异位妊娠课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,定义,definition,受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，习称宫外孕。,发生部位,输卵管妊娠最常见（95%）,输卵管妊娠中以壶腹部妊娠最多（60%），其次为峡部（25%）,异位妊娠的部位,1)伞端 2)壶腹部 3)峡部 4)间质部 5)卵巢,6)宫颈 7)子宫角 8)继发腹腔 9)阔韧带,10)原发腹腔,Ampulla(85%),Isthmus(8%),Cornual(2%),Ovary(2%),Abdomen(2%),Cervix(2%),输 卵 管 妊 娠,（,tubal pregnancy,）病因,etiology,1.输卵管炎症,2.输卵管手术史,3.输卵管发育不良或功能异常,4.辅助生殖技术,5.放置宫内节育器避孕失败,6.盆腔肿物,输卵管妊娠的病理,输卵管妊娠流产,输卵管妊娠破裂,陈旧性宫外孕,继发性腹腔妊娠,子宫内膜蜕膜反应,输卵管妊娠流产,多见于输卵管壶腹部妊娠,多在输卵管妊娠812周发病,受精卵种植在输卵管粘膜皱襞内，因蜕膜形成不完整，致囊胚与管壁分离,如囊胚完全剥离输卵管妊娠完全流产,如囊胚剥离不完全输卵管妊娠不全流产,输卵管肌壁薄、收缩力差，不易止血盆腔血肿腹腔积血,输卵管妊娠破裂,多见于输卵管峡部妊娠,发病多在输卵管妊娠6周左右,受精卵着床于输卵管粘膜皱襞间，绒毛侵蚀肌层及浆膜，最后穿破浆膜破裂,因输卵管肌层血管丰富，出血量多，大量腹腔内出血易休克,孕囊自破裂口排出，被吸收或形成包块或钙化为石胎,陈旧性宫外孕,输卵管妊娠流产或破裂，也可能内出血自然停止，胚胎死亡或吸收,若反复内出血，形成盆腔血肿，后机化变硬并与周围组织粘连，称为陈旧性宫外孕,继发性腹腔妊娠,输卵管妊娠流产或破裂，胚胎可排入腹腔内或阔韧带内，多数死亡，偶有存活，继续生长发育形成继发性腹腔妊娠或阔韧带内妊娠,输卵管妊娠的子宫变化,输卵管妊娠与正常妊娠一样，合体滋养细胞产生的HCG维持黄体生长，使雌孕激素分泌增加子宫内膜蜕膜反应,如胚胎死亡，蜕膜自宫壁剥离，可有阴道流血或蜕膜管型排出，排出组织或刮宫内膜组织送病理无绒毛为特点,如胚胎死亡，内膜尚可见A-S反应，为子宫内膜发生过度增生和分泌反应甾体激素过度刺激引起（对诊断异位妊娠有一定价值）,A-S,反应,镜下见子宫内膜腺体上皮细胞增生、增大，细胞边界不清，腺细胞排列成团突入腺腔，细胞极性消失，细胞核肥大、深染，细胞浆有空泡。,这种子宫内膜过度增生和分泌的反应，可能为甾体激素过度刺激所引起。,临床表现,manifestation,症状:,停经,腹痛,阴道流血,晕厥、休克,腹部包块,体征:,一般状况,腹部检查,盆腔检查,症状,停,经,史 （68周），约有2030%的病人问不出停经史。,腹痛,主要症状。如输卵管妊娠未流产或破裂时，多为一侧下腹隐痛或酸胀感；流产或破裂时，突发一侧下腹部撕裂样痛，伴恶心、呕吐；血液积聚于子宫直肠陷凹时，出现肛门坠胀感；如出血后局限，则表现为一侧下腹痛；如出血增多，可扩散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛部放射性痛及胸部疼痛。,阴道流血,胚胎死亡后常有不规则阴道流血,晕厥与休克,由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起,腹部包块,血肿较久，与周围组织器官粘连形成,体征,一般情况：腹腔内出血多时，患者呈贫血貌，脉快而细弱，血压下降甚至休克。体温一般不高，出血时间长，因腹腔内血液吸收可发热，但不超过38C。,腹部检查：一侧下腹可有压痛和反跳痛，腹肌紧张不明显，出血多时可有移动浊音（叩诊）。,盆腔检查：子宫稍大而软，内出血多时子宫有漂浮感；但输卵管妊娠未流产或破裂时，在子宫侧方可触及小包块及轻压痛，流产或破裂后，因内出血，有后穹隆饱满及触痛，宫颈举摆痛；因一侧出血，形成血性包块。