急性心力衰竭的治疗原则和措施-肿内4.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性心力衰竭的治疗原则和措施,心力衰竭,(,心衰,),急性心力衰竭是指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致的组织器官灌注不足和急性淤血综合症，分为急性右心衰和急性左心衰，临床以急性左心衰常见。,临床表现,（动脉供血不足+肺水肿）,端坐位、面色苍白、大汗淋漓,呼吸困难（R 30次/分）,咳嗽、喘，咳白色或粉红色泡沫痰,生命体征：R、HR，BP,两肺：干、湿罗音或水泡音（吸气时为主）,心音低、心杂音（）、脉细弱,皮肤湿、冷、可紫绀，尿少或无尿，烦燥不安,血气分析：PO,2,PCO,2,（过度通气）or（呼衰）,心力衰竭鉴别,左心衰竭：以肺淤血及心排血量降低表现为主。,症状：表现为劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜阵发性呼吸困难、急性肺水肿，肺部湿性罗音，慢性心衰的病人一般可有心脏扩大。,右心衰竭：以体静脉淤血表现为主。,消化道症状，胃肠道及肝脏淤血表现为腹胀、食欲不振等症状。,体征:水肿、颈静脉怒张，肝脏肿大，右心室扩大等。,全心衰竭：右心衰继发于左心衰竭而形成的全心衰，当右心衰出现后，右心排血量减少，肺淤血,减轻，,因此阵发性呼吸困难等症状反而减轻。,支气管哮喘：多发于青少年过敏史患者，发作时双肺可闻及典型的哮鸣音,使用2受体激动剂或氨茶碱后症状能缓解。,心源性哮喘（,阵发性呼吸困难）,:,多见于老年人有高血压、冠心病等患者，端坐呼吸，双肺闻及明显干湿性罗音。,心包积液：由于腔静脉回流受阻引起颈静脉怒张、肝大、下肢水肿、呼吸困难等表现，超声心动图可得以确诊。,肺栓塞：表现胸痛、咳血、呼吸困难三联征。血气分析：低氧血症、低碳酸血症，D-二聚体增高.,心电图：SQT,（,导联,S,波变深，,S,波大于1.5mm,导联有,Q,波及T波倒置）,肺动脉造影,（影像学表现：血管腔内造影剂充盈缺损）,。,诊断,肺水肿：临床表现+CXR,病因诊断：临床表现+CXR+ECG+Echo,诱因诊断：病史+检查,急性左心衰、肺水肿的急救治疗,治疗目标：纠正缺O,2,维持BP和组织灌注,降低PCWP减轻肺水肿,增加SV 改善动脉供血,治疗原则：强心、利尿、扩血管、抗神经,内分泌,基本药理作用：PCWP+SV,强心：增强心肌收缩力SV（每博出血量）A供血,Dob DoP NE 磷酸脂酶抑制剂（氨立农、,米,立农）,利尿：血容量 PCWP 肺水肿减轻,速尿,扩血管：扩V（NTG硝甘）PCWP 肺水肿减轻,扩A（NP硝普钠）SV A供血增加,抗神经内分泌：拮抗心脏毒作用,B-B ACEI ARBS,各自主要作用,利尿 PCWP（肺毛细血管楔压）减轻肺水肿,扩血管 扩V,扩A,强心SV（每搏输出量）A供血增加,问题,各自优先顺序如何？（紧急时同时用）,利尿：最基础因有钠水潴留,扩血管：最迅速能迅速改善血流动力学,强心：最次要因SNS（交感神经系统）激活强心作用已很强,抗神经内分泌：最重要既能扩血管，又,能改善预后,急性心力衰竭的药物治疗原则,利尿、扩血管、强心，拮抗神经内分泌,去容量：严格控制水入量（适当限盐）+利尿剂,去负荷：血管扩张剂,（此类药可应用于急性心衰早期阶段，收缩压水平是评估此类药是否适宜的重要指标，收缩压1 10mmHg的急性心衰患者通常可以安全使用；,收缩压在90110mmHg之间的患者应谨慎使用；,收缩压100mmHg，SO298%,速尿20-40mg iv推注1-2h后尿500ml-1000ml,NTG（硝酸甘油）ivgtt10-50ug/min,NP（硝普钠）5-50ug/min ivgtt,西地兰0.2-0.4mg iv推注（10-15）（适用快速Af时减HR）,Dob（多巴酚丁胺）3-5-10ug/kg/min ivgtt（心肌收缩力很差者）,Dop（多巴胺）3-5-10ug/kg/min ivgtt（血压偏低者）,NE（去甲肾上腺素）1-3-5-10ug/kg/min ivgtt（适合DOP仍不能维持血压者）,抗菌素（预防肺感染用）,血气分析，必要时纠代酸（NaHco3）,急救时注意问题,给O,2,要足：PO2100mmHg，否则，肺水肿重，很难救治,密切观察病情变化，严防血压（NP、NTG、ACEI都是降压药）,必须排尿500-1000ml才有效，否则易反复，应追加速尿或采取其它措施,及时查血气。