患者权益、知情同意及告知培训.ppt

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副主任医师,2017,年,3,月,7,日,2004,年、,2011,年中国医师协会调查医师执业环境满意度,2004,年为：,满意：,51%,（良好,7%,、一般,44%,）,不满意：,49%,（较差,38%,、极差,11%,）,2011,年为：,满意：,51.49%,（良好,19.02%,、一般,32.47%,）,不满意：,48.51%,（乡村,59.86%,）,影响医师对执业环境满意度的主要原因,医疗纠纷,工作量大,患者期望值太高,上述因素（或压力源）占调查人数：,70.6%,患者权利,患者权利,的含义,是指,每个人在,患病后应享有的合法、合理的权利与利益。,患者的权利,1.因病免除一定社会责任与义务的权利（免责权）,2.享受平等医疗待遇的权利（医疗权）,3.隐私保密的权利（隐私权）,4.知情和同意的权利（知情同意权）,5.自由选择权利（选择权）,6.,监督自己的医疗及护理权益实现的权利监督权）,7.,其它：人格尊重权、安全权、投诉权,关于同意权,有趣的现象：,1,、百度中,210,万条“同意权”几乎全部与医疗行为有关，最直接联系的是“知情同意权”。证明社会对医疗行为过程中“同意权”的关注与探求程度之高。,2,、同意权没有形成认识一致的概念,3,、“同意”是日常生活中常用之概念即：同心、一心；赞同、愿意；有时表现为一种权威等,病人权利,医师义务,医师的法定义务：,医师的注意义务,医师的说明义务,医师的守密义务,其他义务：,亲自诊察义务、法定急救义务、病历制作义务、传染病报告义务、诊断书开立义务等,病人权利,vs,医师义务,侵权责任法,之说明义务,第五十五条,医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。,医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。,第六十二条,医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。,医疗伤害,故意、过失,无故意或过失,可预期,不可预期,并发症,副作用,并发症,副作用,知情同意,无过失责任,刑事、民事责任,医疗伤害,案例：,糖尿病,患者,下肢感染，需要截肢以保全性命，患者,却坚,持只,进,行清,创,手术,。,假定：医师,在手,术进,行之中，,为,了,患者,利益，,未经,其同意而,进行,截肢,.,患者知情,同意,权的内涵,同意,权行使的前提,：,患者有处分权,具备处分能力,同意权行使,：,个别,同意,（特殊同意）（,手术结果与诊断不一致时立即终止,）,概括同意（持续,同意,）,（事前同意、事后承认）,有效,同意,（书面同意）,（口头同意的有效性问题）,推定同意,（默示行为）,（情急情境）,知情同意的法律观点,未得,患,者,同意的医疗行为：,医疗行为对于,患,者,的身体结构、生理功能、心理状态、精神情况等,，,产生一定的影响,未得患者的同意：,刑法上，医疗行为无法阻却违法,民法上，医疗行为将构成侵权行为,知情同意的刑法观点,患者同意，阻却违法：,犯罪成立要件：,构成要件该当,是否合于法定构成要件,违法性,是否有阻却违法事由,有责性,罪责判断,(,责任能力、罪责型态、不法意识,),知情同意的民法观点,患者未同意，医疗行为构成不法行为：,民法第一八四条：,因故意或过失，不法侵害他人之权利者，负损害赔偿责任。故意以背于善良风俗之方法，加损害于他人者亦同。,违反保护他人之法律，致损害于他人者，负赔偿责任。但能证明其行为无过失者，不在此限。,患,者的,同意权,同意权：,患,者,的同意权，属于处分行为,为处分之行为人，必须有处分权,有效的同意：,个别同意,事前而持续之同意,有效同意,书面同意,未附条件之同意,推定同意,个别同意,患者之同意，限于个别医疗行为：,法益之处分行为，应该依个别情况分别为之，不可概括处分。,医师你就帮我开刀吧，要怎么开、怎么刮我都相信你！