意识障碍的判断(last).ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,意识障碍的判断,承德市中心医院,承德医学院第二临床学院,神经内科,李勇,意识的概念,大脑的觉醒程度，是中枢神经系统高级神经活动的表现。,是中枢神经系统对内、外环境刺激做出应答反应的能力，或机体对自身及周围环境的感知和理解能力。,分两层含义,1、意识水平（觉醒状态）：觉醒与睡眠周期性交替的大脑生理状态。,2、意识内容和范围（认知功能）：包括定向力、感知力、注意力、记忆力、思维、情感和行为等，是人类的高级神经活动，可通过语言、躯体运动和行为等表达出来。,维持意识的解剖结构,皮层觉醒调节系统,1、大脑皮层,2、特异性上行投射系统：全身躯体深浅感觉的总称。,3、非特异性上行投射系统,ARAS（脑干结构中的上行网状激活系统）,上行激活性网状结构、丘脑非特异性核团、紧 张性激活的驱动结构。,ARIS（脑干结构中的 上行网状抑制系统）,脑桥网状结构的腹侧部，其范围在脑桥中部（三叉神经根水平）以下及延髓的低位脑干内。,维持意识的解剖结构,皮层下觉醒调节系统,1、丘脑下部生物钟（内侧交叉上核）。,2、脑干非特异性上行投射系统。,3、丘脑下部行为觉醒激活系统。,意识相关的解剖与生理基础,各种感觉冲动经特异性上行投射系统传导，途经脑干时发出侧枝至脑干网状结构，再经由上行网状激活系统（包括脑干网状结构、丘脑非特异性神经核、前脑基底部核团和丘脑下部等），上传冲动激活大脑皮层，维持觉醒状态。,意识障碍,意识障碍的分类,意识障碍的分类,1、,意识水平异常，觉醒障碍为特点,嗜睡、昏睡、昏迷（浅、中、深）,2、,意识内容部分改变,急性意识模糊状态,谵妄状态（急性见于高热或药物中毒；慢性见于慢性酒精中毒）,朦胧状态、漫游性自动症,3、,觉醒状态存在，意识内容完全丧失（醒状昏迷）,去皮质综合征、无动性缄默症、植物状态,4、,特殊类型,去大脑综合征、脑死亡、最小意识状态,5、,容易与意识障碍混淆的行为状态,癔病、木僵、闭锁综合征,嗜睡somnolent,是意识障碍早期表现，轻度刺激后可唤醒，唤醒后定向力基本完整，能配合检查停止刺激后进入入睡状态。,昏睡Stupor,处于较深睡眠，较重的疼痛或言语刺激方可唤醒，唤醒后模糊地作答，停止刺激后进入入睡状态。,昏迷Coma,意识水平严重下降,是一种睡眠样状态,任何刺激不能使意识障碍程度减轻或转为清醒,在闭目的状态下，对外部的刺激和内部的需要无意识反应，不能被唤醒,浅昏迷,：,意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应，角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽等脑干反射可存在，肢体可呈伸直性去脑强直，出现病理反射，呼吸、脉搏、血压等尚无显著改变。,中昏迷,：,对重度疼痛刺激可有反应，防御反射、角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动，呼吸、脉搏、血压等生命体征出现轻度变化。,深昏迷,：,意识全部丧失，强刺激也不能唤醒。肢体常呈弛缓状态，无自主运动，深、浅反射均消失，偶有深反射亢进与病理反射出现，常有大小便失禁、脉速、血压下降，呼吸频率与节律异常。,昏迷分类,以意识内容部分改变为主的意识障碍,急性意识模糊状态Confusion,表现嗜睡，意识范围缩小，常有定向力障碍，注意力不集中，错觉可为突出表现，幻觉少见。,以激箬为主或与困倦交替，可伴心动速、高血压、多汗、苍白或潮红等自主神经改变，以及震颤、扑翼样震颤或肌阵挛等运动异常。,常见于癔病发作等。,谵妄状态Delirium,以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态。,较意识模糊严重，意识范围严重缩小，定向力和自知力均有障碍，不能与外界交流。,常有躁动不安，言语错乱。,常有丰富的错觉、幻觉，形象生动逼真的错觉可引起恐惧、外逃或伤人行为。,急性常见于高热或药物中毒，慢性常见于慢性酒精中毒。,以意识内容部分改变为主的意识障碍,朦胧状态,意识范围缩小，同时伴有意识清晰度降低。意识活动集中于很窄的范围，对狭窄范围内的各种刺激能够感知，并做出相应的反应，常有定向障碍，可有片段的错觉、幻觉和妄想，偶尔出现攻击性行为。,朦胧状态多突发突止，持续时间多为数分钟到数小时，少数可长至几天。发作结束后多陷入深度睡眠，意识恢复后对病中体验仅能片断回忆，或全部遗忘。,多见于癫痫和癔,病,漫游性自动症,是意识朦胧状态的特殊形式，以不具有幻觉、妄想和情绪改变为特点。,患者意识障碍期间可表现无目的、与所处环境不相适应、甚至无意义的动作。