,（亚胺培南敏感铜绿假单胞菌）比较，,唯一,有极显著统计学意义的危险因素是亚胺培南的使用,(P27%,55%,天然耐药,碳青霉烯耐药率,ESBLs(,超广谱,-,内酰胺酶,),、,AmpC(AmpC,内酰胺酶,),耐药率,4.4%-6.3%,耐,药率,44.2%-45.1%,2012,年中国,CHINET,细菌耐药性监测,经验性治疗，,是否有较,碳青霉烯类,更佳的选择？,目录,细菌种类,&,耐药变迁新时代,抗菌药物的合理使用,3,新时代的思考,1,2卫生部,84,号令发布,抗菌药物临床管理办法,抗菌药物临床应用实行分级管理,分为非限制使用级，限制使用级和特殊使用级,非限制使用级,经长期临床应用证明安全、有效,对细菌耐药性影响较小,价格相对较低,经长期临床应用证明安全、有效,对细菌耐药性影响较大,或者价格相对较高的,具有以下,情形之一,的抗菌药物：,1.,具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；,2.,需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；,3.,疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；,4.,价格昂贵的抗菌药物。,限制使用级,特殊使用级,卫生部,84,号令第六条 抗菌药物临床应用实行分级管理,。,根据,安全性、疗效、细菌耐药性、价格,等因素，将抗菌药物分为三级,抗菌药物分级管理目录由各省级卫生行政部门制定，报卫生部备案。,不同资格的医师处方权不同,授予特殊使用级抗菌药物处方权,授予非限制使用级抗菌药物处方权,经培训并考核合格后，方可获得抗菌药物调剂资格,授予限制使用级抗菌药物处方权,中级以上专业技术职务,任职资格的医师,药师,高级专业技术职务,任职资格的医师,具有初级专业技术职务,任职资格的医师,医疗机构应当根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物,临床微生物标本检测结果未出具前，医疗机构可以根据当地和本机构细菌耐药监测情况经验选用抗菌药物,临床微生物标本检测结果出具后根据检测结果进行相应调整,医疗机构应当开展细菌耐药监测工作，建立细菌耐药预警机制，,并采取下列相应措施,主要目标细菌耐药率,相应措施,超过,30%,的抗菌药物,应当及时将预警信息通报本机构医务人员,超过,40%,的抗菌药物,应当慎重经验用药,超过,50%,的抗菌药物,应当参照药敏试验结果选用,超过,75%,的抗菌药物,应当暂停针对此目标细菌的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用,舒普深属于,限制使用级,抗菌药物,分类,非限制使用级,限制使用级,特殊使用级,头孢菌素复方制剂（,-,内酰胺酶抑制剂）,头孢,哌酮,/,舒巴坦,头孢哌酮,/,他唑巴坦,头孢噻肟,/,舒巴坦,碳青霉烯类,厄他培南,美罗培南,亚胺培南,/,西司他丁,帕尼培南,/,倍他米隆,比阿培南,法罗培南,多尼培南,卫生部抗菌药物分级管理目录,(2011,征求意见,版,),2012CHINET,数据显示舒普深是,唯一,总体耐药率,低于,40%,的药物,舒普深,亚胺培南,哌拉西林,/,他唑巴坦,美罗培南,头孢吡肟,肠杆菌属,10.6,3.5,12,10.3,12.2,克雷伯菌属,17,8.9,14.1,10.8,20.7,绿脓杆菌,19.8,29.1,17.5,27.1,18.3,不动杆菌,33,56.8,58.3,61.4,59.4,耐药率超过,40%,，应当慎重经验用药；,超过,50%,，应当参照药敏试验结果选用,经验性用药最佳选择,2012