,患,者,同意医师为其进行某特定医疗行为，应仅限于该医疗行为，医师不可以逾越。,例外：当开刀进行中，如果医师认为开刀结果与当初临床诊断有所差别，应该当机立断，,重新与患者沟通，取得同意后，,依照新的发现而,继续手术,。,事前,、,持续之同意,事前同意：,患,者,的同意，应该在医疗行为尚未进行前为之,刑法上：只有事前同意可以阻却违法,民法上：可以事后承认，而溯及既往,(,民法,115,),持续同意：在医疗行为进行前，该同意必须持续存在；如果,患,者,已经撤回或该同意具有无效原因而不发生同意的效力，该同意失效。,有效同意,有效同意的前提：,明确性,：,患,者,所为的同意必须明确,不明确的同意，无效。,真挚性,：,如果,患,者,的同意出于虚伪，而医师也知道其同意为虚伪，该同意无效,自愿性,：,患,者,不受身体约束、心理威胁、及信息操控，而自发性的做成意思决定,未附条件之同意,同意的明确性原则：,同意必须明确,附条件的同意，条件是否成就仍未知 不明确,如果明天我儿子从美国回来了，我就愿意开刀,附有效期限的同意：有效,限制同意的期限，可保障病患的法益,有效,病患要求一定要在农历七月以前开刀,推定同意,前提：,依推定同意所为之医疗行为，必须有利于,患,者,紧急状态下，无,法事前获得,患,者,或其法定代理人、配偶、亲属、或其它关系人之同意,书面同意,同意的形式：,同意为意思表示,原则上：意思表示不拘形式，口头或书面皆可,。在目前的大环境中，需要书面同意。,书面同意：法律规定,医疗法,63,：,手术,或,麻醉,同意书之签具,医疗法,64,：,侵入性检查或治疗,同意书之签具,医疗法,79,：,人体试验,同意书之签具,同意之逾越,同意的范围：,同意必须明确、个别,同意的范围不得逾越，医师只能在,患,者,的同意范围内进行医疗行为,疑点：,糖尿病,患,者,下肢感染，需要截肢以保全性命，患者却坚持只进行清,创,手术。医师在手术进行之中，为了,患,者,利益，逾越其同意而进行截肢,患者最佳利益,vs.,患者自主权,拒绝治疗的患者？,耶和华见证会教派信徒，拒绝输血,对于希望自杀或积极安乐死的患者？,医师是否可以协助自杀？协助积极安乐死？,告知,义务的临床实践,临床上要真正全面履行告知义务是十分困难的,：,如何把握告知的时机,？,患者,不,见,得想知道自己的病情或者治,疗,的危,险,患者,知道病情,后,，可能,会,拒,绝,或延,误,治,疗,患者,的家,属,常常希望,医师,善意的,隐瞒,病情,医师的告知义务,医师法,12-1,：医师的告知义务,医师诊,治,患者,时,，应,向,患者,或,其家属告知其,病情,、,治疗,方针、,处置,、,用药,、,预后,情形及,可能之不良反应,。,医师的告知义务,医师法,14,：交付药剂之告知义务,医师对于诊治之,病,患者,交,付药剂时，应于容器或包装上载,明,患者,姓,名、性别、,药名、剂量、数量、用法,、执业医疗机构名称与地点及交付年、月、日。,医疗机构的告知义务,医疗法,63,：手术或麻醉同意书之签具,医疗机构实施手术，应,向,患者,或,其法定代理人、配偶、亲属或关系人说明手术原因、手术成功率或可能发生之并发症及危险，并经其同意，签具手术同意书及麻醉同意书，始得为之。但情况紧急者，不在此限。,同意书之签具,，,患者,为,未成年人或无法亲自签具者，得由其法定代理人、配偶、亲属或关系人签具。,手术同意书及麻醉同意书格式，由,卫生,主管,部门,决,定。,医疗机构的告知义务,医疗法,64,：侵入性检查或治疗同意书之签具,医疗机构实施主管,部门,规定之侵入性检查或治疗，应,向,患者,或,其法定代理人、配偶、亲属或关系人说明，并经其同意，签具同意书后，始得为之。但情况紧急者，不在此限。,同意书之签具,，,患者,为,未成年人或无法亲自签具者，得由其法定代理人、配偶、亲属或关系人签具。,医疗机构的告知义务,医疗法,65,：病理检查结果之告知义务,医疗机构对采取之组织检体或手术切取之器官，应送请病理检查，并将结果告,知,患者,或,其法定代理人、配偶、亲属或关系人。,医疗机构对于前项之组织检体或手术切取之器官，应就临床及病理诊断之结果，作成分析、检讨及评估。