,如无目的徘徊，机械重复简单动作。,持续时间短，突发突止，清醒后对发作过程中的经历不能回忆。,如梦游症和神游症,多见于癫痫和癔病，也可见于急性应激障碍或颅脑损伤,去皮质综合征apallic syndrome,大脑皮层广泛损害,脑干上行网状激活系统未受损,故保持觉醒-睡眠周期。,无意识地睁眼闭眼,光反射、角膜反射存在，可无意识地咀嚼和吞咽，无自发言语及有目的动作，呈上肢屈曲、下肢伸直的去皮质强直姿势，常有病理征,对外界刺激无意识反应。,常见于缺氧性脑病，脑血管疾病及外伤等,无动性缄默症Akinetic Mutism,脑干上部或丘脑网状激活系统及前额叶-边缘系统损害。觉醒-睡眠周期保留或呈过度睡眠。,常伴自主神经功能紊乱，如体温生高、心律或呼吸节律不规则、多汗、尿便潴留或失禁等。,无目的睁眼或眼球运动，四肢不能动，肌肉松弛，无锥体束征,对外界刺激无意识反应。,植物状态Persistent vegetative state,常为弥漫性轴索损伤、弥漫性皮层样坏死、丘脑坏死。丘脑下部及脑干功能基本保存。睡眠-觉醒周期可全部或部分存在。,对外界刺激无意识反应。,常见于急性颅脑外伤、缺氧缺血性脑病。,持续植物状态,颅脑外伤后植物状态持续12m以上,非外伤性病因导致植物状态3个月以上,去大脑综合征,中脑红核与下丘结构的联系中断,呈四肢强直性伸展、颈后仰、角弓反张的去脑强直特殊表现。,常伴有全身抽搐和呼吸不规则。,病情好转，可转化为去大脑皮层综合征；,转为昏迷状态，四肢呈迟缓性瘫痪，提示病变已波及桥脑以下，预后不良。,最小意识状态Minimally conscious state,是一种意识的严重改变情况，有极小但很明确的自我和环境觉醒的行为证据。,存在于下述两种情况：作为意识改善或恶化的过度状态；头部外伤后的长期结局。,MCS的神经行为标准,以下的一种或后几种条件必须显而易见，并且可重复或持续出现。1.执行简单指令。2.无论对错，能用手势或语言活动表示“是/否”3.语言表达可以被理解。4.在情景下可能发生的动作或情感反应并非由反射性活动引起。,脑死亡,临床表现,：,1、过度昏迷：病人对外界环境刺激如口语或疼痛毫无反应，无任何自发性运动；,2、自主呼吸停止，须用呼吸机维持换气；,3、光反射消失及瞳孔散大固定、角膜反射消失、玩具头试验眼球无运动、眼前庭反射消失、咽反射等五项重要的脑干反射障碍，持续时间至少12小时；,4、脑电图呈一条直线，对任何刺激无反应，至少维持30分钟；脑干听觉诱发电位引不出波形；,5、腱反射、腹壁反射及颈以下对疼痛刺激反应可消失，也可存在；,6、须除外药物中毒、低温和内分泌代谢等。有去大脑或去皮层强直发作说明脑干仍有功能，不能诊断为脑死亡。,脑死亡,所有的脑功能不可逆终止是诊断脑死亡的必备条件。,1、无反应：必须对感觉输入无反应，包括疼痛和语言刺激。,2、脑干反射缺失：瞳孔光反射、角膜反射及咽反射消失，用头眼试验和眼前庭手法不能诱发眼球运动。,3、呼吸反应缺失：窒息试验仍无通气功能。（将Pco2升至60mmHg，同时通过气管内插管给予100%氧气）,闭锁综合征locked-in syndrome,桥脑基底部病变，双侧皮质脊髓束及皮质脑干束受损，导致几乎全部运动功能丧失，桥脑及以脑神经均瘫痪。,表现为四肢瘫，不能讲话和吞咽，可自主睁眼或用眼球垂直活动示意，看似昏迷，实为神志清晰。,脑电图正常，多见于脑血管病。,容易与意识障碍混淆的行为状态,癔病发作,起病多有精神因素，病人发病时仍有情感反应（如眼角噙泪）及主动抗拒动作（如扒开其上眼睑时眼球有回避动作或双睑闭得更紧）。四肢肌张力多变或挣扎、乱动。神经系统无阳性体征。心理治疗可获迅速恢复。,木僵,见于精神分裂症的紧张性木僵、严重抑郁症的抑郁性木僵、反应性精神障碍的反应性木僵等。表现为不言不动，甚至不吃不喝，面部表情固定，大小便潴留，对外界刺激缺乏反应，可伴有蜡样屈曲、违拗症，或言语刺激触及其痛处时可有流泪等情感反应。缓解后多能清楚回忆。,鉴别诊断,类别,意识,觉醒-睡眠周期,运动,听觉,视觉,交流,情感,昏迷,无,缺乏,原始反射活动,姿势反射活动,无,无,无,无,植物状态,无,存在,姿势反射活动,痛刺激回避动作,偶尔无目的动作,反射性惊觉,短暂循声,反射性惊觉,短暂注视,无,无,反射性强哭笑,最低意识状态,部分,存在,痛刺激定位,触摸握物动作,适应物体的大小形态,自主运动（如挠痒）,声源定位,间断执行指令,凝视,视觉追踪,由意义发声,间断有意义的言语或姿势,有意义苦笑,闭锁综合症,清楚,存在,四肢瘫,保留,保留,失音或构音障碍,垂直眼动或眨眼,存在,客观地描述体征,呼唤是否有反应,是否能睁眼,是否有持久的追随和注视,翻动眼睑是否有抵抗,疼痛刺激是否有躲避反应,反射是否存在,谢谢大家!,请指正！,