感染后咳嗽的中医辨治.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,感染后,咳嗽的,中医辨治,惠州市中医医院 陈洪,概 况,咳嗽是呼吸系统最常见的临床症状。,呼吸专科：95%普通内科：50%,呼吸系统疾病或非呼吸系统疾病的表现,不明原因的慢性咳嗽：呼吸科门诊量的1038,咳嗽的分类,急性咳嗽 8周,咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、嗜酸粒细胞性支气管炎、胃食管反流性咳嗽、慢性支气管炎,*,急性上呼吸道病毒感染最常见,*,鼻炎、鼻窦炎,*,急性支气管炎肺炎、肺结核。,最常见的病原体为鼻病毒。,感染后咳嗽（又称感冒后咳嗽）,细菌性鼻窦炎,咳嗽变异性哮喘（CVA,）,上气道咳嗽综合征（UACS/PNDS）,嗜酸性粒细胞性支气管炎（EB,）,胃食道反流病（GER),急性咳嗽,亚急性咳嗽,慢性咳嗽,01,02,03,2009年中国咳嗽的诊断与治疗指南,咳嗽的病因,感染后,咳嗽的诊断与治疗,在09年修订,的中国咳嗽指南,中，采取,感染后咳嗽,这样的术语，但是也对,感冒后咳嗽,进行了一定介绍,；,感染后咳嗽临床表现,患者多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，可以持续,38,周时间，甚至,更长,时间。X线胸片（,正侧位或CT,）检查无异常,；,感冒后咳嗽常为,自限性,，通常能自行缓解。在中国咳嗽指南中，感冒后咳嗽诊断未提具体标准,。,而日本咳嗽指南对于感冒后咳嗽诊断则有如下原则：,1）感冒症状消失后持续咳嗽,2）胸部X线照片无明显异常,3）用力肺活量、一秒率正常,4）无慢性呼吸系统疾患的既往史,5）排除其它原因引起的慢性咳嗽,感染后咳嗽发病机制,呼吸道粘膜损伤,呼吸道炎症,气道高反应：对枸橼酸咳嗽敏感性增高,咳嗽敏感性增高：尤其是神经源性炎症,赖克方，慢性咳嗽，2008年9月第一版，131-132页,NEP,NKA,SP,CGRP,正常,气道,NEP,SP,SP,NKA,CGRP,炎症,气道,感染后咳嗽的中医诊疗,中医药对咳嗽的,诊,治有着悠久的历史与丰富的经验,。,“,五脏六腑皆令咳，非独肺也,”。我们的祖先早在一千多年前对咳嗽,的,病因,病机就有深刻的,认识,。,随着自然和社会环境的变化，咳嗽发病率逐渐上升；随之对咳嗽的病因病机及治疗方法也不断深入，丰富了咳嗽证治的内容，并逐渐形成了一些规范，如咳嗽中医诊疗专家共识意见（草案）2011。,同时在病理机制方面也有所创新，尤其在“风咳”方面取得重要成果。,一、感染后咳嗽的病因病机,1、外邪袭表，失治误治,感冒,主要因,感受风邪或时行疫毒侵袭肌表，肺卫失和,而,发生，对于感冒的,中医,治疗，“其在表者，汗而发之”为经典概括，强调根据辨证，采用辛温或辛凉解表法祛邪外出。,而当今,不恰当,应用抗生素，或着眼于清热解毒，应用大剂量寒凉之品，欲以此来杀灭病毒，结果清热解毒力量有余，而疏风解表之功不足，以致表邪未尽，肺失宣肃，气逆于上，咳嗽不止。,感冒7,0-,80由病毒引起，但由于目前抗生素的不合理应用，许多患者不仅未能有效地解除感冒痛苦，反而损肝、伤脾、碍胃，引邪内入，由皮毛及肺胃，肺气失于宣降，发为咳嗽。,一、感染后咳嗽的病因病机,2、余邪未尽，调补失宜,有些患者感冒过后，依然咳嗽频频，究其原因,：,一是停药过早，感冒症状稍减，即停用解表药物，殊不知此时虽正气尚复，而表邪未尽退，一旦药停，邪必复起，由表入内，肺气失宣，仍发为咳嗽。,二是或过早使用补药，尤其是平素体虚患者，或进食肥甘厚味，或贪凉饮冷，内伤脾胃，痰热水湿内停，上潴于肺，脾胃升降之枢失司，肺气肃降不利而咳。