心境障碍、抑郁躁狂.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,北京大学精神卫生学院,心境障碍,Mood disorders,心境障碍（,mood disorders,）,又称情感障碍（,affective disorders,）；,以,显著而持久的心境改变,为基本临床特征，并伴有相应的,思维和行为改变,；,有,躁狂和抑郁,（,mania/depression,）两种基本表现形式，分别以心境的持续性高涨或低落为主要表现；,躁狂和抑郁可单独发生，也可交替或以混合形式出现；仅有抑郁症状者称抑郁障碍，既有抑郁症状又有躁狂发作者称双相障碍；,有,复发倾向,，但,缓解期,社会适应基本正常，,预后,相对较好。,概述：,心境障碍的描述性定义*,病因不明。,遗传、生化（单胺）、神经内分泌功能失调、神经可塑性、心理社会因素、人格、儿童期经历、躯体因素、精神活性物质的滥用和依赖、药物因素等都可作为重要的发病基础或诱发因素。,心境障碍的病因,对心境障碍发病机制的研究是精神药理学发展的重要基础，促进了新型抗抑郁药物的发明和应用。,单胺（和单胺受体）假说,：中枢神经递质功能紊乱，特别是五羟色胺（,5-HT,）和去甲肾上腺素（,NE,）递质水平异常、以及,5-HT/NE,递质受体功能失调；新型抗抑郁药的主要作用位点就是这些中枢神经递质及受体。,心境障碍：发病机制,患病率：高患病率。,就医状况：低就诊率，多去综合医院就诊，综合医院低识别率和低治疗率。,抑郁障碍：临床表现*,抑郁发作,：,以心境低落为主要核心症状。一般有以下症状群：,核心症状群,：,三低症状,：,心境低落,兴趣或乐趣丧失,精力下降,抑郁障碍：临床表现*,抑郁发作的,ICD-10,诊断标准：,症状学标准：至少,2,条核心症状，加上至少,2,条其他症状（生物性症状或其他伴随症状）,病程标准：满足症状学标准的症状每天持续存在至少,2,周,严重程度标准：社会功能受损,排除标准：排除器质性精神障碍、精神活性物质所致、精神分裂症。,抑郁发作的病情程度：轻度（,2,条核心症状,+2,条其他症状）；中度（,2,条核心症状,+4,条其他症状；重度（,3,条核心症状,+4,条其他症状）。出现精神病性症状者属于重度抑郁发作。,抑郁障碍：诊断标准,治疗目标,治疗原则,治疗阶段,药物治疗,抑郁障碍的治疗,提高有效率和痊愈率,最大限度减少病残率和自杀率,提高生存质量，恢复社会功能,预防复发,高复发性疾病，复发率,50%,抑郁障碍：治疗目标,同样应遵循,“,单一、足量、足疗程、个体化用药,”,的基本原则。,单一治疗：,加药速度：,急性期治疗：,巩固治疗：,维持治疗：,抗抑郁剂：治疗原则*,抑郁障碍,:,治疗阶段,无症状,有效,缓解,8-12周,4-6,个月,6-12,个月以上,有症状,综合征,复燃,康复,复发,维持期,巩固期,急性期,治疗阶段,X,X,X,MAOIs,：单胺氧化酶抑制剂,TCAs,：三环类抗抑郁药,SSRIs,：五羟色胺再摄取抑制剂,SNRIs,：,5-HT/NE,双重再摄取抑制剂,NDRIs,：,NE/DA,双重再摄取抑制剂,NaSSAs,：,5-HT,和特异,NE,能抗抑郁剂,抑郁障碍：常用抗抑郁剂,（,1,）三环类抗抑郁剂（,Tricyclic Antidepressant,TCAs,）,主要是抑制去甲肾上腺素的再摄取（也可抑制,5-,羟色胺再摄取）。,该类药物在临床上使用时间较长，疗效肯定而且经济实用，但副作用较大。,（,2,）,选择性五羟色胺再摄取抑制剂（,Selective Serotonin Reuptake Inhibitors,SSRIs,）,选择性抑制,5-HT,再摄取，使突轴间隙,5-HT,浓度升高，突触后,5-HT,受体下调。,该类药物称为新型抗抑郁剂，疗效和传统的三环类药物相当，副作用明显小于三环类。,（,3,）,五羟色胺,/,去甲肾上腺素再摄取抑制剂（,Serotonergic Noradrenergic Reuptake Inhibitors,SNRIs,）,双重抑制五羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取来发挥抗抑郁作用。是最新型的抗抑郁药物。