验证吸O,2,疗效，估测心衰程度，PO,2,50mmHg（吸纯O,2,时）应机械通气,及时复查CXR观察肺水肿吸收，不变或加重过程，为治疗提供客观依据。,重症者，应在Swan Ganz导管指导下治疗,急性左心衰控制后，应及时调整治疗方案，巩固疗效，预防病情反复,梗阻性瓣膜病（,主动脉狭窄，二尖瓣狭窄,），血管扩张剂要慎用，宜小剂量,心包填塞和急性肺栓塞和快速心律失常要处理基础病,急救的疗效判断,1-2h内应排尿500-1000ml，不排尿不会好转,面色变红润出汗少，能渐渐躺平,R：（30-25-20次/分）,BP：缓缓（110/70mmHg 左右）,HR：缓缓（120-110-100-90-80次/分）,两肺干、湿罗音明显减少，甚至消失,血气：无缺O,2,、CO,2,潴留和酸中毒,CXR、肺水肿明量消退吸收（约12h后）,急性左心衰竭控制后治疗方案,继续心电、血压监测、吸O,2,继续去水：严格控制入量（适当限盐，因已有钠水潴留）,1000ml/日（中重度心衰、大白肺）,3天，改适当限制,2000ml/日（否则入量过多，控,制不好心衰）,继续去负荷：口服硝酸酯(,单硝酸异山梨酯缓释片,40mg qd)替NTG(硝酸甘油)ivgtt；,ACEI替NP,BP控制在100-110/70-60mmHg,开始去神经内泌激活治疗，血流动力学好转后，加用ACEI（血管转换酶抑制剂）和少剂量,-,B（,-,受体阻断剂）,强心：地高辛0.125mg Qd 即可,继续监测血气，每1-2天拍CXR，至肺水肿吸收完全正常为止,抗菌素（预防）,查找此次发作诱因和基础心脏病,难治性心衰,表现：经上述处理，患者的心衰仍不能控制者,1）呼吸困难不缓解，肺罗音不消失,2）利尿困难，对攀利尿剂反应差,3）血压偏低，90/60mmHg，甚至Shock,4）心率快，100-90次/分，不能降至70次/,分左右,5）血气：PO,2,低（60mmHg）,CO,2,潴留（PCO,2,50mmHg）,6）CXR、肺水肿不好转，大白肺,（严重肺泡肺水肿，弥漫满肺的大片阴影）,原因：1）病情危重,2）低Na，低Cl，肾血流量少或肾衰，,使利尿效果差,3）血压过高或过低,4）组织灌注差（心脑肾）,5）基础病（如心肌缺血反复发作）未控制,6）感染持续存在,7）肺水肿持续存在,关健：各治疗措施“不到位”,难治性心衰处理,关键治疗要,“,到位,”,纠正低O,2,血症（面罩加压给纯O,2,）PO,2,100mmHg,维持动脉血压100/60mmHg，（DoP，血管扩张剂）,“去容量”要到位（若CXR大白肺）：,严格控制入量（1000ml/日）,速尿20mg/hr ivgtt,低Na低Cl时：补充Na（,3g/日,）基础上，再利尿,每日负平衡,5天,以CXR肺水肿消失为准,“去负荷”到位：NP ACEI ARBs，使血压控制在110/70mmHg左右,以Swan Ganz导管指导治疗：PCWP12mmHg,以CXR的吸收为标准，只要有肺水肿就得严格去“水”；没有可见肺水肿，并非无肺水肿。,去除诱因和治疗基础病。,难治性心衰中的特殊表现和非药物治疗,呼衰：气管插管，呼吸机辅助呼吸,指征：呼吸困难进行性加重,PaO,2,60mmHg（大量吸纯氧时）,PCO,2,50mmHg,CRX：严重肺水肿（大白肺）,无尿：血滤,或透析,小 结,急性心力衰竭的治疗原则：,“去水”是基础，不“去水”不可能治好心衰,“去负荷”是关键，不“去负荷”难以使病情稳定,“去神经内分泌因子”最重要，否则预后好不了,“强心”为次要，特殊情况（Af）下应用,有特效,“非药物治疗”不可少，难治性心衰时显神效。,谢 谢！,