正如素问,五常政大论,曰,：“大毒治病，十驱其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九；谷肉果菜，食养尽之，无使过之，伤其正也。”,可见,过早停药和进补，均可使表邪缠绵，流连不去，进而犯肺致咳。,一、感染后咳嗽之病因病机,3、正气已伤，复感外邪,部分患者，经积极治疗，患者各项理化检查基本恢复正常，支气管激发试验或舒张试验均阴性(除外咳嗽变异型哮喘)，而咳嗽时发，同时鼻塞，流涕、喷嚏等再现，这些患者多是正气已伤，表现为气虚(肺气虚或脾气虚)或阴虚(肺阴虚),。,肺气虚,卫表不固，外邪复侵，气虚无力,驱,邪，邪易留伏；,脾气虚,健运失司，痰浊内阻；,肺阴虚,濡润失职，肃降无权,总之，均是肺气不宜，失于肃降，发为咳嗽。,二、,感染后,咳嗽之,辨,证,分型,在明确病因后，根据患者的症状、体征，,结合舌脉象，主要分为,三型九证,：,（,一),偏表邪盛型,风寒 风热 风燥,（,二),偏正气虚型,气虚 阴虚 阳虚,（,三,）,表里同病型,外寒里热,阴虚痰恋，外风引动内风,枢机不利，肝脾失调,二、,感染后,咳嗽之,辨,证,分型,（,一)偏表邪盛,以风邪最为常见，风邪实为外感疾病之先导，可夹寒、燥、热等邪而犯人。风邪犯肺，邪客肺络，气道挛急，肺气失宣，发为咳嗽。,l、,风寒,束表：风寒之邪未尽，症见咳痰稀薄量多，伴咽痒、鼻塞、恶风，苔薄白，脉浮或浮紧。,2、,风热,尚盛：风寒化热，或外感风热之邪未解，症见咳嗽频剧，气粗或咳声嘶哑，咽喉干燥疼痛，咳痰不爽，痰粘稠或稠黄，舌质红，舌苔薄黄。,3、,风燥,留恋：燥邪与风热并见则干咳无痰或痰少而黏，伴咽干且痒、鼻燥、口渴，舌质红，苔薄白或薄黄，干而少津，脉浮数为温燥伤肺；燥证与风寒并见，则干咳少痰或无痰，咽干鼻燥，兼见恶寒，头痛无汗，舌苔薄白而干，脉浮小数为凉燥伤肺。,二、,感染后,咳嗽之,辨,证,分型,（,二)偏正气虚,l、肺脾,气虚,：临床表现为咳嗽日久，咳痰量多，清稀色白，伴倦怠、乏力、懒言，平素极易感冒，常合并过敏性鼻炎，每因气候变化而诱发，舌质淡，苔薄白、薄腻或白滑，脉沉滑细弱。,2、,肺阴,不足：多表现为干咳，入夜尤甚，无痰或痰少而粘，音嘶，咳甚可见痰中加有血丝，口干，咽燥，时有低热，舌质红，少苔，脉细数。,3、脾肾,阳虚,：年老体弱，素体阳虚，外寒深入，临床见畏寒怕冷，咳嗽，痰稀色白多泡沫，伴少气懒言，精神萎靡，腰膝冷痛，舌淡嫩，苔自滑。,二、,感染后,咳嗽之,辨,证,分型,(三)表里同病,l、,外寒里热,：症见咳嗽音哑，气急似喘，痰粘，,口,渴，心烦，兼风寒束表证，舌尖红，苔薄黄。,2、阴虚痰恋，外风引动内风：症见咳嗽阵发，咽痒甚，痰少或无痰，反复发作，遇风则咳甚，发前常打喷嚏、鼻塞、流清涕，或精神抑郁，情绪不宁，形体消瘦，咽干口燥，恶风，汗出，舌质红少津，脉弦细3、枢机不利，肝脾失调：气逆作咳阵作，咳引胸痛，胸胁胀满，咽中不利，纳呆乏力，症状随情绪波动而增减，舌质淡或红，苔薄白或薄黄。,三,、,感染后,咳嗽之证,治,咳嗽治疗，以辨证为基础，分清寒热虚实之主次，或标本兼治，或宣肺透解、解表清里以祛邪，或扶正为主。,（,一)偏表邪盛,l、,风寒束表,：,宜疏风宣肺，化痰止咳，方予止嗽散加减，药用荆芥、桔梗、紫菀、百部、陈皮、白前、前胡、蝉衣、甘草等。,2、,风热尚盛,：,宜解表清热，宣肺止咳，可,予,桑菊饮化裁，药用桑叶、菊花、桔梗、杏仁、连翘、芦根、薄荷、黄芩、鱼腥草,及龙脷叶、岗梅根等。,3、,风,燥伤肺,温燥伤,肺：,宜疏风清肺，润肺止咳，方用桑杏汤加减，药选桑叶、桑,白,皮、杏仁、南沙参、炙杷叶、知母、浙贝母、山栀子、淡豆豉、芦根等。,凉燥伤肺：宜疏风散寒，润肺止咳，予杏苏散加减，药用杏仁、苏叶、,法,半夏、陈皮、前胡、枳壳、桔梗、茯苓、生甘草、紫苑、款冬、百部等。