心电图操作及识别.ppt

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心肌梗塞,二、如何看心电图？,口诀：,齐：高右和双左，花边也乱扑,V1,和,V5,，区分右和左,V1,上为右，,V5,上为左,都宽选全束，高尖为室肥,下壁向下为左前，高侧向下是左后,还有一三窦速缓，心梗预激缺血来,不齐：房早室早一眼看，室扑室颤最简单,房速无,P,室上速，规不规则莫区分,日落二度有,，一延二落文莫分,心电图波形、波段的命名及测量,一、速率,1、窦房结位于右心房的后壁；,2、正常情况下，窦房结决定了心博速率。它发出规律的冲动，导致心房收缩，描记了P波。,窦房结是,“,市长,”,（正常心脏起博点）,3、如果正常的起博机制不能发挥作用时，心脏其他部位就可能会取代窦房结成为起博点，我们称之为,“,代理市长,”,4、,代理市长,在心电图上又叫,“,异位起博点,”,心房内有潜在的异位起博点，任何一个都能以,75次/min的速率接任,“,代理市长,”,（起博活动）,但在紧急或病理情况下，一个异位心房起博点能突然以,150250次/min的极快速率激动！,同样道理，房室结、心室也存在异位起博点，在血液（氧）供应不好或者紧急情况下，异位起博点能以,150250次/min极快速率激动！,复习：,1、窦房结是正常起博点，它决定了心博速率。这样的心电图叫,“,窦性心电图,”,2、在紧急情况下，心房内、房室结、心室内潜在的异位起博点就会取而代之。,补充：,异位兴奋灶的出现可能提示心脏疾患,心率快速估算法,一个,RR间期大格(5小格)数 心率,1 300,2 150,3 100,4 75,5 60,6 50,走纸速度,25mm/s每小格,1mm,也就是,0.04s,每个大格就是,5,小格，也就是,0.2s,窦性心律,1,、,P,波规律出现，后面跟有,QRS,波群，,P-P,间隔相等。,II,、,III,、,avF,导联,P,波直立。通常,P,波的振幅在,II,导联和,V1,导联最高，,2,、心率在,60-100,次,/,分，心率高于,100,次,/,分称窦性心动过速，心率低于,60,次,/,分时称窦性心动过缓，,二、节律,心脏的正常节律是有规律的,换句话：正常节律就是各种同类波距离相等,复习心脏传导系统：,窦房结,（,p）,结间束,房室结（,停留,1/10s形成,PR段,）,心室,（,QRS,）,左右束支,房,室束窦房结,发出规律的冲动，导致心房收缩（,P波,）。,当心房除极的兴奋通过,房室结,时，有一个停留间歇，约,1/10s，心电图上表现为平坦的一条基线（,PR段,）。,房室结激动后将电冲动下传到,左右束支。,左右束支迅速传到,两个心室,，使之同时除极收缩（,QRS波,）！,心室复极是产生,T波,当心脏有疾患时，或者在非紧急的情况下，异位起博点（,代理市长,）偶尔发出一个电冲动，心电图上就记录了一个心律失常！,心律失常,因为冠状动脉或者心肌疾患等原因，正常的心律会被打乱，而出现心律失常。,分类：a,房性早博,1、期前收缩（早博）b,室性早博,c,结性早博,2、逸博与窦性停博,3、快速节律 a,阵发性心动过速（房性、室性）,b,心房纤颤,心房扑动,c,心室纤颤,心室扑动,4、无规律节律,窦性心律失常、游走心律,1.1房性早搏,特点：,1、,提前出现一个变异的,P,波，与正常,P波不同。,2、QRS波不变形，P,-R0.12s;,3、代偿间歇常不完全。