小儿骶管麻醉.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,小儿骶管麻醉,小儿：出生 12岁,新生儿：1个月以内,婴儿：1个月,l,岁,幼儿：23岁,儿童：412岁,新生儿、幼儿时期各项生理功能都发生迅速变化，与成人差别大，至学龄儿童差别减小,熟悉小儿解剖、生理特点，应用相应的麻醉方法和适合小儿的设备，使小儿在麻醉期间能处于生理内环境恒定的状态,解剖生理特点,呼吸系统,(,Pulmonary system),婴儿头大、颈短、舌大，上呼吸道较狭窄，分泌物较多，易引起呼吸道阻塞,喉头位置高，,C,3-4（成人,C5-6,）,喉头最狭窄部位：婴儿环状软骨；6岁后声门,呼吸节律不规则，各种形式的呼吸均可出现。胸廓不稳定，膈肌位置高，呼吸肌力量薄弱，容易呼吸抑制,循环系统,(,Cardiovascular system),新生儿由于卵圆孔和动脉导管未闭合，心室作功明显增加,心肌收缩性肌群发育差，心室顺应性较低，每搏量较小,新生儿和婴儿有心力衰竭倾向,心脏对容量负荷敏感，对后负荷增高的耐受性差，心排血量呈心率依赖性,测量血压袖带要合适：上臂长度的 23。袖带宽，血压读数低；袖带窄，读数高,6个月以下婴儿，如脉搏慢于 100次,min，,注意有无缺氧、迷走神经反射或深麻醉，应减浅麻醉，纠正缺氧，用阿托品治疗，必要时暂停手术,循环系统,(,Cardiovascular system),表1.小儿心血管资料,收缩压,脉搏,心脏指数,血红蛋白,氧耗量,血容量,mmHg,Bpm,L/min.m,2,g/dL,ml/kg.min,ml/kg,早产儿,50,150,100,新生儿,65,130,2.5,17,6,85,6月,90,120,2.0,11,5,80,1岁,95,120,2.0,12,5,80,5岁,95,90,3.7,12.5,6,75,12岁,120,80,4.3,13,3,70,神经系统,(,Nervous system),新生儿已有传导痛觉的神经末梢，外周神经与脊髓背角有交通支，中枢神经系髓鞘已发育完全,已确认：新生儿能感知疼痛，对伤害性刺激有应激反应，故新生儿应和成人一样，手术时要采取完善的麻醉镇痛措施,肝肾和胃肠系统,(,Liver,kidneys and gastrointestinal system),新生儿肝功能发育未全，药物的酶诱导作用不足。随年龄的增长代谢药物的能力迅速增加。对药物的结合能力差，致新生儿黄疽；降解反应减少，清除半衰期延长,肾功能发育不全，2岁时达成人水平。吸收钠的能力低。对葡萄糖、氨基酸、钾等的吸收也少。对液体过量或脱水耐受性低,胃液,pH,呈碱性。吞咽与呼吸的协调能力45个月才发育完全，故新生儿出现胃食管反流的发生率高,体液平衡和代谢,(,Balance of body fluid and metabolism),细胞外液占体重比例大：成人20，小儿30，新生儿3540。易脱水。婴儿脱水5天，细胞外液即空虚（成人10天）,氧耗量高，麻醉期间应常规吸氧。小儿对禁食及液体限制耐受性差，故术前禁食时间应适当缩短，术中适当输注葡萄糖,小儿基础代谢高，细胞外液比例大，效应器官的反应迟钝，常需较大剂量的药物，易出现用药过量及毒性反应。麻醉时应控制药量,体温调节,(,Thermoregulation),新生儿体温易下降：调节机制不全，易散热。体温低全麻易深，呼吸循环抑制；麻醉苏醒延迟，肺部并发症，硬肿症，故应保温,6个月以上小儿体温有升高倾向，诱因有术前发热、脱水、环境温度升高，应用胆碱能抑制药、手术单覆盖过多以及呼吸道阻塞等。体温高，氧耗量高，易缺氧，体温过高可惊厥,术前发热，输液，抗生素。急诊先麻醉再降温,药理特点,(,Character of pharmacology),新生儿应用水溶性药物分布容积大，需较大剂量以达到需要的血药浓度。新生儿及婴儿脂肪及肌肉相对较少，应用依赖再分布而终止其作用的药物（如硫喷妥钠、芬太尼），作用时间延长。,肾小球滤过率低，影响药物的排泄,MAC,随年龄改变，麻醉药需要量：早产儿足月新生儿年长儿和成人38,C，Hb 15,kg,的患儿通常可使用成人型麻醉机。但婴幼儿（体重15,kg，,或年龄3岁），需特殊装置,循环紧闭法。