心电图检查之二异常心电图.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,冠状循环,窦房结支,右冠状动脉,右室前支,右房支,右缘支,左房支,左旋动脉,左冠状动脉,前降支,左缘支,左室间隔支,左室前支,（前面观）,冠状循环,左旋支,（后面观）,房室结支,左室后支,室间隔支,冠状窦,右冠状动脉,后室间支,右室后支,心肌缺血,myocardial ischemia,*,心肌缺血主要影响心室复极过程，从而产生ST-T,心电向量的改变,*,正常心室的复极过程是从心外膜开始向心内膜方,向推进的,（一）T波改变,*,心内膜下心肌缺血,*,相应导联出现与QRS主波一致的,高耸直立T波,缺血区,一）T波改变,*,心外膜下心肌缺血,epicardium,myocardial ischemia,*,相应导联出现与QRS主波方向相反的,倒置T波,缺血区,冠状T,（二）ST段改变,抬高：,见于心外膜下缺血,ST段弓背向上抬高,J,心肌缺血,myocardial ischemia,ST-T改变,见于缺血性因素：冠状动脉供血不足引起的心脏病,见于非缺血性因素：电解质紊乱、药物中毒、,心包炎、心室肥大等,心内膜下缺血,心外膜下缺血,T波,ST段,高耸直立,倒置,下移,弓背抬高,运动试验,exercise electrocardiographic stress testing,运动试验,exercise electrocardiographic stress testing,运动前,各导联ST段及T波基本正常,V,1,V,2,V,3,aVR,aVL,aVF,V,4,V,5,V,6,运动试验,exercise electrocardiographic stress testing,运动后,运动试验阳性（+）就是在运动后，ECG出现ST-T缺血性改变，提示冠状动脉血供不足。,V,1,V,2,V,3,aVR,aVL,aVF,V,4,V,5,V,6,心肌梗死,心肌梗死三种,ECG,基本图形,myocardial infarction,心肌梗死,心肌缺血,心肌损伤,心肌坏死,心肌缺血,myocardial ischemia,ST-T改变,心内膜下缺血,心外膜下缺血,T波,ST段,高耸直立,倒置,下移,弓背抬高,心肌梗死三种,ECG,基本图形,myocardial infarction,心肌缺血,心肌损伤,心肌坏死,冠状T波,ST段弓背抬高,病理性Q波,坏死特征-病理性,Q,波,心电图特征：,1.不该出现的导联出现q波（V,1-2,）,2.该出现的导联，Q波加深（Q R）,增宽（0.04s）,Q0.04s,Q1/4 R,Q波型心肌梗死的图形演变过程,Qr型,A.正常 B.梗死早期,（min-h）,QS型,C.梗死急性期 D.梗死急性期,（h-1day）（1week）,非Q波型心肌梗死的图形演变过程,正常 心肌梗死,V,4,V,4,V,4,心电图改变,ST段压低,出现深而对称的负向的T波,R波降低（和T波倒置）,心肌梗死的演变过程,process of myocardial infarction,心肌损伤,心肌坏死,近期,陈旧期,急性期,心肌缺血,早期,(数分至数小时),(数天至数周),(数月),(数年),心肌梗死的演变过程,process of myocardial infarction,ST,段,急性期,(数天至数周),近期,(数月),阵旧期,(数年),Q,波,T,波,早期,(数分至数小时),ECG图形,变化曲线,心肌梗死各期特点,feature of stages in myocardial infarction,ECG特点,超急性期,（早期）,T波高耸 ST段斜形抬高 无病理性Q波,急性期,T波倒置 ST段弓背抬高 有病理性Q波,亚急性期,（近期）,T波倒置或恢复 ST段渐恢复 有病理性Q波,陈旧期,T波正常 ST段正常 有病理性Q波,三大诊断要点,注意事项,三大要点+演变规律可明确诊断,Q波性心梗与非Q波性心梗,鉴别：室壁瘤（ST段抬高6,months,）,溶栓后ECG不典型,定位评估,*,急性广泛前壁心肌梗死,acute anterior wall infarction,V,1,V,2,V,4,V,6,V,1,V,6,均可见病理性Q波，以及ST段和T波的改变，提示有广泛前壁心肌梗死。,急性下壁心肌梗死,acute inferior wall infarction,A.急性心肌梗死发生后1h,aVF,V,1,V,2,V,3,V,5,急性下壁心肌梗死,acute inferior wall infarction,B.