,1.2,室性早搏,特点：,1、,提早出现一个,宽大畸形,的,QRS-T波群，,QRS时限0.12s（,3小格,）,2、QRS前面无相应的P波，T波方向多与主波相反,3、常有完全的代偿间歇,1.3（房室）交界性早搏,1、QRS波与窦性者略有变异，因为交界区的激动也能同时逆行上传达心房，所以QRS波前会产生一个逆行P,波，,P,R0.12s，ST-T改变，T波与QRS主波方向相反，呈连续室性早博,B、心室律稍不齐，频率为140200次/分,3.1,心房颤动,：,1,、,P,波消失，代之以“,f”,波（在,V1,和,II,导较易识别）,2,、“,f”,波频率在,350-600bpm,，,RR,绝对不等（脉搏短绌）,心房颤动,3.2,心房扑动：,1,、,房波规则，,P,波消失，代之以“,F”,波，呈,锯齿样。,（,II,、,III,、,avF,导联清晰）,2,、扑动波较规则，频率在,240-430 bpm,，,3,、由心房内一个固定的异位兴奋灶发出冲动。,心房扑动（呈,21下传）,3.3心室扑动与颤动：,A、室扑的心电图特点是无正常QRS-T波群，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动，呈,正弦波，,频率达,200250次分，心脏失去排血功能。,B、室扑常不能持久，很快便会转为室颤（,大小不等、极不匀齐的低小波，频率达,200500次分,）而死亡。它的出现往往是心脏停跳前的短暂征象。,心室扑动与颤动,三、心电轴,心电轴 心肌细胞在除极时候的平均电势方向的强度！,换言之：,电轴就是电兴奋的合力方向,正常心电轴与其偏移,平均心电轴的目测法,尖对尖向右,偏,背道而驰向左偏,（口对口向左走）,电轴的意义,患一侧心室肥厚者，该侧较强的电活动，电轴就偏向该肥厚侧；,心肌梗塞时，心脏存在一个坏死区，丧失了血液供应，不能产生电兴奋，故QRS向量就会背离此梗死区；,总结：,电轴可以用来判断心室肥大和心肌梗塞,。,四、肥大,肥大,：指心肌壁厚度增大超过了正常的厚度。,复习：,P波：代表两侧心房的收缩,QRS波：代表两个心室同时的激动,V1在心房、V2对着房室结,V5、V6对着心室,4.1、右房肥大,特点：,1,、右心房比左心房先除极，,P波的宽度增加，出现双向P波，,并且,P波的初始部分比较高大。,2、P波尖而高耸，其振幅0.25mV，在II、III、aVF导联表现最突出；,3,、,补充知识,：此心电图称为,“,肺型,P波,”,，常见于慢性肺原性心脏病及某些先天性心脏病。,右心房肥大,4.2、左房肥大,心电图表现：,1、为P波增宽0.11s，呈双向/峰型，以在V1导联上最为显著。,2、双向P波的,终末,部分比较大而宽,3、,补充知识：,该心电图典型者多见于二尖瓣狭窄，故称为,“,二尖瓣型,P波,”,。,左心房肥大,小结：,出现双向,p波 心房肥大！,特点：,P,波增宽,0.1,2,s,，呈双向型，以在,V1,导联上最为显著。,P,波的初始部分比较大而宽 右房肥大,P,波的终末部分比较大而宽 左房肥大,4.3、双房肥大,心电图可见既异常高大，又增宽呈双峰型的,P波，常见于风湿性心脏病及某些先天性心脏病。,双侧心房扩大,4.4,右室肥大,V1导联探查电极为正，然而左心室除极是背离V1电极的，所以V1导联中QRS波一般以,负波,为主。,右心室肥厚时，较大的正向除极波就朝着,V1的探查电极移动，所以，V1导联中QRS波会出现较大的,正向波,！,右室肥大的表现,1、V1导联出现正向波，RS。,2、V1导联的大R波在V2V6逐渐变小，V5导联中S R,。,（右胸至左胸导联逐渐变小）,3、电轴右偏,右心室肥大及心肌劳损,4.5,左室肥大,1、左心室是所有心腔中最厚的。,2、除极的方向是由窦房结指向左心室，而背离右心房、右心室。,左心室肥厚时可产生在高度、深度都增大的,QRS综合波，在胸导联中最明显。