,辅助检查,妊娠试验：只要胚胎存活或滋养细胞有活力时，血HCG,升高，尿HCG阳性，较灵敏且假阴性少。但只能考虑为妊娠，不能确定宫内或宫外。,超声检查：子宫稍大但宫腔内无妊娠囊，在宫旁有胎芽或胎心即可确诊；如输卵管妊娠流产或破裂后则在宫旁可见一低回声区；内出血多时子宫直肠陷凹和腹腔有液性暗区。,阴道后穹隆穿刺：抽出暗红色不凝固血。只能说明有腹腔内出血、未抽出血不能排除腹腔内出血,故以上辅助检查应结合临床症状及体征，并将辅助检查结果加以综合分析才能确诊。,后穹隆穿刺,诊断,病史,体检（全身检查和妇科检查）,辅助检查,HCG,测定：定量测定血,-HCG,；,较正常妊娠,低,超声检查,后穹隆穿刺：暗红色不凝血,腹腔镜检查,子宫内膜病理检查：仅适用于阴道流血较多者,鉴别诊断,具有不典型症状及体征的异位妊娠最需鉴别,流产：临床上早期异位妊娠最易与流产相混肴，有时尚需与宫内妊娠相鉴别。,黄体破裂：因急腹症及腹腔内出血易混肴。,急性出血性输卵管炎及急性附件炎、急性盆腔炎,卵巢囊肿蒂扭转,急性阑尾炎,其它急腹症：如急性胃肠炎等,如何鉴别,停经史有无,腹痛性质,阴道流血情况,是否发热,休克的有无及特点,盆腔检查情况,Hb,是否下降，WBC是否升高,-HCG是否阳性,彩超或B超结果,后穹隆穿刺结果,处理,手术治疗,输卵管妊娠在流产或破裂前，或虽然已流产或破裂但胚胎已死亡，包块已局限，已无明显内出血，在监测血-HCG的同时进行非手术治疗,异位妊娠的手术式,输卵管妊娠流产或破裂，有内出血并发休克应在,抗休克的同时,，开腹切除输卵管。尤其发现输卵管间质部妊娠时，应尽早手术，避免严重的内出血。,保守性手术：适用于有生育要求的年轻妇女；对侧输卵管已切除或已有病变，如切除患侧再无机会；在输卵管妊娠流产或破裂前，或已流产或破裂但内出血不多，情况允许的条件下进行（输卵管整形术）。,非手术治疗,适应症：早期异位妊娠，要求保留生育能力的年轻患者,条件：输卵管妊娠病灶直径不超过3cm；输卵管妊娠未破裂或流产；无明显内出血；血-HCG25u,后穹窿穿刺：抽出2ml不凝血。,B超：,术中所见,腹腔内大量积血，总量约3000ml，右输卵管壶腹部水肿、增粗，可见一1.5cm破口，有活动性出血。行右输卵管切除术。,输卵管妊娠的特殊诊治方法,腹腔镜,宫腔镜,腹腔镜,适于输卵管妊娠未破裂或流产者,与其它原因不明的急腹症相鉴别,早期、较小病灶可同时镜下治疗,宫腔镜,主要为与其它难于鉴别的阴道流血相鉴别而进行,其它异位妊娠,卵巢妊娠,腹腔妊娠,宫颈妊娠,子宫残角妊娠,卵 巢 妊 娠,诊断标准：,双侧输卵管必须完整,囊胚必须位于卵巢组织内,卵巢与囊胚必须以卵巢固有韧带与子宫相连,囊胚壁上有卵巢组织,极少见；,临床表现与输卵管妊娠相似，术前很难确诊；,术中探查易误诊为黄体破裂，须常规病理检查。,治疗方法,以手术为主,腹腔 妊 娠,妊娠位于输卵管、卵巢、及阔韧带以外的腹腔内，母体死亡率5%。,诊断标准：,两侧输卵管和卵巢正常，无近期妊娠的证据,无子宫腹膜瘘形成,妊娠只存在于腹腔内，无输卵管妊娠等的可能性。,治疗：确诊后行剖腹取胎术。,术前做好输血准备；胎盘的处理应根据其附着部位、胎儿存活及死亡时间决定。,宫 颈 妊 娠,受精卵着床和发育在宫颈管内，极罕见,诊断标准：,PV在膨大的宫颈上方为正常大小的子宫,妊娠产物完全在宫颈管内,分段诊刮，宫腔内未发现任何妊娠产物,治疗：确诊后刮宫术。,术前做好输血准备；MTX治疗；动脉栓塞,病例讨论：,女，25岁，停经50天，阴道少量流血3天，持续下腹痛4小时，头晕30分钟入院。体查：BP80/40mmHg,HR110次/分钟，R22次/分钟，T36.5度，面色苍白，四肢湿冷，精神差，卷曲体位，双肺呼吸音清晰，心率110次/分钟，律齐，腹部少膨隆，满腹压痛，反跳痛，肠鸣音弱，肝脾肋下扪及不满意。专科检查：外阴（-），阴道内有少许的暗褐色的血迹，宫颈轻度糜烂，稍着色。宫颈举、摆痛（+），子宫增大40天大小，,有漂浮感，质软，表面光滑，活动度可，右侧附件明显增粗，压痛明显，左侧附件正常。,根据以上症状，体查，你的初步诊断？需要完善的辅助检查？目前的处理方案等。,