心肌梗死发生后24h,aVF,V,1,V,2,V,3,V,5,急性下壁心肌梗死,acute inferior wall infarction,C.心肌梗死发生后3w,aVF,V,1,V,2,V,3,V,5,急性前壁心肌梗死,acute anterior wall infarction,A.急性心肌梗死发生后1h,V,1,V,2,V,3,V,5,急性前壁心肌梗死,acute anterior wall infarction,B.心肌梗死发生后24h,V,1,V,2,V,3,V,5,急性前壁心肌梗死,acute anterior wall infarction,C.心肌梗死发生后10d,V,1,V,2,V,3,V,5,心肌梗死的定位,localization of myocardial infarction,广泛前壁梗死：,I、aVL、V,1,V,6,出现坏死型Q波,下壁梗死：,、aVF,出现坏死型Q波,前壁梗死：,V,2,V,4,出现坏死型Q波,前侧壁梗死：,V,5,V,6,、,出现坏死型Q波,心律失常,心脏的传导系统,窦房结,SA node,结间束,internodal atrial pathways,房室结,AV node,希氏束,AV bundle,右束支,right bundle branches,左束支,left bundle branches,Purkinje 纤维网,Purkinje system,心脏激动的起源异常或传导异常，导致心脏节律、速率的改变统称为心律失常。,一、起源异常,二、传导异常,心律失常,Cardiac arrhythmias,窦性心律失常,异位心律,传导阻滞,预激综合症,窦性心律,sinus rhythmia（,凡是起源于正常心脏起搏点窦房结的心律）,心电图特征,1.,有一系列规律出现的P波，P波形态表明冲动来自窦房结（即、aVF、V,5,P波直立，aVR P波倒置）；,2.,P-R 间期在0.120.20s,3.,正常窦性心律频率一般为60100次min；同一导联中PP间期差值应0.12s,窦性P波,正常P-R,频率规整,（一）窦性心动过缓,sinus bradycardia,ECG,特征：,窦性心律，频率低于60次min,病理因素：多见于颅内高压、甲状腺功能低下、,病窦综合症或受体阻滞剂作用时,生理因素：老人、运动员、睡眠,（二）窦性心动过速,sinus tachycardia,ECG特征：,1.窦性心律，频率超过100次min（成人）,2.PR间期、QRS及QT时限均相应缩短,3.可继发ST段轻度压低和T波低平,病理因素：发热、甲亢、贫血、急性失血、心衰,生理因素：运动、精神紧张、疼痛,（三）窦性心律不齐,sinus arrhythmia,ECG特征：,窦性心律，节律不整，P-P间期之差0.12s,病理因素：器质性心脏病、洋地黄中毒,生理因素：常见于青少年、植物神经功能不稳定者,（四）窦性静止,sinus arrest,ECG特征：,窦性心律，在规则的P-P间隔中有P波脱落，形成长的P-P间距。且此间距与正常P-P间隔不成倍数关系,病理因素：急性心梗、心肌炎、药物中毒,生理因素：迷走神经张力增加、颈动脉过敏,心脏激动的起源异常或传导异常，导致心脏节律、速率的改变统称为心律失常。,一、起源异常,窦性心律失常,异位心律,期前收缩,异位心动过速,扑动与颤动,二、传导异常,传导阻滞,预激综合症,心律失常,Cardiac arrhythmias,（一）期前收缩,extrasystole,窦房结以下的某一异位起搏点自律性增高，在窦房结激动未到达之前，过早发放激动。,室性早搏,premature ventricular contraction,房性早搏,premature atrial contraction,房室交界性早搏,premature junctional contraction,室性早搏,premature ventricular contraction,ECG特征：,1.无P波，提早出现的宽大畸形QRST波群，QRS时限0.12s，T波方向多与主波相反,2.有,完全性代偿间歇,：早搏前后两个窦性PP波之间的间隔等于正常PP间隔的二倍,（代偿间歇指期前收缩之后的长间歇）,P P P,X 2X,房性早搏,premature atrial contraction,ECG特征：,1.提早出现的P,波，QRS波不变形，,P,-R间期0.12s,2.