小儿急腹症鉴别诊断.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,小儿急腹症鉴别诊断,急腹症定义,概念：临床上几类发病急、变化快,须要紧急处理的腹部疾病的总称。,急性发作、,腹痛为主、,腹腔内、,非创伤性、,外科疾病、,外科治疗,特点：小儿常见病 发病率高 易混淆,小儿急腹症范围,小儿外科,小儿内科,小儿妇科,小儿急腹症鉴别诊断程序,三级分析法,第一级分析,器质性腹痛（外科性腹痛）,功能性腹痛（内科性腹痛）,外科器质性腹痛,病理：局限性器质性病变,症状：腹痛的持续性,腹检：压痛、紧张、肿物、肠型,阳性腹征的固定性,治疗：多需急诊手术,内科功能性腹痛,病理依据：泛化性，功能性痉挛,症,腹,治,状：间歇性腹痛,检：非固定性阳性体征,疗：对症治疗,腹痛的鉴别点,腹痛时间,腹部检查,中医辩证,功能性腹痛 器质性腹痛,(,内科性腹痛,)(,外科性腹痛,),不足,6,小时 超过,6,小时,无阳性体征,腹部喜按,固定阳性体征,腹部拒按,腹痛与发热关系 先发热后腹痛 先腹痛后发热,第二级分析,外科器质性腹痛的三大类,(,一,),灶性病变局限性压痛、肌紧张,1.,阑尾炎,2.,美克尔憩室炎,3.,胰腺炎,4.,胆囊炎,5.,卵巢肿瘤蒂扭转,(,二,),肠梗阻,腹痛、腹胀、呕吐、便秘,1.,肠腔内梗阻,(1),肠套叠,(2),肠闭锁或肠狭窄,(3),粪石性肠梗阻,(4),蛔虫性肠梗阻,(5),肠肿瘤,2.,肠腔外梗阻,(1),粘连性肠梗阻,(2),腹股沟斜疝嵌顿,(3),先天性肠旋转不良,(4),肠系膜裂孔疝,(5),肿瘤压迫,(,三,),腹膜炎全腹压痛、紧张、肠鸣消失,1.,局灶性蔓延性局部炎症蔓延至全腹,阑尾穿孔腹膜炎,2.,原发性血源性腹水为主,原发性腹膜炎,原发性胆汁性腹膜炎,3.,穿孔性,X,片显示膈下游离气体,消化性溃疡穿孔,美克尔憩室穿孔,伤寒肠穿孔,克隆病肠穿孔,4.,坏死性一囊肿样闭袢肠型、血性腹水,肠套叠肠坏死,肠扭转,腹内疝,闭袢式肠梗阻,内科功能性腹痛两大类,(,一,),原发性肠痉挛,(,肠痉挛症,),病因：免疫或过敏,症状：多见于学龄儿童,腹痛很少超过,2,小时,痛后吃玩正常,体征：腹部无固定紧张压痛,(,二,),继发性肠痉挛,1,、消化道炎症、溃疡、肿瘤、重复畸形,2,、胆胰管汇合异常,3,、幽门螺旋杆菌感染,4,、神经性痉挛：腹型癫痫、腹型破伤风,5,、血液血管病：腹型紫癜、白血病,6,、代谢病：克汀病、糖尿病,7,、慢性免疫病：风湿病、川崎病,8,、农药中毒及食物中毒,引起腹痛的消化系统内科病有：,1.,急性胃肠炎；,2.,细菌性痢疾；,3.,伤寒；,4.,婴儿肠痉挛；,5.,急性肠系膜淋巴结炎；,6.,结核性肠炎及腹膜炎；,7.,肠蛔虫症；,8.,胃、十二指肠溃疡病；,9.,上呼吸道感染；,10.,大叶性肺炎；,11.,风湿热；,12.,过敏性紫癜；,13.,肾病综合征；,14.,腹型癫痫。,第三级分析,引起小儿外科腹痛的具体器官病变,小儿急腹症的临床诊断程序,一、询问病史,小儿外科腹痛的特殊表现,儿童表现,行走缓慢，身体前屈，手扶腹部，,家长背抱，惧怕震动，拒绝蹦跳。,婴幼儿表现,异常哭闹，烦燥不安，蜷卧不动，,颠簸疼痛，越摇越闹，越拍越哭。,新生儿表现,新生儿急腹症往往与,消化道畸形有关，,母亲有羊水过多的病史，,产前,B,超是否有肠管扩张。人工喂养的早产儿与新生儿坏死性小肠结肠炎的关联。几乎都有呕吐和腹胀。,二、全身检查,生命体征：,TPRBP,心率、心律,呼吸音,双下肢出血点,有诱发肠,套叠的可能，须提高警惕,。,三、腹部检查,1,、检查前排便、排尿。排,除便秘、尿潴留造成的,假象。