,三,、,感染后,咳嗽之证,治,（,二)偏正气虚,1、肺脾气虚：宜补肺益脾，化痰止咳，可予玉屏风散合二陈汤化裁，药用黄芪、白术、防风、陈皮、清半夏、茯苓、生甘草等。,2、肺阴不足：宜养阴润肺、清燥止咳，选方百合固金汤合沙参门麦冬汤加减，药用沙参、玄参、麦冬、五味子、百合、桑叶、炙杷叶、知母、贝母、桑白皮等。,3、脾肾阳虚：宜温补脾肾，散寒止咳，方用止嗽散合真武汤加减，药选制附子(先煎)、茯苓、芍药、生姜、桔梗、白前、紫苑、荆芥、防风、百部等。,三,、,感染后,咳嗽之证,治,(三)表里同病,1、风寒外束，肺热内郁（,外寒里热）,：宜解表清理，可以宣白承气汤或用麻杏石甘汤加减，药用麻黄、杏仁、生石膏、黄芩，瓜篓皮、桑叶皮、荆芥、防风、薄荷等。,风邪束表，痰热内蕴者,可选,用桑菊饮合小半夏汤加减，药选桑叶、菊花、桔梗、杏仁、连翘、清半夏、全瓜篓、黄芩、生甘草等。,风寒束表，内有痰饮者,可选,用小青龙汤加减，药选桂枝、芍药、麻黄、干姜、细辛、清半夏、五味子、生甘草等。,2、阴虚痰恋，外风引动内风：宜解表熄风，润肺止咳，方用过敏煎合止嗽散，药选柴胡、乌梅、白芍、防风、五味子、荆芥、陈皮、白前、紫苑、百部、钩藤等。,3、枢机不利，肝脾失调：宜调肝理肺，方选小柴胡汤合泻白散、黛蛤散加减，药用柴胡、半夏、黄芩、生地、青黛、蛤壳、桑白皮、地骨皮等。,三、感染后咳嗽之证治,此外，临床中还有很多患者表现为咳嗽，干咳无痰或少痰，咽痒，痒即咳嗽，或呛咳阵作，气急，遇寒热变化或异味等突发或加重，多见夜卧晨起咳剧，呈反复性发作，舌苔薄白，脉弦，乃,风盛,挛,急证,。,治疗：疏风宣肺，解痉止咳。,方药：苏黄止咳汤,处方：炙麻黄6g 蝉蜕6g 紫苏叶9g 紫苏子9g 前胡9g,五味子9g 牛蒡子9g 枇杷叶9g 地龙9g,加减：偏风寒 加荆芥9g 防风9g 生姜6g,偏风热 加薄荷6g（后下）桑叶9g,偏阴虚 加麦冬9g 乌梅9g,体 会,中医治疗感冒后咳嗽原则同,咳嗽病,，分为外感咳嗽及内伤咳嗽。常规治疗中方剂选择常体现出祛风寒、风热，润燥，或化痰祛湿、清热泻火、养阴生津等治法，根据辨证论治确定证型，以选择合适的方剂。,造成咳嗽的原因是肺失宣降，肺气上逆作声，故治疗重点应放在宣肺理气上，随着证型或症状表现的不同，可予以临证加减，表邪未清者，可加以祛风解表药物，干咳无痰、口鼻干燥咽痒等燥邪或阴伤表现者，可予以麦冬、沙参、芦根等物，痰多色白等痰湿表现者，可予以陈皮、法半夏、茯苓等，痰多质黏或稠黄，气息粗重等痰热表现者，可予桑白皮、黄芩、知母等。,案 例,患者黄某某，男，6,9,岁，,2015,年5月,28,日初诊。2周前受凉后出现咳嗽、恶寒发热，自服小柴胡冲剂、百服宁、阿奇霉素等药物后发热缓解，但仍有反复,咳嗽，,晨起明显，,干咳无痰，咽痒，痒即咳嗽，气急，,伴恶风，吹空调后可诱,发加重,。,舌苔薄白，脉弦,。,辨治：本患者为风盛挛急证，治宜,疏风宣肺，解痉止咳，方用苏黄止咳汤加减,：,炙麻黄6g 蝉蜕6g 紫苏叶9g 紫苏子9g 前胡9g,五味子9g 牛蒡子9g 枇杷叶9g 地龙9g,考虑患者有恶，怕空调，乃,风寒,未尽，,加荆芥9g 防风9g,生姜,3,片（自备）,3,剂，水煎服，日一剂。,案 例,6月2日复诊，患者咳嗽、咽痒、气急症状减轻，恶风缓解，但出现咯少许黄痰，质粘，伴,咽干,。,舌,偏,红，,苔薄黄，,脉弦。,辨治：患者症状减轻，但有咯黄痰、咽干，考虑风邪入里化热，去荆芥、防风，加黄芩10g、浙贝母10g清热化痰，如下：,炙麻黄6g,蝉蜕6g 紫苏叶9g 紫苏子9g 前胡9g,五味子9g,牛蒡子9g 枇杷叶9g 地龙9g,黄芩10g,浙贝母10g 生姜3片（自备）,4剂，水煎服，日一剂。,6月6日复诊，患者咳嗽等症状基本消失。,谢谢大家,