代偿间歇不完全,X,0.12s,P,-R间期0.12s,代偿间歇,完全,不完全,偶发单源性室性早搏,occasional unifocal,premature ventricular contraction,频发单源性室性早搏（呈二联律）,frequent unifocal,premature ventricular contraction,频发单源性房性早搏（呈三联律）,frequent unifocal premature ventricular contraction,多源性频发室性早搏,frequent multifocal,premature ventricular contraction,R-on-T现象,R-on-T phenomenon,连发室性早搏,repetitive,premature ventricular contraction,室早频发5次/min,室早成二联律、三联律,多源性室早,R-on-T性室早,室早伴急性心梗、心衰,室早危险信号,心脏激动的起源异常或传导异常，导致心脏节律、速率的改变统称为心律失常。,一、起源异常,窦性心律失常,异位心律,期前收缩,异位心动过速,扑动与颤动,二、传导异常,传导阻滞,预激综合症,心律失常,Cardiac arrhythmias,（二）异位心动过速,窦房结以下的某一异位起搏点自律性增高，连续出现3个或以上的期前收缩。,阵发性室上性心动过速（PSVT）,阵发性室性心动过速（PVT）,阵发性室上性心动过速,paroxysmal supraventricular tachycardia,PSVT,V,1,V,6V,1,V,6,ECG特征:,1.P波不易辨认，QRS波快速均齐，,形态时限基本正常,2.心室率为160250次/min，绝对匀齐,3.常伴继发性ST-T改变,V,1,V,6,阵发性室上性 心动过速,PSVT,阵发性室性心动过速,paroxysmal ventricular tachycardia,PVT,发作前,发作中,发作后,阵发性室性心动过速,paroxysmal ventricular tachycardia,PVT,ECG特征：,1.多个QRS波宽大畸形，时限0.12s,2.心室率为140 200次min，匀齐,3.常有继发性ST-T波改变,4.偶尔可见心室夺获或室性融合波,（二）异位心动过速,阵发性室上性心动过速（PSVT）,阵发性室性心动过速（PVT）,生理性诱因：过度劳累、激动、烟酒过量,病理性因素：风心病、心肌病、洋地黄中毒,电解质紊乱,心脏激动的起源异常或传导异常，导致心脏节律、速率的改变统称为心律失常。,一、起源异常,窦性心律失常,异位心律,期前收缩,异位心动过速,扑动与颤动,二、传导异常,传导阻滞,预激综合症,心律失常,Cardiac arrhythmias,（三）扑动与颤动,心房扑动,atrial flutter,心房颤动,atrial fibrillation,心室扑动,ventricular flutter,心室颤动,ventricular fibrillation,心房扑动,atrial flutter,ECG特征：,1.等电位线消失，P波消失，代之以大锯齿状F波,2.F波幅一致，间隔规则，频率250-350次/min,3.QRS形态时限正常，房室传导比例为2:1、3:1、4:1,房扑是心房形成环形激动的结果，大多呈短阵性。,心房颤动,atrial fibrillation,ECG特征：,1.P波消失，代之以一系列以大小不等、形状,各异、极不规则的f波，频率350-600次/min,2.心室律绝对不规则，快慢不一,3.QRS波形态时限正常,心室扑动,ventricular flutter,ECG特征：,1.无正常的P-QRS-T波群，代之以连续快速而相,对规则的正弦波,2.扑动波频率达200-250次/min,心室颤动,ventricular fibrillation,心室颤动常常是心脏停跳前的短暂征象，心脏完全失去排血功能，是最严重的心律失常。,ECG特征：,1.QRS-T波群完全消失，出现大小不等、极不,匀齐、形态各异的连续波动,2.频率达200-500次/min,心房扑动,F波匀齐,心房颤动,f波不齐,心室扑动,无QRS 规律,心室颤动,无QRS 杂乱,心脏激动的起源异常或传导异常，导致心脏节律、速率的改变统称为心律失常。