循证医疗护理.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,一,.,循,证,护,理,概,念,题城南庄,去年今日此门中，,人面桃花相映红。,人面不知何处去，,桃花依旧笑春风。,循证护理,是护理人员在计划其护理活动过程中将科研与临床经验、病人需求相结合获取,实证,，作为临床护理依据的过程（即以有价值、可信的科学研究结果为证据，提出问题，寻找实证，用实证，对病人实施最佳的护理。）,必须是可探知的和可认同的,必须是可以被公众了解的现象,必须是获得公众认同和接受的事实或原则,实证,指科研结果、临床经验、以及病人需求三者的有机结合。,题城南庄,去年今日此门中，,人面桃花相映红。人面不知何处去，,桃花依旧笑春风。,实证,题城南庄,去年今日此门中，,人面桃花相映红。,人面不知何处去，,桃花依旧笑春风。,二,三大要素,可利用的最适宜的,护理研究依据,护理人员,的个人技能和临床经验,病人,的实际情况、价值观和愿望,这,三大要素,必须有机地结合起来，树立以研究指导实践、以研究带动实践的观念，护理学科才能进步,题城南庄,去年今日此门中，,人面桃花相映红。,人面不知何处去，,桃花依旧笑春风。,三,.,实施步骤,确立问题,：将实际工作中的信息需求转换为确切的结构化的提问,寻求实证,：将精确的问题作为文献检索的基础，确认相关的研究证据,评价证据,：批判性评价研究证据的有效性和可操作性,应用证据,：根据临床专家和病人的意见决定是否将最好的证据用于护理计划,检测实证结果,：通过自我反应、病人和同行的评估来评价其效果,一、,本查房主要解决两个问题,1,、了解家族性多发性结肠息肉病,2,、通过查新检索，客观的找出问题、依据和措施，对围手术期营养支持的护理进行循证,绝句漫兴,肠断春江欲尽头，,杖立徐步立芳洲。,癫狂柳絮随风去，,轻薄桃花逐水流。,2,、,人体的基本营养代谢从治疗的角度：蛋白质、能量代谢最重要。手术、创伤后三大营养素的代谢特点：能量代谢增高、蛋白质（,AA,）分解代谢加速、糖代谢紊乱、脂肪动用加快，体重减轻。手术后伤口愈合的好坏、伤口愈合的时间、手术后并发症 的发生康复期的长短都与机体的营养状况、免疫功能等有着密切的关系。,营养支持,(NS):,指在饮食摄入不足或不能的情况下，通过肠内或肠外途径补充或提供维持人体必需的营养素。因此，为提高病人承受手术能力和术后治疗效果，理应在围手术期着力改善和纠正病人的营养和免疫情况,。,题城南庄,去年今日此门中，,人面桃花相映红。,人面不知何处去，,桃花依旧笑春风。,病历资料,男,23,岁,因,“,间断性便血五年,”,于,2009,年,2,月,24,日由门诊拟,“,肠蕈,”,“,大肠多发性息肉病,”,收住入院。,入院生命体征,：,T37.3 P92,次分,R19,次分,BP103/67mmHg,身高：,173cm,体重：,53kg,BMI=17.709,题城南庄,去年今日此门中,，,人面不知何处去，,刻下自诉：,大便平素二日一次，成形质偏干，便血色鲜红与暗红交替，便后点滴而出，伴黄色粘液，便后肛门有肿物脱出，可自行回纳，受凉、劳累后加重。平素胃部不适，受凉或食用刺激制品后胃部有烧灼样疼痛。父母兄弟姐妹无息肉病家族史。,2,月,10,日肠镜检查示：大肠息肉病，左半结肠腺瘤性息肉，部分腺体轻中度异型增生；,2,月,11,日胃镜检查示：十二指肠球部霜斑样溃疡、慢性胃炎伴糜烂，,Hp(+),题城南庄,去年今日此门中，,，,题城南庄,去年今日此门中，,人面桃花相映红。,人面不知何处去，,桃花依旧笑春风。,题城南庄,去年今日此门中，,人面桃花相映红。,人面不知何处去，,桃花依旧笑春风。,题城南庄,去年今日此门中，,人面桃花相映红。,人面不知何处去，,桃花依旧笑春风。,题城南庄,去年今日此门中，,人面桃花相映红。,人面不知何处去，,桃花依旧笑春风。,循证护理,四、循证查房,问题一：营养不良的评定及营养支持的基本指征,（一）循证支持：,1,、,营养评价指标：病人营养状况评价涉及病史、人体测量和实验室检测指标等多方面的综合评价。