,V5导联是面向左心室的，故左心室肥厚时，增大的除极波必然朝着V5导联移动，结果就出现V5出现高大的,正向波,（,R波）。,V1面向心房，和V5除极的方向刚好相反，所以，V1导联必然会出现深深的,S波,！,具体数字：,V5的R波高度V1的S波深度,35mm时，就存在,左心室肥厚,。,左心室肥大,总结：,阅读心电图，要想知道是否存在某侧心腔肥厚。怎么办？,首先,，要检查,V1中P波是否是双向；,第二,，检查,V1中的R波及S波，再检查V5中的R波。,五、传导阻滞,心脏传导阻滞按发生的部位分为窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞。,就阻滞程度可分为,I,度（传导延缓）、,II,度（部分激动发生漏搏）、,III,度（传导完全中断）。,阻滞部位有：,窦房阻滞、房室阻滞、束支阻滞,（一）窦房传导阻滞,窦房阻滞使起博点至少暂停一个周期，随后又再次恢复起博活动。,窦房传导阻滞,（二）房室传导阻滞,1、I度房室传导阻滞：,主要表现：,P-R间期延长，在成人若 P-R0.2s（5小格），则可诊断为I度房室传导阻滞。,I度房室传导阻滞（P-R间期0.27s）,5小格,2、II度房室传导阻滞,（需要两个或多个心房激动才能兴奋心室）,莫氏,型,莫氏II型,莫氏,I型（,Morbiz）传导阻滞：,表现为,P波规律地出现，P-R间期逐渐延长。直至一个P波不能引出一个QRS波，即脱漏一个QRS波群。周而复始。,称为,“,文氏现象,”,。,II度房室传导阻滞（莫氏I型）,莫氏,II型（,Morbiz II）,表现为P-R间期恒定不变，部分正常的P波后偶尔无QRS波群。,莫氏,II型,往往提示有严重的房室结问题或者结性传导进行性加重。,II度房室传导阻滞（莫氏II型）,3、III度房室传导阻滞：,又称完全性房室传导阻滞。,P波与QRS波毫无相关性，各保持自身的节律，房率高于室率，我们称,“,房室分离,”,。,III度房室传导阻滞,（三）束支传导阻滞,束支分为左、右束支。右束支将激动迅速传到右心室，左束支将激动迅速传到左心室。任何一束支存在阻滞都会导致该侧心室的激动延迟。,完全性：（,QRS,波群,0.12s,）；,不完全性：（,QRS,波群,0.12s,）。,一般情况下，左右心室同时除极，产生,QRS波，如果一侧心室存在阻滞该侧除极的时间就会延长，心电图上就会出现,“,增宽的,QRS波,”,。,正常的,QRS波：0.060.10s,所以，如果心电图上看到,“,增宽的,QRS波,”,0.12s,（3小格）,，则证明存在阻滞！,1、右束支传导阻滞（RBBB）：,（,1）QRS波群时限0.12s（3小格）；,（2）在对应的V1、V2导联中发现RR,导联。,最有特征性的是,V1导联，呈rsR,型的,M波,。,完全性右束支传导阻滞,2、左束支传导阻滞（LBBB）：,（,1）QRS时限0.12s,（,3小格）,（,2）主波（R波）增宽，顶峰粗纯或有切迹，呈,RR,导联,“,马鞍波,”,，以,V5、V6导联最明显。,（3）ST-T方向与QRS主波方向相反。,完全性左束支传导阻滞,左前分支传导阻滞,左后分支传导阻滞,六、心肌缺血,在正常情况下，心室的复极过程是从,心外膜开始向心内膜方向推进的,。当心室肌某一部分发生缺血时，将影响心室复极的正常进行，从而产生心电图,ST-T的异常改变。,6.1、心内膜下心肌缺血,心内膜缺血时，这部分心肌的复极较正常更为推迟，导致出现与,QRS主波方向一致的高大T波。,如：,前壁心内膜下,心肌缺血时，,V1导联出现高大的T波；,下壁心内膜下,心肌缺血时，,II、III、aVF导联出现高大的正向T波。