,抑郁障碍：常用抗抑郁剂,阿米替林amitriptyline,丙咪嗪：,imipramine,氯丙咪嗪：,clomipramine,多虑平：,doxepine,麦普替林：,maprotiline,TCAS,：,代表药物,氟西汀（百优解）：,fluoxetine,帕罗西汀（赛乐特）：,paroxetine,舍曲林（左洛复）：,sertraline,氟伏沙明（兰释）：,fluvoxamine,西酞普兰（喜普妙）：,citalopram,左旋西酞普兰（来士普）：,escitalopram,SSRIS,：,代表药物,主要药理作用是选择性抑制,5-HT,再摄取，使突触间隙,5-HT,含量升高而达到治疗目的,有效率均在,60,-80,之间；一年复发率在,13,-26,之间,特点是抗胆碱能不良反应小，对心血管等脏器影响小，镇静作用较轻，患者耐受性好，服用方便,SSRIS,：,作用机制,SSRIs,对,TCAs,无效的抑郁患者也可能有效，而且,心血管副作用小,耐受性好,停药率低,对严重的抑郁、伴忧郁特征的抑郁,TCAs,效果好于,SSRIs,TCAs,诱发转躁，对于双相抑郁,SSRIs,更适合,伴躯体症状、疼痛为主的，,SSRIs,不如去甲肾上腺素再摄取抑制剂,SSRIS,：,比较,适应症,各种不同类型和不同严重程度抑郁障碍、非典型抑郁,TCAs,无效或不能耐受,TCAs,不良反应的老年、躯体疾病患者,焦虑症，强迫症，创伤后应激障碍,禁忌症,对药物过敏者,严重肝、肾病及孕妇慎用,禁与,MAOIs,、氯咪帕明、色氨酸联用,慎与锂盐、抗心律失常药、降糖药联用,SSRIS,：,适应症与禁忌症,代表药物：文拉法辛（,venlafaxine,）,治愈率高于,SSRIs,和,TCAs,起效较快，在服用后,2,周内见效,有明显的抗抑郁及抗焦虑作用,有速释剂和缓释剂两种,适应证,主要为抑郁症、焦虑症及难治性抑郁症,禁忌证,严重肝、肾疾病、高血压、癫痫患者应慎用。禁与,MAOIs,和其他,5-HT,激活药联用，避免出现中枢,5-,羟色胺综合征,SNRIS,：,5-HT/NE,双重再摄取抑制剂,米氮平（,mirtazapine,）：突触前,2-,受体激动剂与去甲肾上腺素和,5-,羟色胺能抗抑郁剂,增加去甲肾上腺素和,5-,羟色胺神经递质的释放，对,5-,羟色胺能系统的作用特异性也较高，,对突触后,5-HT2,和,5-HT3,有阻滞作用,NASSAS,：,NE,和特异5-,HT,能抗抑郁剂,（,1,）三环类药物,抗胆碱能不良反应比较突出（口干最为常见，尿潴留也可见到，男性中可见射精延迟）；,有心脏病史或过量服用可出现心律失常,镇静作用也比较常见，也可出现体重增加，这两种副作用均源于组胺能作用。,抗抑郁药物常见副反应*,（,2,）,SSRIs,（,/SNRIs,）,胃肠道反应最常见（源自对胃肠道中,5HT3,受体的作用，程度因人而异）；,也可出现一些中枢神经系统症状，如头痛、晕眩、紧张、失眠等；部分患者会出现植物神经系统症状；,相当一部分患者会出现性功能障碍；,少数患者出现转躁；,极少数病人可能出现痉挛发作；,抗抑郁药物常见副反应*,停药综合征（也叫撤药反应）：表现为激越症状并伴有躯体主诉。这些症状可逐渐消失，恢复使用,SSRIs,类药物也可消除，故应逐渐减药。,SSRIs,类药物不会出现依赖现象。,中枢五羟色胺综合征（中枢,CSS,）：消化系统、植物神经系统、锥体外系统症状，以及肌张力增高、酸中毒、心衰、肾衰、心血管休克及死亡。,抗抑郁药物常见副反应*,一般原则：,多数不良反应轻微，通常在,7-10,天后消失；,首次处方时应当向患者解释这些药物反应，并告知处理方法，可以提高患者的依从性。,需要对疾病的症状和药物不良反应进行鉴别，有助于选择更为个体化的药物种类或剂量：,消化系统症状与药物的胃肠道反应；,性欲减退与药物引起的性功能问题；,焦虑症状和药物引发的焦虑；,失眠症状与药物对于睡眠的干扰）。,在治疗早期处理焦虑和睡眠障碍症状是很有必要的,对失眠可以临时使用短效睡眠药物；,对焦虑可短时使用抗焦虑药物。,常见副反应处理原则*,电抽搐治疗（,ECT,，,electric convulsive therapy,）,/,改良电抽搐治疗（,MECT,，,modified ECT,）,严重自杀倾向；,抑郁性木僵患者；,药物疗效不佳者。,抑郁障碍：电休克治疗,认知疗法,1960,年代发展起来的治疗抑郁的方法；,其基本原理是抑郁病人对自我，周围世界和未来的负性认知，由于认知上存在偏差，无论对正、负事件都以消极态度看待。,治疗目的在于让病人认识到自己错误的推理模式，从而主动自觉纠正。,疗程,12,15,周，疗效与药物比较无明显差异，如结合使用，疗效可能更好。,抑郁障碍：心理治疗,躁狂发作表现为典型,“,三高,”,症状：,情感高涨,思维奔逸,活动增多,部分病例表现为易激惹，病情严重者可发生攻击或暴力行为。,躁狂发作：临床特征*,1,、,心境稳定剂,（抗躁狂药）：对躁狂有治疗作用，对双相抑郁有治疗和预防作用。,（,1,）碳酸锂,（,carbonic lithium,）,（,2,）传统抗惊厥药物（并非全部）,：代表药物有丙戊酸钠（,sodium valproate,），卡马西平（,carbamazepine,）；,（,3,）新型抗惊厥药物,：代表药物包括妥必酯（,topiramate,Topamax,妥泰），拉莫三嗪（,lamotrigine,）等；,（,4,）,抗精神病药物,：一些新型抗精神病药物可以作为心境稳定剂使用。例如：奥氮平、利培酮、思瑞康等。,躁狂障碍：治疗,