部件改换：小儿螺纹管，小储气囊，呼吸器内用小儿风箱。,部分重复吸入，,Bain,系统。长1.5,m,塑料螺纹管，内有输氧及麻醉气体管双管同轴系统。气流量每分钟100,mlkg，,3.5,Lmin,气管内麻醉和麻醉装置,气管插管并发症:插管损伤、喉水肿、导管阻塞、拔管喉痉挛等。预防喉水肿：选用合适大小的导管；导管严格消毒；避免导管与气管粘膜摩擦；疑有喉水肿者，局部用麻黄碱及地塞米松喷雾，静注地塞米松,气管导管选择:,Cole,公式,导管口径（,F）,年龄（岁）18,导管内径（,mm）,病儿年龄（岁）/4 4.0,经口插管深度（,cm）=,年龄（岁）2十1012,1,插管时儿头不必过度后仰，一般不用管芯，或导管软时仅用细管芯。,2,操作要尽量轻巧，小儿喉头最狭窄处在环状软骨水平，声门下覆盖着疏松结缔组织，粘膜脆弱，容易发生副损伤造成水肿，这也是小儿气管插管较严重并发症。,气管插管,3,小儿总气管短，内经细，导管的插入深度及内经必须合适，因声门至隆突的距离在新生儿仅,4,cm,，,所以插入深度通常以导管前端将超过胸骨缘为宜。,4,小婴儿幽门肥大需特殊准备，术前胃内可滞留,100,毫升以上的胃液。麻醉前应用胃管抽吸，以免误吸。,气管插管,喉罩,(,Laryngeal mask airway,LMA),Brain,设计，导管尖端接一卵圆形扁平罩，罩周围有充气囊，称喉罩通气道。盲探法插至咽喉部，覆盖声门，充气后在喉周围形成密闭圈，既可自主呼吸，也可正压通气,与气管插管比较，刺激小，不引起呛咳，特别适用于自主呼吸下行眼、耳鼻短小手术。,小儿用2号或2.5号，新生儿用1号,。,肠梗阻、俯卧位手术病儿禁用,有报道婴幼儿,LMA,气道梗阻发生率高，慎用,监测及管理,(,Monitoring and management),中等以上手术监测项目：,麻醉过程中麻醉医师必须始终在场,观察呼吸动度、口唇黏膜、皮肤颜色,心电图,注意：,除因缺氧、迷走神经反射引起的心动过缓外，婴幼儿麻醉期间出现的心律失常很少需要药物治疗,血压及心率、脉搏氧饱和度（,SpO,2,）,，心前区放听诊器或食道听诊器可听心率、心律及呼吸音,呼气末,CO,2、,体温尿量,有条件：潮气量、呼吸道阻力、肌松程度、血气分析。大手术桡动脉测压及,CVP,监测,监测及管理,(,Monitoring and management),输血输液(四二一法则）,(Intravenous fluid and transfusion therapy),输液包括：,正常维持输液量:补充24,h,代谢需要量。第一个10,kg，,100,mlkg,；第二个10,kg，,50,mlkg,；第三个10,kg，,25,mlkg,失液量=禁食时间,每小时需要量。手术第1,h,补给12，第2、3,h,各补14,麻醉引起的失液量:与麻醉方法有关，紧闭装置液体丧失少，无重复吸入呼吸道失液多,手术所致失液量:创伤及出血，细胞外液丢失；转移至第三间隙：按手术小2、中4、大6,ml（kgh）,补液,输液成分：术前缺液量及第三间隙液体丧失用平衡液补充，每小时维持输液量用5葡萄糖液，缓慢静滴（微泵最好）。小儿输液安全界限较小，易引起输液过量或不足。术中严密观察动、静脉压及尿量，调整输液量,注意失血量，还考虑失血占血容量比值。6个月，近年认为，6个月小儿也可用吗啡,6,岁以上合作的小儿，可用病人自控镇痛（,Patient-controlled analgesia，PCA）,术后镇痛新进展,术后镇痛新进展,硬膜外镇痛：腹部大手术。单次给药：吗啡剂量0.040.05,mgkg，,加0.9氯化钠10,ml,。持续硬膜外镇痛，注意局麻药毒性反应。新生儿不宜在硬膜外使用阿片类药,骶管内镇痛：下腹部手术。单次注射，0.51,ml/kg 0.25,的布比卡因，合用阿片类药物,，,延长镇痛时间,周围神经阻滞：有时单独用即可镇痛,表面局麻：恩纳,EMLA，,包皮环切等疼痛,痛觉可被阻断：非甾体类抗炎药或阿片外周,感受器,，降低敏感性；局麻药在外周、硬膜外腔,传入神经,；阿片,中枢,的阿片受体,腹部大手术，联合应用多种方法最佳镇痛,有效、安全的镇痛有赖于严密的监测及对疼痛的正确评价。根据病人及手术采取平衡镇痛，是儿童镇痛发展的趋势,术后镇痛新进展,