心力衰竭(cwa).ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第三篇 循环系统疾病,第二章,心力衰竭,（Heart Failure）,学时数：4学时,1,1、掌握心力衰竭的病理生理机制,2、掌握心力衰竭的临床表现,3、掌握心力衰竭的治疗原则,4、掌握急性心力衰竭的诊断与治疗,讲授目的和要求,2,定 义,心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降，使心排血量不能满足机体代谢需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现,分类：,按发生过程分急性和慢性,按症状和体征分左、右、全心功能不全,按机理分收缩性和舒张性,3,收缩和舒张功能不全的比较,4,CHF的病因和发病机制,各种器质性心脏病均可引起慢性心功能不全,（Chronic Heart Failure,CHF）,1.心肌病变,心肌收缩功能障碍：心肌结构损害、心肌代谢障碍,心肌舒张功能障碍:心肌肥厚,2.负荷过重,压力负荷过重（后负荷）,容量负荷过重（前负荷）,5,诱因,感染：肺部感染、上呼吸道感染、IE,心律失常：房颤最多见,水、电解质紊乱：妊娠、输液、盐过多过快,过度劳累,环境、气候急剧变化,治疗不当：洋地黄用量不足,高动力循环：严重贫血、甲亢,肺栓塞,原有心脏病加重,肺部感染合并肺淤血,6,心力衰竭神经体液的代偿和失代偿,交感神经激活,细胞因子或血管活性因子活性异常,水、钠潴留,水肿 肺瘀血,血流动力学异常,血管收缩,心肌耗氧量增加,心肌氧供应降低,心肌细胞功能,障碍和坏死,心肌重塑,功能恶化,疾病进展,血管紧张素,儿茶酚胺,毒性作用,心肌细胞凋亡,过度氧化,肾素-血管紧张素系统激活,代偿,失代偿,心衰症状体征加重,治疗目标,9,临床表现,1.症状,肺淤血：进行性劳力性呼吸困难,夜间阵发性呼吸困难,端坐呼吸急性肺水肿,咳嗽、咳痰、咯血,心输出量,:,疲劳、乏力、神志异常,少尿、肾功能损害,左心功能不全,10,2.体征：,原心脏病体征,HR,奔马律,P,2,两肺底湿啰音（下垂部位）、哮鸣音,11,右心功能不全,1.症状,体循环淤血的表现：纳差、恶心、呕吐、腹胀、上腹胀痛、黄疸、夜尿增多,2.体征,颈静脉充盈,肝脏肿大,肝颈静脉回流征阳性,水肿：下肢、全身、胸水、腹水,紫绀：周围性,颈静脉怒张,下肢凹陷性水肿,12,实验室检查,胸片：心脏大小、形态异常，肺淤血,UCG：心脏扩大、EF,（收缩性）；心房扩大而EF不（舒张性），E/A1.2,血流动力学：PCWP12mmHg,右心衰：周围静脉压升高15cm H,2,O,13,诊断标准,慢性心力衰竭的诊断：据临床表现和辅助检查不难诊断。,慢性心力衰竭的类型：左、右或全心功能不全，,收缩性、舒张性心功能不全。,慢性心力衰竭的程度：,主观分级：、级（NYHA）,客观评定：A、BC、D期,慢性心力衰竭的病因诊断,14,心功能分级及客观评价,分级,功能状态,客观评价,I,体力活动不受限制。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛,A期：,有心力衰竭的高危因素，但没有器质性心脏病或心力衰竭的症状,II,体力活动轻度受限。休息无症状，一般体力活动即引起上述症状,B期：,有器质性心脏病，但没有心力衰竭的症状,III,体力活动明显受限。休息无症状，轻微活动即引起上述症状,C期：,有器质性心脏病且目前或以往有心衰症状,IV,体力活动能力完全丧失。休息亦有症状，活动时加重,D期：,需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭,15,鉴别诊断,急性支气管哮喘：心源性哮喘须与之鉴别,右心衰需与心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化鉴别,心源性哮喘,支气管哮喘,病 史,老年人多见,有心脏病史（高血压、心梗等）,青年人多见,有过敏史,症 状,常在夜间发生，坐起或站立后可缓解,严重时咳白色或粉红色泡沫痰,冬春季易发,咳白色粘痰,体 征,心脏病的体征、奔马律、肺干湿啰音,心脏正常，肺哮鸣音、桶状胸,X 线检查,心脏大 肺淤血,心脏正常，肺气肿征,治 