急诊危重病情判断和评分.ppt

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,急危重症评分系统概念,危重症严重程度评价：,根据疾病的重要,症状,、,体征,、,生理参数,进行加权或赋值,从而,量化评价疾病严重程度,急诊危重病情判断和评分的临床价值,准确反映疾病严重程度及迅速变化,早期识别潜在危重症,评价危重患者面临的危险,评价治疗措施、远期生活质量,科研设计、分组对比统一的尺度,如何选择评分系统,急诊流水、观察室、抢救室,-,潜在危重病评分系统,急诊病房,-,针对性的评分系统,EICU,-,综合的评分系统,潜在危重病评分系统,RAPS 评价院前或住院病人转运风险,REMS 预测急诊病人的病死危险性,EWS 动态监测病情变化，早期发现潜在危重病人,MEWS 对急诊病人去向的分拣和类选治疗,SIRS 急危重症初筛方法，早期预测发生MODS风险,SCS 预测急诊病人近期，特别是30天内死亡危 险性,PSS 各种急性中毒病人严重程度的评价和预后预测,RAPS和REMS,RAPS rapid acute physiology score,快速急性生理评分,，1987，Rhee etc,适用范围：16岁以上成人,适用场所：院前、急诊、普通病房和ICU,临床应用：,评价院前转运的风险评估、急诊非创伤病人病情的评价,RAPS评分包括,：,血压、呼吸、脉搏、GCS,四项参数,每个参数赋值0-4分，总分0-16分,EWS和MEWS,EWS early warning score,早期预警评分,，英国，上世纪90年代,MEWS modifed early warning score,改良早期预警评分,，2001，Subbe,适用范围：成人，院前、急诊、病房,优 点:,简单易行，床旁快速,临床应用：,早期预警潜在危重病人，,降低人为因素对潜在危重病情的误判率,合理分流急诊病人去向，如去往,ICU,等,EWS和MEWS,EWS 3分：,提醒医生或ICU人员进行评估，调整处理方案,MEWS评分5,分：,是鉴别患者严重程度的最佳临界点,评分,9分,死亡危险明显增加需住ICU接受治疗。,EWS举例,男性，60岁，呼吸困难来诊,既往心肌梗塞史，哮喘,来诊呼吸24次/分，心率124次/分,血压95/55mmHg,体温38.5,呼吸-2，心率-2，血压-1，体温-1 共 5分,去向：ICU，病情进展为脓毒症,MEES,the Mainz emergency evaluation score,90年代，,Mainz,急诊评分法,临床应用：,评价院前和急诊科病人的病死危险性,评价院前和急诊科病人的 抢 救 效 果MEES评分包括7项临床指标：,GCS记分、脉搏、呼吸、心电图、收缩压、,动脉血氧饱和度和疼痛。,每个指标1-4分，最高28分，最低10分，,分数越低，病人病情越重,CRAMS记分法,Gormican SP于1980年提出,Clemmer TP于1985年对其进行修正,Ccirculation,Rrespiration,Aabdomen,Mmotor,Sspeech,目前国内院前创伤评分系统中应用最多,CRAMS记分法,CRAMS记分法,总分越低，死亡率越高,总分7,分轻伤,死亡率,15,转送至和,级创伤中心,总分,6,分重伤,死亡率,62,转送至级创伤中心,患者，男，36岁。自3米高处坠落神志淡漠，只对疼痛刺激有反应，言语对答错乱，血压80/50mmHg，脉搏110次/分，呼吸18次/分，枕部头皮有长约5cm裂伤，胸口有皮肤擦伤，呼吸幅度正常，腹部有压痛，胸阔挤压（），脊柱查体无异常，四肢多处挫伤，活动正常，毛细血管充盈迟缓。,循环毛细血管充盈迟缓，收缩压80mmHg,1分,呼吸正常,2分,胸腹胸腹部压痛,1分,运动只对疼痛刺激有反应,1分,言语言语对答错乱,1分,CRAMS评分6分,重伤,需立即转送医院,肌力的评分,肌力定义,影响肌力的解剖及生理学因素,肌力测定的三种方法,主要内容：手法肌力测定（MMT,）,肌力分级方法,主要肌群徒手肌力检查,一.定义,肌力是肌肉收缩的力量。,肌肉在收缩或紧张时所表现出来的能力。,以肌肉能承受的重量来表示，是以肌肉最大收缩（最大兴奋时）所能负荷的重量来表示。,肌力测定,是测定受试者在主动运动时肌肉或肌群的,力量，籍以评定肌肉的功能状态。运动功能检查的,最基本方法之一。,1、评价肌肉功能损害的范围及程度。,2、间接判断神经功能损害的情况。,3,、评定康复治疗的疗效。,肌力测定的方法,1、徒手肌力测定（MMT）,2、应用简单器械的肌力测试,3、等速肌力检查（IKMT）isokinetic,徒手肌力测（MMT）,根据受检肌肉或肌群的功能，让患者处于不同的受检位置，嘱患者在减重、抗重力或抗阻力的状态下作一定的动作，并使动作达到最大的活动范围。,根据肌肉活动能力及抗阻力的情况，按肌力分级标准来评定级别。,MMT检查注意事项,1.遵循测试的标准姿势，注意防止某些肌肉对受试肌肉的替代动作。,2.测试选择适当时机，疲劳、运动或饱餐后不宜进行。,3.左右两侧比较，先查,健侧后查患侧,，尤其在4和5级难以鉴别时。