,2,、充分暴露腹部，解开尿,布，,裤子脱至大腿中部。避免,遗漏嵌顿疝及睾丸扭转。,3,、,体位以仰卧、屈髋、屈膝为,好，母亲怀抱位由于小儿脊,柱前屈，易造成腹检失真。,4,、检查顺序改为望、听、叩、,触，,非病变所在处开始触摸,一般从左下腹开始触摸,渐向右上,右下腹,腹股沟。,以一种缓和的方式接触小儿腹部，使小儿易于接受。,5,、不合作小儿腹部触诊法,(1),对比法,(2),三层检查法,浅层抚摸,皮肤疼痛过敏、张力型肠型,中层按压,肌紧张、压痛,深层触摸,肿物、深压痛,(3),三次检查法,第一次：就诊时,第二次常规化验返回后,第三次：办好住院或取药后,（,4,）镇静法,10%,水合氯醛：,0.5ml/kg,安定,:0.3-0.5mg/kg,三、辅助检查,（一）腹腔穿刺,穿刺液分析,脓液,腹膜炎,血性渗液,绞窄性肠梗阻,出血性胰腺炎,出血性坏死性肠炎,胆汁,胆汁性腹膜炎,混浊性液或大便样液,胃肠道穿孔,血液,腹腔内脏器破裂出血,常规腹腔穿刺的指征,腹膜炎,腹部闭合性损伤,休克型急腹症,(,二,),直肠指检,常规直肠指检的指征,新生儿急腹症,女孩急腹症,肠梗阻,便血,怀疑肠套叠,腹部创伤,晚期阑尾炎,HD,瓜子等异物,（三）通便（开塞露或灌肠）,一般用于疑有肠梗阻,特别是用来排除一些因食物过多而引起的消化不良的腹痛腹胀,以及一些新生儿的急腹症。疑有肠穿孔的病儿不能作灌肠检查,四、影像学检查,1,、,病理,X,线征,气,腹和液气腹,积气肠袢及液平,肠淤张,腹水,钙化,包块,并非所有急腹症病儿都 须采用,腹部,X,片,体位：立位片,卧位片,指征：肠梗阻,腹膜炎,2,、,B,超检查,指征：,腹痛,女性,晚期阑尾炎,怀疑肠套叠,腹部闭合性创伤 肿瘤 胰腺,3,、放射性核素扫描,指征：下消化道出血,腹部,CT、MRI。,腹腔镜检查：直视见肝、胆、肠、阑尾、性腺,重点内容,急腹症鉴别诊断程序的重点：,内科腹痛与外科腹痛的鉴别,急腹症临床诊断程序的重点：,不合作小儿的腹部检查方法,小儿急腹症的治疗,临床上往往把从出生到三个月内小儿的急腹症称为新生儿急腹症。新生儿急腹症属于危重症，治疗成功的关键在于早期诊断和早期治疗。过去有人认为新生儿不能耐受大的手术，故尽量推迟手术时间。这种观点是完全错误的,黏膜屏障缺陷,:,正常儿童在,3,月至,3,岁肠黏膜保护屏障能力最虚弱,机械性肠梗阻,临床表现为阵发性腹痛,呕吐,便秘及腹胀,有时有肠型或包块,肠鸣音亢进,有气过水声。,X,线平片有阶梯状液平,绞窄性肠梗阻,除机械性肠梗阻的症状外,常为突发性阵发性剧烈腹痛起病,很早出现频繁呕吐,早期出现休克,若幼儿表现面色苍白烦躁不安甚至昏迷,有时有呕吐血样物或便血,有时腹部出现包块,腹腔穿刺有血性液体可以明确诊断。,常由于术后肠麻痹,腹膜炎,全身性疾病如肺炎、败血症,以及神经系统疾病,胃肠道疾病,电解质紊乱等。一般皆因交感神经受到刺激抑制肠蠕动。表现腹胀,呕吐,便秘,肠鸣音少或无肠鸣音,但麻痹性肠梗阻腹部较软,无肿块,X,线平片无液平,为广泛性充气,常结合病史诊断。,麻痹性肠梗阻,前两种皆须外科紧急手术,后者为内科处理。,预后,:,肠管坏死,50%,存活率,92%;,坏死,75%,存活率,35%.,(,满足生长需要的肠管最低限度为,25cm,加回盲部或,42cm,无回盲部,),医生在诊治病人时，要有“如临深渊，如履薄冰”般的谨慎细心，反复考虑，力戒马虎从事，避免发生难于补救的医疗差错事故。医生的一个小错可能酿成病人一生的伤害，因此要尽量避免出错。,其实，无论在哪个行业，决定一个人是不是高手的根本因素不仅仅是技术，技术到了一定的程度，大家都一样，能分出高下的是人的心,爱心、信心和责任心。,献给我生命列车上的同行们,谢 谢！,提 问 交 流 时 间,