疗,强心利尿扩管有效,氨茶碱、激素,16,治 疗,治疗目的,缓解症状-纠正血流动力学,改善生活质量-提高运动耐量,延长寿命-防止心肌损害加重,17,治疗方法,病因治疗：去除或限制病因，消除诱因,一般治疗：休息、限盐、限水,基础治疗：强心、利尿、扩管,治疗进展：ACEI（,ARB,）、,-阻滞剂,醛固酮受体拮抗剂,三腔起搏器、心脏移植,18,正性肌力药物-洋地黄,机制,-抑制Na,-K,-ATPase，Na,-Ca,交换增加，强心,兴奋迷走神经减慢心率,负性传导,适应证,急慢性心功能不全，室上性快速性心律失常，心脏扩大,心脏扩大伴房颤者最佳,可改善症状，但不能降低死亡率,禁忌证,-预激合并房颤，肥厚型梗阻性心肌病，急性心肌梗死,缓慢性心律失常（病态窦房结综合征，二度或三度房室传导阻滞）,二尖瓣狭窄呈窦性心律，明显低钾血症，高钙血症,肺源性心脏病、扩张型心肌病洋地黄效果差，易于中毒,19,毒性反应,消化系统症状：纳差、恶心、呕吐,新出现的心律失常：频发室早二联律、非阵发性交界性心动过速，心律由不规则变规则,神经系统表现：黄视、绿视等,毒性反应的处理,早期诊断及时停药是治疗的关键,洋地黄类药物毒性反应及处理,20,预防心律失常和猝死,1.药物,-阻滞剂：,可,显著降低所有原因心力衰竭患者的猝死与全因死亡,胺碘酮：,频发室早或无症状的非持续性室速，不作为常规治疗,当需要预防房颤或症状性室性心律失常再发时，最安全有效,其它抗心律失常药：,不建议用于心力衰竭患者，除非是当胺碘酮无效或因其毒性作用停用、为减少ICD放电时才考虑应用,21,2.ICD（植入性复律除颤器）,猝死的二级预防,（有过室性快速心律失常或不明原因晕厥的低EF慢性心衰者）：,临床状态及预后良好，建议植入,心衰进展持续恶化者，不建议植入ICD,猝死的一级预防,（无自发/诱发室速）：,可应用于EF30%、轻至中度心衰症状、预期有良好心脏功能的生存超过1年的患者,预防心律失常和猝死,22,心脏起搏器再同步化治疗,双腔、三腔起搏器、四腔起搏器,适应证：,接受理想药物治疗后仍有症状的心脏不同步患者,（QRS间期120ms）,非药物治疗,23,非药物治疗,心脏移植,绝对适应症：,心衰引起的血流动力学障碍,难治性心源性休克,明确依赖静脉正性肌力药物维持器官灌注,峰耗氧量低于10 mL/(kgmin)达到无氧代谢,持续限制日常活动的严重缺血症状，不适合冠状动脉旁路手术或PCI,所有治疗无效的反复发作的室性心律失常,24,舒张性心功能不全的治疗,去除病因和诱因：,控制高血压、改善缺血,缓解肺淤血：,静脉扩张剂和利尿剂,调整心率和心律:,终止心动过速，房颤,窦性,逆转心室肥厚，改善舒张功能：,钙离子拮抗剂、,-B、,ACEI,不用正性肌力药物和动脉扩张剂,25,急性心功能不全,定义：,急性病变引起心排血量急剧降低，导致靶器官灌注不足，急性体、肺循环淤血,类型：,急性左心衰，肺水肿；急性右心衰,病因：,急性心肌收缩力,：急性心肌梗死、严重心肌炎,急性容量负荷过重：输液过多过快、腱索断裂、乳头肌功能不全,其他：高血压心脏病血压急剧升高，原有心脏病基础上出现快速性心律失常或严重缓慢性心律失常,26,临床表现,肺水肿：端坐呼吸、恐惧、濒死感、大汗、咳粉红色泡沫痰,心动过速、奔马律、两肺底湿啰音,诊断,症状和体征,胸片：肺水肿（双肺门蝶状高密度阴影）,PCWP：30mmHg,需与支气管哮喘鉴别,27,同一患者治疗前后胸片比较,男性，70岁，急性心肌梗死患者，治疗前后胸片比较，示肺水肿明显改善,2003.5.30,2003.6.11,28,高流量吸氧：酒精抗泡沫,减少静脉回流：坐位、两腿下垂,镇静：吗啡、地西泮（安定）,利尿：静脉速尿,血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油,强心甙：西地兰或毒K,氨茶碱、皮质激素,机械通气：CPAP、NIPPV、气管插管,血液滤过（CVVH）,治疗,29,复习思考题,1、心功能不全的病理生理有哪些变化？,2、心性哮喘与支气管哮喘如何鉴别诊断？,3、如何诊断心功能不全？,4、洋地黄类药物治疗心力衰竭的机制有哪些？,5、如何选择,阻滞剂治疗心力衰竭？,6、如何选择利尿剂处理心功能不全？,7、ACEI治疗心力衰竭的机制、适应证和禁忌证？,8、急性左心功能不全应如何抢救？,30,