,年中国,CHINET,细菌耐药性监测,头孢哌酮,/,舒巴坦,(2:1,）不同给药方案对,非发酵菌不同,MIC,值时,%TMIC,给药方案,MIC(mg/L),1,2,4,8,16,24,32,48,64,3gq12h,199,170,214,141,121,83,54,38,26,3gq8h,299,255,63,212,168,125,82,56,38,3gq6h,398,340,63,282,225,167,109,75,51,耐多药非发酵菌感染,HAP,患者,PK,参数：,t,1/2,:3.47,Vss:16.94L,从头孢哌酮舒巴坦不同给药方案对非发酵菌不同,MIC,值时TMIC,计算结果看，；,3gq6h,在敏感时,%TMIC=225%,，远远高于细菌的,MIC,。对中敏的细菌（,MIC48,、,MIC32,）,TMIC,占到给药间隔的百分比可以达到,75%-109%,；而,3gq8h,在细菌中敏状态（,MIC48,）时,%TMIC,为,56%,头孢哌酮,/,舒巴坦,(2:1,）,3g q8h,疗程,14,天治疗鲍曼不动杆菌,HAP,患者,PK/PD,参数与临床疗效关系的研究（,n=12),患者号,MICs(g/mL),%TMIC,临床,疗效,细菌学,疗效,综合,疗效,哌酮,舒巴坦,哌酮,舒巴坦,10,1.5,0.75,304,128,治愈,清除,治愈,26,4,2,268,73,治愈,清除,治愈,14,16,8,211,60,治愈,清除,治愈,9,24,12,104,29,治愈,清除,治愈,8,4,2,123,60,治愈,菌交替,治愈,16,2,1,100,100,治愈,菌交替,治愈,18,16,8,68,0,治愈,菌交替,治愈,5,32,16,63,14,失败,未清除,失败,13,48,24,44,10,失败,未清除,失败,2,48,24,35,0,失败,未清除,失败,7,48,24,30,0,失败,未清除,失败,23,48,24,52,10,失败,未清除,失败,舒普深,3gQ8h,或,3gQ6h,可以保证更好的临床疗效,TMIC,90,),3gQ8,1.5gQ12,6gQ12,1.5gQ8,3gQ6,3gQ12,MIC,S,16,I,32,R,64,舒普深推荐剂量,3g Q8h,，细菌清除率在中介时也可保证疗效,舒普深推荐剂量,3g Q6h,，细菌,清除率在耐药时也可取得疗效,舒普深的不良反应发生率低，安全可靠,包括,1200,余例病人的临床试验证实，舒普深不良反应发生率较低，耐受性好，中途停药率低。,不良反应发生率为,4.3,*,*,最常见的副作用：腹泻、皮疹和发热,中途停药率为,2,舒普深抗菌谱广，,覆盖主要革兰阴性菌和革兰阳性菌,需氧菌,厌氧菌,G+,菌,G-,菌,G+,菌,G-,菌,金黄色葡萄球菌；,表皮葡萄球菌肺炎链球菌；,化脓性链球菌；,等等,大肠杆菌；,克雷白菌属；,肠杆菌属；,枸橼酸菌属；,流感嗜血杆菌；,奇异变形杆菌；,普通变形杆菌；,摩根摩根氏菌,雷极普罗菲登氏菌；,普罗菲登氏菌属；,沙雷菌属；,沙门菌属和志贺菌属；,铜绿假单胞菌和某些其他假单胞菌属；,醋酸钙不动杆菌；,淋球菌；,脑膜炎球菌；,百日咳杆菌；,小肠结肠炎耶尔森菌,梭状芽孢杆菌；真杆菌；,乳杆菌属；,消化球菌；,消化链球菌,脆弱拟杆菌；,其他拟杆菌属；,梭杆菌属；,韦荣氏球菌属,注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠说明书,舒普深在多种组织、体液中浓度高,权威指南、共识推荐,舒普深是临床经验性治疗,G-,的首选药物,2012,中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识指