,2,、营养支持的基本指征：病人出现下列情况之一，应提供营养支持治疗：近期体重下降超过正常体重的,10%,。血清蛋白低于,30g/L,。连续,7,日不能正常进食。已明确为营养不良。可能产生营养不良或并发症的高危病人。,绝句漫兴,肠断春江欲尽头，,杖立徐步立芳洲。,癫狂柳絮随风去，,轻薄桃花逐水流。,（二）应用证据及结果,经上述查证后，我们为患者进行营养状况的评定：评估病史；人体测量,体重：低于标准体重的,15%,，提示营养不良。三头肌皮皱厚度、上臂中部肌周长低于标准值的,10%,，提示营养不良。,题城南庄,去年今日此门中，,人面桃花相映红。,人面不知何处去，,桃花依旧笑春风。,问题二：营养支持的目的、合理选择肠外,(TPN),或肠内（,EN,）,（一）,循证支持：,营养是机体生长发育、修复组织、产生抵抗力、维持正常生理功能的物质基础，它是生物正常生长、活动的源泉，是病人得以康复 不可缺少的条件。现代医学的观点是医生不但要医治患者的疾病，而且还要提高患者的生活质量。手术前、后给予营养支持，可以改善患者的营养状况。提高对于手术的耐受能力，提高手术的成功率，降低手术后的并发症，降低死亡率，促进伤口愈合缩短康复期、降低医疗费用，减轻社会、医院 及患者家庭的负担，提高生活质量。,题城南庄,去年今日此门中，,人面桃花相映红。,人面不知何处去，,桃花依旧笑春风。,（二）应用证据及结果,1.,指导合理膳食，宜高蛋白、高维生素、高热量、易消化的营养丰富的少渣饮食。,2.,指导其适当运动以增强体质。,3.,心理护理,患者长期忍受病痛的折磨，首先要为患者说明饮食调护对疾病康复的重要性以求得配合。理解和关爱病人，取得病人的信任，使其解除顾虑，树立信心，积极配合治疗。心情舒畅可以增加机体免疫力。鼓励其进食,4.,支持治疗的护理：必要时遵医嘱予少量多次输血、清蛋白等，以提高其对手术的耐受性。,题城南庄,去年今日此门中，,人面桃花相映红。,人面不知何处去，,桃花依旧笑春风。,5.,合理选择肠外,(TPN),或肠内（,EN,）营养。肠外营养（,parenteral nutrition,，,PN,）是从,静脉,内供给营养作为手术前后及危重患者的营养支持，全部营养从肠外供给称全胃肠道营养（,total parenteral nutrtion,，,TPN,）。肠外营养的途径有周围静脉营养和中心静脉营养。肠内营养（,enteral nutrition,，,EN,）是经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式。,题城南庄,去年今日此门中，,人面桃花相映红。,人面不知何处去，,桃花依旧笑春风。,肠内营养的并发症及其防治,1.,喂养管并发症,:,胃管误入气管：插管后必须通过抽吸、注气听诊等方法证实胃管在胃内,.,十二指肠或空肠穿孔：应选择质地柔软、稳定性好的喂养管，轻柔插入。,2.,误吸和吸入性肺炎,:,因鼻胃管灌注时呕吐引起，是较严重的并发症。预防：灌注时，病人取床头抬高,30,卧位，掌握好灌注速度，在灌注停止,30,分钟后可抽吸，如回抽量,150ml,，提示有胃潴留，应暂停鼻胃管灌注，改用其他方法。,3.,腹泻和便秘,:,腹泻，可由脂肪吸收不良、溶液浓度及渗透压过高、输注速度过快、乳糖不耐受、肠道菌群失调、溶液被污染、低蛋白血症等引起；便秘，由水分摄入不足或膳食纤维不足引起。均应针对原因预防。,题城南庄,去年今日此门中，,人面桃花相映红。,人面不知何处去，,桃花依旧笑春风。,4.,肠道功能紊乱,:,表现为腹痛、腹胀、恶心、呕吐等。由于输注速度过快、膳食浓度高、量大、有异味、温度低及胃排空延缓等引起。应针对原因预防。,5.,水、电解质失衡,:,主要表现为脱水、高血钠、高血氯、高血钾、高血磷和氮质血症，主要与水分供应不足和膳食中钠、钾、磷过高有关，并非都由肾功能不全引起。其预防措施为：供给无溶质水，监测血电解质和尿素氮，记录出入量；如有肾功能不全，改用低钾、低磷膳食，必要时行血液透析。,6.,血糖异常,:,包括高血糖症和低血糖症。