,4.,先抗重力后抗阻力,，抗阻力必须使用同一强度，阻力应加在被测关节的远端(不是肢体的远端)。,5.,中枢神经系统病损所致痉挛性瘫痪不宜作,MMT，老年人及有心血管病患者慎用某些测试。,6.检查前先用通俗语言解释，必要时示范。,目前，国际上普遍应用的肌力分级方法是1916年由美国哈佛大学的矫形外科学教授Lovett提出来的，他将肌力检查分为6级(0级一5级),0级 肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩力,级 肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动【可见肌肉轻微收缩】,级 可以带动关节水平活动，但不能对抗地心引力【肢体能在床上平,行移动】,级 能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗阻力 肢体可以克服地,心吸收力，能抬离床面【肢体能,抬起但不能对,抗外界阻力的运动】,级 能对抗较大的阻力，但比正常者弱【肢体能做对抗外界阻力的运动】,级 正常肌力【肌力正常，运动自如】,肌力书写方法规定：,左上：*级,右上：*级,左下：*级,右下：*级,格拉斯哥昏迷评分（GCS）,GCS昏迷评分：是一项可靠的、客观的应用于神经学上反,应人的意识形态的评分系统。,GCS评分是由英国格拉斯哥大学的两位神经外科学教授,Graham Teasdale与Bryan J.Jennett 在1974年所发表,初始用于评价意识水平，后用于对颅脑损伤的评价，现在,被广泛作为对临床医疗中的急重症和创伤患者的首选神经,系统意识评价量表,。,GCS的优缺点,优点,-可操作性强，简便，快捷，结果就,有相对较高的临床意义，“性价比高”。,缺点,-与其他评分比较同病人预后的相关,性略差,无感觉检查,无瞳孔检查,人工气道患者的语言问题,本评价系统中包括的三个部分睁眼、语言、动作反应的独立分值和总分值皆具有意义，最低分为3分（深度昏迷或死亡），最高分为15分（完全清醒的人）。,不可用于36个月的孩子，小儿有独立的GCS评分系统。,GCS评分最初满分只有14分，经改良后为15分满分,。,颅脑损伤按昏迷程度分类,轻型障碍：1315分，,中型障碍：912分。,重型障碍：38 分。（多呈昏迷状态）,E：睁眼动作,E：睁眼动作,4：自主睁眼,3：呼唤睁眼-呼唤使病人睁眼，但要排除清,醒但睡着了的病人。,2：刺痛睁眼-压迫病人的甲床，如这样无反,应，可用摩擦、压迫眶上或胸骨的方法评估。,1：不睁眼,V：语言反应,V：语言反应,5：正确回答,4：回答错误-对所提出问题的回答是连贯的，但有定,向混乱和错误。,3：含混不清-发出任意的，胡乱的，叫喊的，间断的,话语，但没有对话交流。,2：唯有呻吟-只能发出不能被理解的声音，呻吟声但,无任何词句。,1：不发声,M：动作反应,M：动作反应,6：遵嘱运动,5：疼痛定位准确-肢体向刺痛点有目的的运动，当压迫眶上,时，病人的手可以跨过正中线到达锁骨上方。,4：躲避疼痛刺激-肢体呈曲肘，前臂呈反掌，当压迫眶上时，手腕弯曲。,3：刺痛肢体屈曲-手臂内收，肩部内旋，前臂手掌向下，弯曲 手腕。（去皮层反应）,2：刺痛肢体过伸-被测肢体肩部内旋，前臂手掌向下，伸展腕关节。（去大脑状态）,1：无反应,意识水平GCS,-影响意识障碍观察的特殊因素,1 饮酒,酒精对脑及神经系统有麻醉作用,可使人反应迟钝,对光、声刺激反应时间延长,反射动作的时间也相应延长,感觉器官和运动器官如眼、手、脚之间的配合功能发生障碍等,在进行GCS判定时影响其准确性。,在一些脑外伤、脑血管病的病人要注意询问有无饮酒,如果有饮酒可在表上标注,以排除酒精的影响,。,意识水平GCS,2 癫痫,颅脑疾患的病人往往伴发癫痫发作,特别是癫痫持续状态时在发作的间歇期仍然呈昏迷状态,应注意与原发病所致昏迷相鉴别。护士应注意观察癫痫发作情况,包括发作时间、间歇时间等,注意病情的连贯性,并作好记录。,意识水平GCS,3使用镇静剂,对烦躁不安、情绪激动、睡眠障碍的病人常使用镇静剂如地西泮、苯巴比妥或冬眠合剂,在做GCS 评定时往往使得分降低。,使用传统方式记录时往往不再表述药物使用情况,必须看医嘱才能了解。,意识水平GCS,4 合并伤,常见于颅脑损伤的病人。如果病人在颅脑损伤的基础上合并胸部损伤、骨折、脏器破裂等,病人可出现低血压,严重时也可出现意识障碍。护士在评估病人时应注意有无合并伤,其程度如何,以排除对评分的影响。,意识水平GCS,5一些特殊并发症的影响,在病情发展的过程中,有些病人可出现血糖过高或过低、电解质紊乱、呼吸道感染等,这些情况均可出现意识的改变,应注意结合其他症状、体征、化验检查等予以鉴别。以上情况都可影响到评分,但缺乏神经系统异常体征的支持,易于鉴别。,意识水平GCS,以下情况不宜进行评分,手术病人麻醉作用尚未消失;,有各种睁眼障碍;,带气管插管者;,经医生判定已处于植物生存状态者。处于以上状态时所得到的分值已不能代表意识障碍的准确性,即不应再进行评估。,谢谢,