出：,舒巴坦及舒巴坦合剂对鲍曼不动杆菌属具良好的抗菌活性，目前国内多使用,头孢哌酮,/,舒巴坦,2012,中国嗜麦芽窄食单胞菌感染诊治和防控专家共识指出：,嗜麦芽窄食单胞菌对碳青霉烯类抗生素天然耐药临床首选为,头孢哌酮,/,舒巴坦,抗菌药物种类,抗菌药物名称和用量,含,-,内酰胺酶抑制剂的复合制剂,头孢哌酮,/,舒巴坦,3.0-12.0g/d(2:1),氨苄西林,/,舒巴坦,6.0-12.0g/d,第三代、四代头孢菌素*,头孢哌酮,2.0-4.0g/d,头孢曲松,1.0-2.0g/d,头孢他啶,4.0-6.0g/d,中度、重度急性胆管炎首选抗菌药物,腹腔感染的首选抗生素之一,权威指南、共识推荐,舒普深作为临床经验性治疗,G-,的首选药物,40,舒普深是中性粒细胞缺乏伴发热患者,初始经验性抗菌治疗的一线用药,舒普深,适用于治疗,由敏感菌所引起的下列感染,1),上、下呼吸道感染；,2),上、下泌尿道感染；,3),腹膜炎、胆囊炎、胆管炎和其他腹腔内感染；,4),败血症；,5),脑膜炎；,6),皮肤和软组织感染；,7),骨骼和关节感染；,8),盆腔炎、子宫内膜炎、淋病和其他生殖道感染。,舒普深（头孢哌酮,/,舒巴坦钠）说明书,舒普深对各种院内感染均达到很高的临床有效率,两组大规模非比较性多中心临床研究结果证实了舒普深的治疗效果,临床有效率高达,92%,舒普深对各种感染的有效率,临床有效率,感染部位（病例数）,舒普深同时还有很高的细菌清除率,多中心的临床研究，同时对舒普深的细菌学疗效进行了评价。在,1600,个临床分离菌株中，舒普深的,细菌总清除率为,77%,舒普深治疗各种感染的细菌清除率,细菌清除率,感染部位（分离菌株数）,舒普深与碳青霉烯类相比：,治疗鲍曼不动杆菌菌血症疗效相当,27/35,9/12,9/15,8/10,4/4,1/2,p=1.000,p=0.402,p=0.333,良好应答率（,%,）,治疗,72,小时的临床应答率比较,Jun Yong Choi,et al.,Yonsei Med J.2006 February 28;47(1):6369.,一项回顾性研究，纳入,47,例鲍曼不动杆菌菌血症患者，其中,35,例接受头孢哌酮,/,舒巴坦治疗，,12,例接受亚胺培南,/,西司他丁治疗，比较患者的临床结局和死亡率。,舒普深与亚胺培南,/,西司他丁治疗,重症医院获得性肺炎疗效相近,两组临床疗效评价,患者例数,组间比较无显著差异,P0.05,严正,.,抗感染药学,.2004,1(2):79-81.,国内一项回顾性分析，共入组,60,例重症,HAP,患者，比较头孢哌酮，舒巴坦,(,舒普深,),与亚胺培南，西司他丁,(,泰能,),对重症医院获得性肺炎,(HAP),的疗效,舒普深良好的性价比,有利于控制科室药比,商品名,化学名,规格单支价格,日使用量,全天费用,美平,美罗培南,0.5g,172,0.5gQ8-1gQ8,516-1032,泰能,亚胺培南,/,西司他丁,0.5g,182,0.5gQ8-1gQ8,546-1092,特治星,哌拉西林,/,他唑巴坦,4.5g,156.9,4.5gQ8h-4.5gQ6h,470.7-627.6,舒普深,头孢哌酮,/,舒巴坦,1.,5,g,79.7,3gQ12h-3gQ8h,318.8-478.2,总结,耐药新时代下，,G-,菌种分布出现转变，非发酵菌比例日益增加。非发酵菌对舒普深的耐药率低于碳青霉烯类，低于,30%,。,由于对非发酵菌的耐药率明显升高，碳青霉烯类已不合适作为院内感染经验性用药。,舒普深属于限制级，而碳青霉烯类属特殊使用药物，对碳青霉烯类应策略性保护性使用。,舒普深抗菌谱广，为众多指南与共识推荐，组织浓度高，安全性好，性价比高，是中重度院内感染经验性治疗首选。,