,一、起源异常,窦性心律失常,异位心律,期前收缩,异位心动过速,扑动与颤动,二、传导异常,传导阻滞预激综合症,心律失常,Cardiac arrhythmias,心脏的传导系统,窦房结,SA node,结间束,internodal atrial pathways,房室结,AV node,希氏束,AV bundle,右束支,right bundle branches,左束支,left bundle branches,Purkinje 纤维网,Purkinje system,（一）房室传导阻滞,A-V block,窦房结的冲动自心房向心室传导的过程中发生障碍，造成传导延迟或阻断，是最常见的一种传导阻滞。,不完全阻滞 度,度 型,型,完全阻滞 度,度房室传导阻滞,first degree A-V block,ECG特征：,P-R间期0.21 s,每个P波后均有QRS波,P-R间期比其最高限0.04s,（P-R间期随年龄、心率改变而存在明显变化）,度房室传导阻滞,second degree A-V block,ECG,特征,I型：,表现为P波规律地出现，PR间期逐渐延长，直至一个P波后漏脱一个QRS波群，其后PR间期又从短到长，周而复始地出现，称为文氏现象。,特点：功能性、预后好、阻滞多在近端,度房室传导阻滞,second degree A-V block,ECG,特征,II型：,表现为PR间期恒定（正常或延长），部分P波后QRS波群脱落；按一定比例脱落4:1或3:1或3:2,特点：器质性、预后差、阻滞多在远端,度房室传导阻滞,third degree A-V block,ECG特征,P波与QRS波毫无相关性，各保持自身的节律；房率常高于室率。,逸搏心律：当激动完全不能通过下传至心室时，阻滞部位以下的潜在节律点发放冲动，激动心室，出现逸搏心律。,交界性逸搏,度房室传导阻滞伴有交界性逸搏,度房室传导阻滞,third degree A-V block,合并,心房颤动时，心室律慢而绝对规律,a图：心房颤动伴完全性房室阻滞,b图：度（2:1）房室传导阻滞,c图：完全性（度）房室传导阻滞,（一）房室传导阻滞,A-V block,P-R间期 QRS波群脱落,度,延长，0.21s 无,不完全性,度,型,递增 有，循环往复,型 固定 有，成比例,完全性,度 不定 P与R各有规律,房率室率,心脏激动的起源异常或传导异常，导致心脏节律、速率的改变统称为心律失常。,一、起源异常,窦性心律失常,异位心律,期前收缩,异位心动过速,扑动与颤动,二、传导异常,传导阻滞,预激综合症,心律失常,Cardiac arrhythmias,（二）预激综合征,Preexcitation syndrome,Wolff-Parkinson-White syndrome,WPW,在正常的房室传导通路之外，激动通过,旁路传导束,提前到达，使部分（或全部）心室肌预先激动，形成预激综合征。,旁路传导束,bypass tract,ECG特征,1.在QRS波之前出现“,”（delta）波,2.P-R间期缩短0.12s,3.QRS波增宽,0.12s,4.常有继发性STT波改变,“,”（delta）波,（二）预激综合征,Preexcitation syndrome,Wolff-Parkinson-White syndrome,WPW,预激综合征,V,1,V,2,V,3,V,4,V,5,V,6,aVR aVL aVF,（二）预激综合征,Preexcitation syndrome,Wolff-Parkinson-White syndrome,WPW,属先天性异常，无器质性心脏病,主要表现：心悸；伴房颤可引起室速、室颤,治疗：射频消融术,旁路传导束,ECG,评估步骤,1、大致浏览，辨别伪差,2、仔细观察，逐一测量,*,评估P波；,*,评估QRS波群；,*,评估S-T段、T波；,*,评估相互间的关系；P-R、Q-T间期，P与QRS,关系，T与QRS的主波方向，QRS各波的振幅比例,*,估测心电轴；,*,测定心率；,3、结合临床，得出结论,4、规范书写，正确评估,评估描述要点,1.窦性/异位心率,2.心率,75,次/分,3.正常ECG/大致正常ECG,/可疑ECG/不正常ECG,（具体诊断）,室性早搏,心电图评估结果：,1.异位心律,2.心率75次/分,3.不正常ECG：,室性早搏二联律,急性前壁心肌梗死,acute anterior wall infarction,心肌梗死发生后24h,V,1,V,2,V,3,V,5,窦性心律不齐,伴窦缓,阵发性室上性,心动过速,心肌缺血,心房颤动,心房颤动,atrial flutter,左心室肥大,度房室传导阻滞,度房室传导阻滞（型）,度房室传导阻滞（I型）,预激综合征,V,1,V,2,V,6,谢谢,