应定期监测血糖、尿糖与酮体，根据情况采取预防措施。,题城南庄,去年今日此门中，,人面桃花相映红。,人面不知何处去，,桃花依旧笑春风。,肠内营养病人的监护,主要包括,：观察生命体征，记录出入量。定时或定期测定尿糖、血糖、氮平衡、电解质、血浆蛋白及体重。避免营养液污染，配置好的营养液，以,500ml,的容器分装，置于,40C,冰箱内存放，当日用完。输注时，应将营养液复温到,37oC,左右，其浓度、容量及滴速，可逐渐增加，并尽量采用连续滴注法。经鼻胃管灌注，多采用半卧位，如发现有胃潴留，应暂停灌注，防止呕吐后导致误吸和吸入性肺炎。观察有无腹泻、便秘、腹痛、腹胀、恶心、呕吐等胃肠道反应，并找出原因，予以解决。,结果：,患者营养状况得到改善，结合实验室检查结果评价其营养状况符合手术指征。,题城南庄,去年今日此门中，,人面桃花相映红。,人面不知何处去，,桃花依旧笑春风。,问题三：术后禁食期间使用全胃肠,道,营养,TPN,的营养支持：,循证支持：,1,、营养液的安全配制：营养液应在层流环境、按无菌操作技术配制；保证配制的营养液在,24h,内输完；输注过程应保持连续性，期间不宜中断，以防污染；避免因营养液长时间暴露于阳光和高温下而导致变质。,2,、合理安排输液速度及输液顺序：根据提供的葡萄糖、脂肪和氨基酸合理控制输液速度，以免快速输注时导致病人因脸部潮红、出汗、高热和心率加快等而感觉不适。,题城南庄,去年今日此门中，,人面桃花相映红。,人面不知何处去，,桃花依旧笑春风。,3,、,为适应人体代谢能力和使所输入的营养物质被充分利用，应慢速输注。但对已有缺水者，为避免慢速输注营养液导致的体液不足，应先补充部分平衡盐溶液后再输注,TNA,液；已有电解质紊乱者，先予以纠正，再输注,TNA,液。,4,、全胃肠营养病人的监测 静脉营养前：检查血常规、尿常规、血电解质、肝肾功能、血糖及血脂等。输注中：观察生命体征，尤其注意体温的变化，以及早发现导管感染性并发症；定时或定期测定血电解质、肝肾功能、血糖、血气分析、氮平衡、体重等；记录出入量。,题城南庄,去年今日此门中，,人面桃花相映红。,人面不知何处去，,桃花依旧笑春风。,（二）应用证据及结果,1,、正确护理导管,2,、两条通路同时输注。,3,、遵医嘱监测出入量、血糖及体温变化。,结果：,1.,与营养支持相关的并发症得到有效预防，,2.,病人体液得以维持平衡。,题城庄,人面桃花相映红。,人面不知何处去，,桃花依旧笑春风。,问题四,:,术后肠蠕动恢复后的营养支持,（一）循证支持：,1,、术后饮食的恢复视手术和病人的具体情况而定，一般术后禁食,1-3,天，待肠道功能恢复、肛门排气后，开始进少量流质，逐步递增至全量流质，至,5-6,天进食半流质，,7-9,天可过渡到软食，,10-12,天开始普食。,2,、进食易消化之品，防止因饮食不洁导致食物中毒或细菌性肠炎等引起腹泻。调节饮食结构，少食洋葱、大蒜、豆类、山芋等可产生刺激性气味或胀气的食物，以免因频繁更换造口袋而影响生活。,肠断春江欲尽头，,杖立徐步立芳洲。,癫狂柳絮随风去，,轻薄桃花逐水流。,出院后的自我调护：,预防肠梗阻、造口缩窄等术后并发症,护理措施：,1.,宜加强饮食调护，多食新鲜蔬菜、水果，多饮水，避免高脂肪及辛辣、刺激性食品；注意控制过多粗纤维食物及过稀、可致胀气的食物。,2.,观察造口黏膜色泽，造口肠段有无回缩、出血或坏死等。,3.,观察是否出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐停止排便排气等肠梗阻症状。,4.,定期复诊。,绝句漫兴,肠断春江欲尽头，,杖立徐步立芳洲。,癫狂柳絮随风去，,轻薄桃花逐水流。,1,周玮,.,家族性大肠息肉病癌变,1,例,.,实用医药杂志，,2005,，,22,（,04,）,:303.,2,宋永春,循证医学,21,世记的临床医学，,2001,：,15,：,4,3,曹伟新,外科护理学,.,第四版,.,北京,:,人民卫生出版社,2008,绝句漫兴,肠断春江欲尽头，,杖立徐步立芳洲。,癫狂柳絮随风去，,轻薄桃花逐水流。,敬奉,