,6.2、心外膜下心肌缺血,（包括透壁心肌缺血或透壁心肌梗塞）,心外膜缺血时，可引起心肌复极顺序的逆转,，即心内膜复极在先而心外膜复极在后，此时膜外尚未复极（为负电荷），于是即出现与正常方向相反的,T波（负波）。,如：,前壁外膜下,心肌发生缺血时，在,V2导联可见倒置的T波，,下壁外膜下,心肌发生缺血时，在,II、III、aVF导联可出现深倒置的T波。,心外膜面缺血,T对称性倒置,6.3、心肌损伤ST段异常改变,心肌缺血时除可出现,T波的改变外，还可出现ST段的改变。典型的缺血型ST改变，往往表现为,ST呈水平和下垂形下移0.1mv。,（一）典型心绞痛，心电图出现一时性的,ST段下移，T波低平，双向或倒置。,（二）变异性心绞痛，心电图可出现ST段抬高而常伴有高耸的T波。,（五）心室肥厚及束支传导阻滞等情况时出现的,ST-T改变，是由于心肌除极时间延长，与心肌已开始进行的复极时间相重叠所致，通常称为继发性ST-T改变。,6.4 心肌梗塞,6.4.1“缺血性”改变,若缺血发生于,心内膜面,，,T波呈对称性，高而直立；,若发生于,心外膜面,，使外膜面复极延迟晚于内膜面，复极程序反常，就出现对称性,T波倒置；,6.4.2“损伤性”改变,缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加重，就会出现,“,损伤性,”,图形改变，主要表现为,S-T段偏移。,一般地说，,损伤不会持久，要么恢复，要么进一步发生坏死。,2、内膜面或对侧心肌损伤时S-T段平直压低，外膜面心肌损伤时S-T段抬高，明显抬高可形成单相曲线。,6.4.3“坏死性”改变,一般认为坏死的心肌细胞,不能恢复为极化状态和产生动作电流，,所以心电图主要表现,“,坏死型,Q波，病理性Q波,”,。,即,Q波增宽0.04s、加深同一导联1/3R波。,6.4.4、心肌梗塞的图形演变及分期,心肌梗塞除了具有特征性图形改变外，它的图形演变也具有一定的特异性，因此随访观察心电图演变对诊断更有意义。,发生急性透壁性心肌梗塞时，如果观察及时，可以见到早期（也称超急性期或梗塞前期）、急性期、近期（也称亚急性期）和陈旧期（愈合期）的典型演变过程（见下图）,（一）早期：见于急性心肌梗塞的很早期（数分钟或数小时）,（二）急性期：是一个发展过程，见于梗塞后数小时或数日，持续数周。,（三）近期：见于梗塞后数周至数月。,（四）陈旧期：常出现在急性心肌梗塞,3-6个月之后或更久。,急性心肌梗塞的图形演变,6.4.5、心肌梗塞的定位诊断：以,“,异常,Q波,”,出现的导联为定位标准,I,II,III,aVR,aVL,aVF,V,1,V,2,V,3,V,4,V,5,V,6,下壁,侧壁,前间壁,前壁,广泛前壁,（膈面）,急性心肌梗死的巨大正向缺血性,T,波,：,本图为急性下壁心肌梗死当天记录心电图，,V2-V4,导联,T,波高达,1.4-1.9mV,。急性心肌梗死，细胞内钾大量出细胞外，使局部血钾明显升高，从而出现类似高钾,T,波。,度,型房室传导阻滞,窦性心率，室早,室上速,心电图诊断,a,图：心房颤动伴完全性房室阻滞,b,图：,度（,2:1,）房室传导阻滞,c,图：完全性（,度）房室传导阻滞,心电图特点,a,图,:,未见,P,波,基线不稳,;QRS,波增宽,慢而规则,;,本图为心房颤动伴完全性房室阻滞。,b,图,:,当,P,波能够下传时,PR,间期固定,本图为窦性心律伴,度,(2:1),房室阻滞。,R,波后的小波不是,P,波,而是,QRS,波的一部分。,c,图,:P,波和,QRS,波之间无固定关系,故为完全性（,度）房室阻滞。,谢谢！,