,医疗机构的告知义务,医疗法,66,：药剂交付之告知义务,医院、诊所对于诊治,之,患者,交,付药剂时，应于容器或包装上载,明,患者,姓,名、性别、,药名、剂量、数量、用法、,医疗机构名称与地点及交付年、月、日。,医疗机构的告知义务,医疗法,79,：人体试验之告知义务,医疗机构施行人体试验时，应善尽医疗上必要之注意，并应先取得接受试 验者之书面同意；受试验者为无行为能力或限制行为能力人，应得其法定代理人之同意。,前项书面，医疗机构应记载下列事项，并于接受试验者同意前先行告知：,(,同施行细则,52),一、试验目的及方法。,二、可能产生之副作用及危险。,三、预期试验效果。,四、其他可能之治疗方式及说明。,五、接受试验者得随时撤回同意。,医疗机构的告知义务,医疗法,81,：诊治患者时之告知义务,医疗机构诊,治,患者,时,，应,向,患者,或,其法定代理人、配偶、亲属或关系人告知其,病情,、,治疗方针,、,处置,、,用药,、,预后,情形及,可能之不良反应,。,告知义务的判断标准,医师告知义务的判断标准？,如何判断医师的告知是否充分？,判断基础：,知情同意,让,患者,获得充分而正确的医疗信息，从而对自身的医疗行为做决定,告知义务的内容,医师与医疗机构应尽的告知义务内容：,诊断,：病情,治疗,：治疗方针、处置、用药,预后,：预后情形、可能,的,不良反应,替代选择,：其它可供选择的治疗方式，及其优劣,不治疗的风险,：,患者,拒绝治疗时，医师应该对于不治疗的风险加以说明,告知义务的范围,是否与医疗决定相关者，才有必要告知？,医师告知义务的法理基础来自于知情同意,告知义务的目的在于帮助,患者,有充分的医疗信息来做医疗决定,医师的告知，应为主动告知？被动告知？,患者,是否应该主动针对其进行医疗决定所需要的医疗信息而主动提出询问，医师才有说明义务？,告知义务的范围,个人看法：,采,合理医师标准说,，课与,医师主动告知义务,既然以医界惯行做为告知义务的标准，医师应该有义务主动告知,患者,相关的医疗信息,采,合理患者标准说,，课与,医师被动告知义务,如果以一般合理,患者,所想要知道的医疗信息做为医师告知义务的范围，那么应该在,患者,接受医疗行为时，告知,患者,有权利询问医师哪些范围内的医疗信息，让,患者,依据个人的需要询问医师，医师只有被动告知义务。,医疗机构施行手术及麻醉告知暨取得病人同意指导原则,告,知,的,对,象：,以告,知,患者,本,人为原则,患者,未,明示反对时，亦得告知其配偶或亲属,患者,为,未成年人时，,必,须告知其法定代理人,若,患者,意,识不清或无决定能力，应告知其法定代理人、配偶、亲属或关系人,患者,得,以书面叙明仅向特定之人告知或对特定对象不予告知,手术同意书的法律效力,做为医师告知义务的证据？,手术同意书为医师履行告知义务的重要证据；但并非以手术同意书之签具与否，做为医师是否善尽告知义务的唯一判断标准。,医师是否善尽告知义务，应该由事实加以判断。,如果医师未尽告知义务，,患者,虽已签具同意书，仍然无法认为医师已尽告知义务；反之亦然。,书面说明,vs.,当面说明？,如果同意书附有描述整个医疗行为应告知事项之小册子,其小册子之书面说明是否可以部分取代当面说明？,可否将医师之主动说明义务转为被动说明义务？,告知义务的实务,临床上，落实告知义务的困难：,是否要告知？,告知的范围？,如何把握告知的时机,？,患者,不见得想知道自己的病情或者治疗的危险,患者知道病情后，可能会拒绝或延误治疗,患者的家属常常希望医师善意的隐瞒病情,民事责任：,民法第一八四条：,因故意或过失，不法侵害他人之权利者，负损害赔偿责任。故意以背于善良风俗之方法，加损害于他人者亦同。,违反保护他人之法律，致生损害于他人者，负赔偿责任。但能证明其行为无过失者，不在此限。,赔偿内容：,财产上,(,民法第一九三条,),非财产上损害赔偿,(,民法第一九五条,),专断医疗行为的法律责任,告知义务的减轻或免除,主观事由：,患者要求放弃说明,患者,有知或不知的权利,攸关生命之重大医疗行为决定，是否也可以放弃？,患者,之要求放弃说明，可以全部放弃、部分放弃？,将来有纠纷时，如何举证？,患者有足够的医学知识,日本：,患者,本身就是医疗人员,谢谢大家,